Ііі. основні принципи лікування
ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ
ХРОНІЧНОГО ГАСТРОДУОДЕНІТА
У ДІТЕЙ
Склад робочої групи з розробки протоколів лікування дітей
по спеціальності “Дитяча гастроентерологія”
1. Денисова М.Ф. - д.м.н., проф., зав.відділенням хронічних хвороб печінки
і органів травлення Державної установи «Інституту ПАГ
АМН України».
2. Ципкун А.Г. - д.м.н., професор, зав.лабораторії патологічної фізіології
та експериментальної терапії Державної установи
«Інституту ПАГ АМН України».
3. Лапшин В.Ф. – д.м.н., зав.відділенням реабілітації дітей та вагітних
жінок Державної установи «Інституту ПАГ АМН
України».
| – д.м.н., головний науковий співробітник відділення проблем здорової дитини Державної установи «Інституту ПАГ АМН України». |
5. Бережний В.В. – д.м.н., професор, зав. кафедрою педіатрії №2 КМАПО,
головний педіатр МОЗ України
6. Белоусов Ю.В. – д.м.н., професор, зав.кафедрою дитячої
гастроентерології Харківської медичної академії
післядипломної освіти.
7. Бабій І.Л. – д.м.н., професор, зав.кафедрою пропедевтики дитячих
хвороб Одеського державного медичного університету.
8. Чернега Н.В. – к.м.н., ведучій науковий співробітник відділення
хронічних хвороб печінки і органів травлення
Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».
9. Березенко В.С. – к.м.н., науковий співробітник відділення
хронічних хвороб печінки і органів травлення
Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».
ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРОДУОДЕНІТА
У ДІТЕЙ
Шифр К 29.9 (МКХ – 10) – Хронічний гастродуоденіт
І. Визначення: Хронічний гастродуоденіт (ХГД) – хронічне рецидивуюче захворювання запального характеру, яке супроводжується неспецифічною структурною перебудовою слизової оболонки та залозового апарату шлунка і дванадцятипалої кишки (дистрофічні, запальні та регенераторні зміни) з різними секреторними і моторними порушеннями.
Найбільш поширена форма хронічних гастродуоденальних захворювань, в структурі хво-роб шлунка та дванадцятипалої кишки ХГД складає 58-74 %. Висока можливість трансформації у виразкову хворобу. Найчастіше у дітей зустрічається ХГД з гіперсекрецією та гіперацидністю.
ІІ. Критерії діагностики:
Наявність факторів ризику розвитку ХГД та спадкової схильності (35-40 %).
1. Клінічні критерії (залежать від фази та вираженості запального процесу, стану секреторної функції шлунка, моторно-евакуаторних порушень шлунка та ДПК).
При загостренні характерна тріада симптомів:
- больовий;
- диспептичний;
- хронічної неспецифічної інтоксикації.
Найчастіше одночасно має місце симптоматика супутньої патології (гепатобіліарна система, кишечник, підшлункова залоза).
Клінічні симптоми подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутня строга періодичність больового синдрому, нічні болі бувають нечасто.
Найбільш характерно:
- болі в животі – ниючі, тривалі, виникають вранці натщесерце та через 1,5-2 години після їжі;
- часто (до 40 %) має місце гострий, приступоподібний, але нетривалий характер болі, яка локалізується в епігастрії (98-100 %), в правому підребер’ї (60 %), навколо пупка (45 %). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному гіперацидному ХГД (передвиразковий стан) – поєднуються голодні, нічні та пізні болі.
- диспептичні прояви: часта відрижка, тривала нудота, відчуття гіркоти у роті, метеоризм, запори, більш рідко – нестійкий характер випорожнення;
- синдром неспецифічної інтоксикації і емоціональна лабільність, часті головні болі, дратівливість, слабкість.
Пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні, при ерозіях – можливе локальне напруження м’язів.
Сезонність загострень – близько 35-40 %.
2. Лабораторні дослідження:
- клінічний аналіз крові;
- клінічний аналіз сечі;
- загальний білок та білкові фракції крові;
- тести на Helicobacter pylori (швидкий уреазний, бактеріологічний, дихальний уреазний тест, серологічний (ІФА), ІФА аналіз концентрації антигену НР в калі, ПЛР).
- аналіз кала на скриту кров (реакція Грегерсена);
- гістологічне (цитологічне) дослідження біоптатів (із застосуванням гістологічного методу діагностики Helicobacter pylori – “золотий стандарт”);
- імунограма (за показаннями).
3. Інструментальні дослідження та критерії діагностики:
Обов’язково:
- фіброезофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією та проведенням експрес-діагностики НР (одноразово, при ерозивному ХГД – дворазово);
- внутрішньошлункова рН-метрія (або фракційне дослідження шлункового вмісту) – одноразово;
- УЗД органів черевної порожнини – одноразово (для виявлення супутньої патології).
При необхідності:
- рентгенологічне дослідження шлунка та ДПК (моторно-евакуаторні порушення, аномалії розвитку);
- електрогастрографія;
- реографія;
- інші.
Характерні порушення шлункової секреції:
- найчастіше – підвищене кислотоутворення, порушення кислотонейтралізуючої функції шлунка (субкомпенсована та декомпенсована облужнююча здатність);
- збільшення протеолітичної активності.
Внутрішньошлункова рН-метрія:
а) нормоацидний стан:
- рН тіла шлунка 1,6-2,3;
- рН антрального відділу 2,1-3,0.
б) гіперацидний стан:
- рН шлунка <1,6;
- рН антрального відділу <2,1.
Облужуюча здатність шлункового соку:
частіше субкомпенсована:
РНантрума – рН тіла = 1,5-4,0
декомпенсована:
РНантрума – рН тіла < 1,0-1,5
рідко коли компенсована:
РНантрума – рН тіла > 4,0
Фракційний метод:
ВАО > 1,14-2,38 ммоль/година
SAO > 3,20-5,30 ммоль/година
Ендоскопічні критерії:
- наявність характерних ендоскопічних ознак зміненої слизової оболонки шлунка та ДПК відповідно до класифікації ХГД (поверхневий, гіпертрофічний, геморагічний, ерозивний, змішаний);
- наявність дуоденогастрального рефлюкса та інших моторно-евакуаторних порушень;
- виявлення етіологічних факторів.
Найбільш часто:
При поверхневому ХГД: запальний набряк, гіперемія, контактна кровоточивість.
При субатрофічному (атрофічному) ХГД: слизова оболонка ДПК бліда, сірого кольору, потончена, циркулярні складки згладжені, просвічується судинна сітка підслизового шару.
При ерозивному ХГД (частіше вражається цибулина або цибулина та антральний відділ): на фоні набряку, гіперемії – поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючі у м’язовий шар, розміром до 0,5 см, поодинокі або численні, з ознаками кровотечі і без них.
Гістологічні ознаки (дуоденіта):
- Поверхневий дуоденіт: зміни висоти ворсинок (подовження) різної форми, збільшення кількості крипт. В ентероцитах ворсинок і крипт виразні дистрофічні зміни з осередковою гіперплазією ентероцитів.
- Дифузний дуоденіт (без атрофії):зменшується висота ворсинок та товщина крипт, витончується слизова оболонка. Збільшується щільність лімфоцитарно-плазмоцитарної та лімфоцитарно-гістіоцитарної інфільтрації.
- Атрофічний (субатрофічний) дуоденіт: укорочення ворсинок, потончення крипт і слизової оболонки. Переважають лімфоїдні та плазматичні клітини.
При всіх формах можуть виявлятися ерозії, шлункова метаплазія, наявність НР.
ІІІ. Основні принципи лікування
Особливості лікування залежать від періоду захворювання, характеру клініко-ендоскопічних змін, стану секреторної функції шлунка та порушень моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки.
При загостренні:
1. Вибір умов лікування (стаціонар чи амбулаторно).
2. Вибір режиму фізичної активності, застосування ЛФК.
3. Призначення дієтичних заходів (стіл № 1 або № 5).
4. Індивідуальний підбір комплексного лікування з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів і ведучих симптомів.
При наявності НР проводиться ерадикаційна анти-НР-терапія (В).
Варіанти потрійної терапії:
1. Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день
Кларитроміцин (клацид) 7.5 мг/кг/день
Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день
2. Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день
Метронідазол по250-500 мг 2 рази на день
Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день
Квадротерапія:
Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день
Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день
Кларитроміцин (еритроміцин, клацид) по 250 мг 2 рази на день.
Метронідазол по250-500 мг 2 рази на день (або фуразолідон).
Патогенетична медикаментозна терапія проводиться з урахуванням рівня кислотопродукції та типу порушень моторно-евакуаторної функції шлунка (Д).
Антисекреторні препарати (блокатори Н2-рецепторів гістаміну на 2-3 тижні, селективні М1-холінолітики на 4 тижні). При необхідності – антацидні препарати з цитопротективним і сорбційним ефектом – на 10-14 днів (“Золотий стандарт” – Смекта по 1 пакету 3-4 рази на день);
Прокінетики (Мотіліум) при наявності рефлюксів та дуоденостазу – на 10-14 днів;
Спазмолітики (Но-шпа, Метацин) – на 7-10 днів;
- Препарати антистресорної дії Сибазон, Персен, Ново-пассит - на 3 тижні.
Після відміни антисекреторних препаратів призначаються препарати, що поліпшують трофіку слизової оболонки шлунка та ДПК (репаранти) – Альтан, Смекта, Сукральфат, Ліквірітон, спіруліна, облепіхова олія - строком на 4-6 тижнів. Одночасно проводиться лікування супутньої патології – призначення ферментних препаратів (Креон), кишечних спазмолітиків (Дицетал), при запорах – Форлакс та інші.
У стадії клінічної ремісії: фітотерапія, бальнеотерапія, фізіолікування, ЛФК.
Диспансерне спостереження:
- ерозивний ХГД – 5 років з часу останнього загострення (кратність обстежень – 3 рази на рік, ендоскопічного дослідження – 2 рази на рік).
Перелік посилань
1. Міжнародна статистична классифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я, 10-й перегляд. – Всесвітня організація охорони здоров’я., 1998. – 685с.
2. Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. Детская гастроэнтерология /Избранные главы.-М., 2002. - 592с.
3. Мазурин А.В. Болезни органов пищеварения у детей. – М.: Медицина, 1984. – 630с.
4. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский ІІІ консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей / Витебск: Издательство ВГМУ, 2006.- 160с.
5. Лук»янова О.М., Денисова М.Ф., Тараховский М.Л. та інш. Критерії діагностики та принципи лікування хронічних захворювань гастродуоденальної зони. Методичні рекомендації. Київ. – 2000. - С.31.
6. Ивашкин В.Т., Негаев В.Н. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские критерии ІІ // Болезни органов пищеварения. – 2000. Т2. №2.
7. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии //Педиатрия. -2002. - №3. – С.12-18.
8. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. – Харьков: Консул, 2000. – 257с.
9. Махмудови Д..И., Ахмедов М.Н., Умарназарова З.Э. Динамика структуры гастроэнтерологических заболеваний у детей //Вестник врача общей практики. – 2000. - №1. – С.18-23.
10. Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Функциональные заболевания пищеварительной системы у детей. – Харьков: Изд. «ИНЖЭК», 2005. – 252с.
11. Пелещук А.П., Передерій В.Г., Свінцицька К.С. Гастроентерологія. К.: Здоров»я, 1995. – С.301.
12. Белоусов Ю.В., Присич И.И., Савво В.М. Рабочие классификации заболеваний пищеварительной системы у детей: Метод. реком. – Харьков, 1997. – 19с.
13. Скуя Н.А. Заболевания холангио-дуодено-панкреатической зоны. – Рига: Зинатне, 1981. – 148с.
14. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Діагностика, дифференциальная діагностика и лечение болезней органов пищеварения. – М.: Медицина, 2002. – 424с.
15. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатров. – М., 1999. – 294с.
16. Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. Детская гастроентерология // Избранные главы.-М., 2002. - 592с.
17. Pathbone B.J, Heathley R.V. (eds) Helicobacter pylori and Yastrointestinal Diasease. Boston, Black well Scientific, 2002.
18. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process.
Gastroenterology. 2006; 130(5). - P.1377-90.
19. Lin Chang. From Rome to Los Angeles – The Rome III Criteria for the Functional GI Disorders
//http://www.medscape.com /vievarticle/533460.
20. Cotirlet A., Ivan I., Anghel R. Complicated postbulbar duodenal ulcer: the characteristics of its
diagnosis and surgery procedure and management // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. lasi. – 1997.
– Vol.101, N1-2. – P. 164-169.