Кровотечения в последовом периоде
¨ Повреждения мягких тканей родовых путей;
¨ Задержка в матке плаценты или ее частей;
¨ Патологическое прикрепление плаценты (истинное или ложное);
¨ Нарушение механизма отслойки плаценты;
¨ Спазм нижнего сегмента матки, ущемление в нем отделившегося последа;
¨ Гипотония матки
Повреждение мягких тканей
¨ Кровотечение начинается вслед за рождением ребенка, струйное, пульсирующее;
¨ М.б.незначительным или профузным, струйным;
¨ При рождении ребенка на нем есть помарки крови
¨ Матка плотная, хорошо сократившаяся;
¨ Диагностика: при осмотре на зеркалах – поврежденные ткани, пульсирующий сосуд;
¨ Лечение: наложение швов, временно – зажим на кровоточащий сосуд;
Задержка в матке плаценты и ее частей
¨ Продолжительность последового периода 10-30мин,
¨ Сила кровотечения и кол-во теряемой крови зависят от размеров отслоившейся части плаценты; чем обильнее кровотечение – тем больше отслоившаяся часть плаценты;
¨ Кровотечение м.б. обильным,
¨ Матка мягкая, выше пупка или на уровне,
¨ Лечение: в\м окситоцин 1мл, ручное выделение последа;
¨ Применение наружных приемов при (+) признаках отд. плаценты
Ущемление последа
¨ Кровотечение м. отсутствовать при спазме внутреннего зева или рогов;
¨ Кровь скапливается в полости матки, которая увеличивается в объеме, принимает шаровидную форму, становится напряженной;
¨ Признаки отделения плаценты вначале (+), затем – сомнительные,
¨ Отмечаются явления острой анемии;
Помощь: но – шпа 2 мл в/в, затем метилэргометрин 1 мл на 10мл физ. р-ра 10мл
Приращение плаценты
¨ Ложное – прорастают ворсины хориона через базальный слой, есть возможность отделить послед рукой под анестезией;
¨ Истинное – прорастает ворсины плаценты через мышечный слой: ампутация матки,
¨ Частичное или полное приращение плаценты;
¨ Кровотечение возникает при частичном приращении,
¨ Признаки отделения плаценты (-), матка на уровне пупка, плотная,
Показания для ручного отделения последа
- Пребывание в матке последа более 30 мин. без нет кровотечения;
- Кровотечение превышает ДПК (более 400мл), при отрицательных признаках отделения последа;
Провидится в асептических условиях, с последующей а/б терапией, восполнением кровопотери, МЭМ 1 мл в\в
Кровотечения в раннем ПП
¨ Гипотония матки;
¨ Дефект последа,
¨ ДВС синдром;
¨ Травмы мягких тканей родовых путей;
Кровотечения возникают в течение первых 2 часов после родов;
Гипотония, атония матки
¨ Гипотония матки – это состояние, при котором снижен тонус и сократительная способность матки, Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную активность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.
¨ Атония матки - это состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича.
Предрасполагающие факторы
¨ Длительные и болезненные роды, Быстрые, стремительные роды, АРД,
¨ Заб-я матери: гестоз, б-ни ССС, печении, почек;
¨ Анатомическая неполноценность матки: миома матки, половой инфантилизм,, эндометрит и др.;
¨ Функциональная неполноценность матки: чрезмерное растяжение;
¨ Предлежание и низкое прикрепление плаценты.
Клиника гипотонии
Гипотоническое кровотечение характеризуется волнообразным течением.
2 варианта клинического течения.
¨ Кровотечение с самого начала обильное, массивное;
¨ Матка остается дряблой, атоничной, недостаточно отвечает на введение сокращающих ср-в, наружный массаж, ручной контроль полости матки
¨ Быстро прогрессирует гиповолемия, ГШ, ДВС.
2-й вариант гипотонии матки:
¨ Начальная кровопотеря небольшая,
¨ Матка периодически расслабляется, кровопотеря постепенно увеличивается,
¨ Кровь теряется порциями по 150 - 300 мл,
¨ Небольшие размеры повторных кровопотерь обеспечивают временную адаптацию родильницы к развивающейся гиповолемии,
¨ А/Д в пределах нормы, бледность кожных покровов, нарастающая тахикардия,
¨ Тяжесть нарушений постепенно прогрессирует,
¨ Наступает усиление кровотечения и быстрое ухудшение состояния: с-мы ГШ, с-м ДВС
¨ Степень тяжести клинической картины зависит от скорости и длительности кровотечения и исходного состояния родильницы;
¨ Матка мягкая, тонус ее снижен, дно матки выше пупка, плохо пальпируется через переднюю брюшную стенку;
¨ Кровопотеря превышает ДПК 0,5% от массы тела;
Лечение
¨ Комплексное, направленное на остановку кровотечения, повышение тонуса и сократительной способности мышцы матки на фоне восполнения ОЦК;
¨ Ручное обследование полости матки;
¨ 10Ед окситоцина в\м, 1 мл МЭМ в\в;
¨ Одновременно инфузионная терапия,
¨ Оценка величины кровопотери;
¨ Наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку, холод на низ живота,
Кровотечения в позднем ПП
кровянистые выделения, возникающие через 2 час. и в течение 42 дней после родов,
- Остатки плацентарной ткани;
- Послеродовые инфекции,
- Плацентарный полип,
- Субмукозная фибромиома матки,
- Хорионэпителиома,
- Рак шейки матки,
- Врожденные коагулопатии
Клиника
¨ Основной с-м – кровотечения из матки, которое м.б. необильным, развиваться постепенно, часто сопровождается инфекцией;
¨ При остатках плаценты, миоме матки, гипотонии, хорионэпителиоме – кровотечение возникает внезапно, бывает обильным. Кровь со сгустками или без сгустков,
¨ При инфекции, плацентарном полипе, раке ш/м кровянистые выделения появляются периодически , м.б. длительными, скудными,
¨ Состояние родильницы зависит от количества теряемой крови, скорости кровотечения и наличия инфекции;
¨ При массивном кровотечении снижается А/Д, появляется тахикардия, бледность кожных покровов, развивается картина ГШ, ДВС синд-ма
¨ Немедленная госпитализация в г.о.
¨ УЗИ: полость матки увеличена, в ней пристеночные сгустки крови, жидкая кровь, плацентарная ткань,
¨ Лечение: опорожнение полости матки, соскоб на гистологическое исследование, инфузионная терапия, а\б, утеротоники, гистероскопия.
Профилактика
¨ Рациональное ведение родов и послеродового периода,
¨ Тщательный осмотр последа,
¨ Своевременное выявление и лечение воспалительных заб – й ЖПО,
¨ Выявление групп риска по возникновению кровотечений ,