Инкубационный период составляет 10—45 дней (чаще 12—21). 5 страница

Серологические исследования позволяют обнаруживать специфи­ческие антитела в РН, РСК и методом ИФА. При первичном зараже­нии антитела появляются через 10 дней, в последующие дни их ко­личество быстро нарастает. Поэтому только при первичном зараже­нии диагностическую ценность имеет сероконверсия с дальнейшим нарастанием титра антител.

При латентно текущей инфекции антитела могут выявляться по­стоянно в высоких титрах, что не является основанием для назначе­ния лечения. Даже при рецидивах уровень антител у больных изме­няется очень незначительно, не достигая полагающегося для вери­фикации диагноза 4-кратного увеличения. Наиболее надежным ме­тодом в этих случаях пока остается ПЦР, позволяющая обнаружить вирусную ДНК или антигены вируса в исследуемом материале.

Обоснование диагноза.О наличии первичной инфекции, вызван-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

104-------------------------------------------------------------------------------------

ной ВПГ-1 или ВПГ-2, можно думать при наличии таких ее призна­ков:

— общение с больным, имеющим клинические проявления герпе­тической инфекции;

— умеренно выраженные проявления общей интоксикации;

— появление почти одновременно с общетоксическими симпто­мами характерных однокамерных прозрачных поверхностно расположенных пузырьков на слизистой оболочке полости рта, половых органов или на коже;

— регионарный лимфаденит;

— лейкопения или нормоцитоз.

При рецидивах существенную помощь оказывает анамнез — све­дения о подобных высыпаниях в прошлом, даже если первичная ло­кализация их была иная.

Сложными для диагностики являются случаи, протекающие без явных кожно-слизистых поражений. В таких ситуациях можно ори­ентироваться на серологические исследования с сероконверсиеи (при первичном инфицировании), а при рецидивах — на выделение возбудителя или обнаружение его антигенов в ПЦР.

Дифференциальный диагноз.Патологические состояния, вызы­ваемые вирусами группы герпеса, отличаются большим разнообра­зием, а иногда и сходством клинических проявлений. Сложные лабо­раторные исследования доступны не всем медицинским учреждени­ям, нередко врачам приходится полагаться в основном на свой опыт, анализируя особенности течения болезни как в острой фазе, так и при рецидивах. Весьма полезной, на наш взгляд, может оказаться дифференциально-диагностическая таблица S.E. Straus (2000), кото­рую мы приводим ниже (табл. 4).

Как видно из табл. 4, очень многие проблемы, связанные с герпе­тической инфекцией у человека, остаются неизученными. Настора­живает появление в группе герпесвирусов, патогенных для челове­ка, обезьяньего вируса. Однако эта патология только изучается.

Поскольку «визитной карточкой» герпетической инфекции, вы­званной ВПГ-1 и ВПГ-2, является везикулезная сыпь, дифференци­альный диагноз проводится прежде всего с заболеваниями, имею­щими сходные высыпания. Наибольшую сложность для диагности­ки представляют случаи первичного инфицирования; при рециди­вах проще установить связь с подобным заболеванием, перенесен­ным ранее.

Ветряная оспа очень похожа на инфекцию, обусловленную ВПГ, и сроками появления сыпи, и ее характером. Но если высыпания на коже при первичном инфицировании ВПГ возникают при непос­редственной инокуляции вируса в кожу и расположены на ограни­ченном участке, то для ветряной оспы характерны:

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС
------------------------------------------------------------------------------ ₁₀₅

Таблица 4. Особенности продуктивной, латентной и трансформа­ционной герпесвирусной инфекции у человека

	Типииияст	Типичная	Инфекция
Вирус	X IllIll^JIUA первичная инфекция	рецидиви­рующая инфекция	улице иммуноде- прессией	Состояние латенции	Ассоциация с раком
ВПГ-1	Гингиво-	Herpes	Гингиво-	Чувстви-	Нет
	стоматит	labialis	стоматит	тельные
	Керато-	Керато-	Керато-	нейроны
	конъюнкти-	конъюнкти-	конъюнкти-
	вит	вит	вит
	Кожный	Кожный	Кожный
	герпес	герпес	герпес
	Гениталь-ный герпес Энцефалит	Энцефалит	Эзофагит Пневмонит Гепатит и т.д.
ВПГ-2	Гениталь-	Гениталь-	Гениталь-	Чувстви-	Рак шейки
	ный герпес	ный герпес	ный герпес	тельные	матки
	Кожный	Кожный	Кожный	нейроны
	герпес	герпес	герпес
	Гингиво-	Асептичес-	Генерали-
	стоматит	кий менин-	зованная
	Менинго-энцефалит Герпес но­ворожден­ных	гит	инфекция
VZV	Ветряная	Herpes	Генерали-	Ганглии	Нет
	оспа	zoster	зованная инфекция	чувстви­тельных нервов
цмв	Мононук-	?	Гепатит	Моноциты	Нет
	леоз		Ретинит	Нейтрофи-
	Гепатит Врожден­ная цито-мегалия		Пневмонит Энцефалит Колит и т.д.	лы

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
106-------------------------------------------------------------------------------

Продолжение табл. 4

	Типичная первичная инфекция	Типичная	Инфекция
Вирус	рецидиви-	улице	Состояние	Ассоциация
рующая инфекция	иммуноде-прессией	латенции	с раком
ВЭБ	Мононук-	?	Поликло-	В-лимфо-	Африкан-
	леоз		нальный и	циты	ский тип
	Гепатит		монокли-		лимфомы
	Энцефалит		нальный лимфопро-лифератив-ный синд­ром Волосатая лейкопла­кия языка		Беркитта CNS-лим-фома Назофа-рингеаль-ная карци­нома Лейомио-саркома
Герпес-	Розеола	?	Пневмонит	СБ4-ЛИМ-	В-клеточ-
вирус	новорож-		Энцефалит	фоциты	ная лим-
6-го	денных				фома (ред-
типа	Лихорадка и средний отит Энцефалит				ко)
Герпес-	Розеола но-	?	?	СБ4-ЛИМ-	Нет
вирус	ворожден-			фоциты
7-го ти-	ных
па
Герпес-	?	?	Саркома	?	Саркома
вирус			Капоши		Капоши
8-го ти-					Мульти-
па					центри-ческая бо­лезнь Кас-телмана Первичная распро­странен­ная лим-фома
Обезья-	Кожно-сли-	?	?	Чувстви-	Нет
ний	зистые по-			тельные
герпес-	ражения			нейроны
вирус	Энцефа-
В	литы			'

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

— генерализованная сыпь, располагающаяся на лице, туловище, конечностях;

— пузырьки чаще одиночные (в отличие от располагающихся группами при поражении ВПГ);

— высыпания на половых органах возможны, но они не рециди­вируют;

— везикулы на слизистой оболочке полости рта появляются не очень часто (примерно у каждого четвертого больного), они обычно необильны, нередко единичные;

— отсутствуют поражения век (пузырьки), ретинит, хориорети-нит;

— не характерны везикулезные высыпания на слизистой оболоч­ке губ;

— в своем классическом первоначальном варианте (ветряная ос­па) VZV не рецидивирует.

Рецидивы VZV-инфекции протекают в виде опоясывающего герпе­са; возникающие отдельными группами везикулы бывают очень сход­ны с таковыми при инфицировании ВПГ. Основные его отличия:

— появлению высыпаний предшествует сильная, нередко мучи­тельная боль в зоне будущих высыпаний;

— элементы сыпи (везикулы) располагаются линейно по ходу нервных стволов или гнездно в области нервных узлов;

— зона поражения ограничена;

— боль в зоне высыпаний длительно сохраняется и после выздо­ровления;

— высыпания на коже не распространяются на слизистые обо­лочки, губы, глаза.

Везикулезныйриккетсиоз от поражений, обусловленных ВПГ, от­личают:

— эндемичность распространения;

— наличие первичного аффекта в зоне внедрения клеща — пере­носчика инфекции;

— обильная полиморфная сыпь, локализующаяся практически повсеместно, оставляющая свободными лишь подошвы;

— последовательность трансформации элементов сыпи: пятна —> папулы —> везикулы;

— отсутствие высыпаний на слизистой оболочке полости рта, ге­ниталий.

Герпангина, возбудителями которой являются энтеровирусы, ха­рактеризуется преимущественным поражением полости рта, хотя и возможны умеренно выраженные явления конъюнктивита. Как и при герпетическом гингивостоматите, высыпания могут локализо-вываться на слизистой оболочке нёбных дужек, мягкого и твердого нёба, задней стенки глотки. Основные отличия герпангины:

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

108------------------------------------------------------------------------------------

— образованию везикул предшествует появление серовато-бе­лых папул;

— высыпания чаще необильные, но они, не сливаясь, могут увели­чиваться в размерах;

— основная локализация высыпаний — нёбные дужки (здесь они наиболее обильные или это даже единственное место, где вези­кулы обнаруживаются);

— не характерны явления стоматита;

— отсутствуют везикулезные высыпания на коже, веках;

— изменения в ротоглотке быстро (обычно в течение недели) под­вергаются обратному развитию.

Как особая форма энтеровирусной инфекции описывается Hand-Fuss-Mund Krankheit (HFMK), болезнь, при которой поражения по­лости рта в виде единичных афт на слизистой оболочке щек и языке сочетаются с кожными высыпаниями. Но ее отличия:

— высыпания (мелкие везикулы) локализуются, кроме полости рта, только на пальцах кистей и стоп;

— они слегка возвышаются над поверхностью кожи и расположе­ны не на гиперемированном фоне, а лишь окружены венчиком гиперемии.

В последнее время в мире весьма обострилась ситуация с ящу­ром— зоонозным заболеванием, которым может заразиться и чело­век. Наличие интоксикации, высыпаний на коже и слизистых обо­лочках (в том числе влагалища, уретры, конъюнктивы), появление высыпаний на губах создают определенные трудности при диффе­ренциации с герпетической инфекцией. Его особенности:

— инфекция передается только при контакте с больным живот­ным;

— высыпания на слизистой оболочке могут быть крупными (раз­мером с горошину);

— характерна гиперсаливация;

— афты могут возникать не только на слизистой оболочке полос­ти рта, но и носа;

— излюбленная локализация высыпаний на коже — межпальце­вые пространства;

— заболевание может принимать затяжное течение.
Везикулезные поражения слизистых оболочек полости рта, носа,

конъюнктивы, половых органов возникают при синдроме Стивен-са—-Джонсона. Но они сочетаются с выраженным токсикозом, тяже­лыми кожными поражениями, располагающимися на коже тулови­ща, конечностей, стопах и ладонях. Наряду с везикулами обнаружи­ваются папулы и крупные пузыри.

Многоформная экссудативная эритема характеризуется:

— симметричностью поражений;

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС
------------------------------------------------------------------------ ₁₀д

— четкой динамикой высыпаний: розеолы —>• пятна —> эритематоз-ные поля, на которых появляются пузырьки разных размеров;

— выражены зуд и жжение в местах поражений.

Инфекция, вызываемая ВПГ (преимущественно ВПГ-2), может передаваться половым путем. При этом первичные поражения лока­лизуются в области гениталий и сопровождаются образованием эро­зий в области половых губ, влагалища, полового члена, что требует обязательного проведения дифференциального диагноза с первич­ным сифилисом. Для него характерно образование твердого шанк­ра — эрозии или язвы (чаще одиночной), расположенной на плотном болезненном инфильтрате.

В тех случаях, когда первичная инфекция протекает без кожных поражений, она не имеет характерных признаков, что резко затруд­няет ее распознавание. Но о такой возможности следует помнить всегда, а правильный выбор диагностических методов, наиболее приемлемых для данной ситуации (рецидив или первичное инфици­рование, локализация и т.д.), поможет верифицировать диагноз.

Еще раз хочется обратить внимание на то, что наличие призна­ков рецидива герпеса вовсе не означает, что именно он является причиной возникновения тех клинических проявлений, с которыми больной обратился к врачу. Он может быть всего лишь сигналом ор­ганизма о неблагополучии, а ориентация в таких случаях на «лежа­щую на поверхности» ВПГ-инфекцию может увести врача далеко от истины.

Лечение.Лечению подлежат больные только с манифестными формами герпетической инфекции. Вопрос о целесообразности на­значения лечения, тем более в условиях стационара, определяется многими факторами — клинической формой болезни, тяжестью те­чения, бытовыми условиями и характером работы заболевшего.

В тех случаях, когда госпитализация бывает необходима (генера­лизованный герпес, тяжелый герпетический гингивостоматит или вагинальный герпес), больных следует помещать в отдельную пала­ту, учитывая легкость распространения инфекции.

Этиотропная терапия. Основными противовирусными препарата­ми, применяемыми для лечения различных форм заболевания, явля­ются ацикловир, валацикловир и фамцикловир. В основе действия этих средств лежит подавление репликации вирусной ДНК и раз­множения вируса.

Ниже мы приводим очень удобную, на наш взгляд, таблицу (табл. 5) по применению этих противовирусных препаратов, состав­ленную L. Corey (2000).

Хотелось бы обратить внимание на то, что приведенные в табл. 5 схемы не являются абсолютной догмой: они меняются по мере по­явления новых, более эффективных препаратов, накопления сведе-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

ПО--------------------------------------------------------------------------------

Таблица 5. Рекомендуемые схемы противовирусной терапии при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (по L. Corey, 2000)

			Крат-		Длитель-
		Разовая доза	ность	Способ	ность
Показания	Препарат	при-	введе-	курса	Комментарии
		ема в	ния	лечения
			сутки		(дни)
Кожно-слизистая HSV-инфекция
Пер-	Гени-	Адикловир	200 мг		Per os	10—14	Терапия эффек-
вичное	тальный	Адикловир	400 мг		Per os	10—14	тивна при всех
зара-	герпес	Валацикло-	500—		Per os	10—14	клинических и
жение	или her-	вир	1000 мг				вирусологических
	pes 1а-bialis	Фамцикло-вир	250 мг		Per os	10—14	аспектах инфек­ции. Если излече­ние не наступило в течение 2 нед, ее продолжают еще в течение 1 нед
	Герпети­ческий проктит	Адикловир	400 мг		Per os	10—14
Реци-	Гени-	Адикловир	400 мг		Per os	5	Можно длитель-
див	тальный	Адикловир	200 мг		Per os	5	ность сократить
	герпес	Валацикло-вир	500 мг		Per os		до 1—2 дней. Мо­жет быть полезна
		Фамцикло-вир	125 мг		Per os		больным с затя­нувшейся рекон-валесценцией или значительным дистрессом в пе­риод реконвалес-ценции
	Herpes	Пенцикло-			На-		Сокращает дли-
	labialis	вир (мазь)			руж­но, сма­зы­вать		тельность изме­нений, уменьшает боль
		Адикловир	400 мг		Per os	5	Отдельным боль­ным, особенно ес­ли терапия начи­нается в продроме

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Продолжение табл. 5

Показания	Препарат	Разоваядоза	Крат­ность при­ема в сутки	Способ введе­ния	Длитель­ность курса лечения (дни)	Комментарии
На фоне супрес­сивной терапии Инфекция у па­циентов с имму­нодефицитом Поражение язы­ка (herpetic whit­low)	Ацикловир Валацикло­вир * Фамцикло-вир Фамцикло-вир Валацикло­вир Ацикловир	400 мг 500 мг 250 мг 250 мг 500 мг 400 мг	2 1 2 2 3	Per os Per os Per os Per os Per os Per os	7—10 7—10	Очевидный эф­фект проявляет­ся через 3—6 мес после начала лече­ния (ежедневно­го). Если не возни­кают противопо­казания в ходе ле­чения, желательно продолжать те­рапию в течение года Уменьшает боль и ускоряет зажив­ление
Герпетическая инфекция ЦНС
Герпесвирус-ный энцефалит Асептический менингит Автономная ра-дикулопатия Герпесвирусная инфекция ново­рожденных	Ацикловир Ацикловир, затем валацикло­вир Ацикловир, затем валацикло­вир Ацикловир	10 мг/кг 5 мг/кг 500 мг 500 мг 60 мг/кг в сут­ки	1—2	Внут­ри­венно Внут­ри­венно Per os Внут­ри­венно Per os Внут­ри­венно	10—14 Общая длитель­ность 10—14 5 10	До клинического улучшения, за­тем валацикловир (см.) Эффективность не изучена. В таб­лице приведены личные рекомен­дации, основан­ные на мнении автора Новорожден­ные толерантны к таким большим дозам

* При лечении больных с очень частыми рецидивами (> 10 в год) эффективен валацикловир по 250 мг per os дважды в день.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

112-------------------------------------------------------------------------------

Продолжение табл. 5

			Крат-		Длитель-
		Разовая доза	ность	Способ	ность
Показания	Препарат	при-	введе-	курса	Комментарии
		ема в	ния	лечения
			сутки		(дни)
	Висцеральная герпетическая инфекция
Герпесвирус-	Ацикловир	15 мг/кг		Внут-		При среднетяже-
ный эзофагит		в сутки (неза­висимо		ри­венно или		лых формах им-муносупрессии можно назначать
	Валацикло-	от спо-		per os		per os
	вир (при сред- нетяжелой форме)	соба введе­ния) 500 мг	1—2	Per os
Герпесвирус-	Ацикловир				?	Отсутствуют дан-
ные пневмони-		мг/кг				ные. Но может
ты		в сут­ки (неза­висимо от спо­соба введе­ния)				быть рекомендо­ван в приведен­ной дозе
Диссеминиро-	Ацикловир					Отсутствуют на-
ванная герпес-		мг/кг				дежные данные,
вирусная ин-						тем не менее сле-
фекция						дует использовать ацикловир. По не­которым данным, такая терапия уменьшает риск гибели больного
Многоформная	Ацикловир	400 мг	2—3	Per os		Автор скепти-
эритема, ассо-						чески относит-
циированная с						ся к возможной
HZV						эффективности противовирусной терапии

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Показания	Препарат	Разовая доза	Крат­ность при­ема в сутки	Способ введе­ния	Длитель­ность курса лечения (дни)	Комментарии
Инфекция, вы­званная штам­мом, резистент­ным к ацикло-виру	Фоскарнет	40 мг/кг		Внут­ри­венно	До ис­чезно­вения пораже­ний	Оптимальная дли­тельность тера­пии и бесполез­ность их длитель­ного применения неясны. Лечение продолжают до стихания кож­ных поражений и заживления язв. Могут быть эф­фективны при ле­чении некоторых больных апплика­ции трифлуороти-мидина или 5 % цидофовира

ний об отдаленных результатах, характере побочных реакций. Пока лишь можно говорить о более высокой эффективности ацикловира. Внутривенное введение ацикловира должно производиться очень медленно — не менее часа, поскольку при быстром введении в по­чечных канальцах образуются кристаллы. При пероральном назна­чении только 20 % его всасывается из кишечника, что необходимо учитывать при выборе дозы. Концентрация препарата в спинномоз­говой жидкости вдвое меньше, чем в крови; еще меньше — в мозго­вой ткани.

Что касается патогенетической терапии, то она определяется на­личием и характером возникающих на фоне патологического про­цесса нарушений.

Порядок выписки из стационара и диспансеризация— не рег­ламентированы, тем более, что большинство больных лечатся амбу-латорно, к тому же патология, вызываемая ВПГ-1 и ВПГ-2, в нашей стране не подлежит обязательной регистрации.

Профилактика.Больных с клиническими формами инфекции же­лательно не допускать к работе с детьми (особенно младшего возрас­та и новорожденными).

8 — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
114-------------------------------------------------------------------------------------

Для профилактики заражения генитальным герпесом наиболее надежным методом остается пользование презервативами.

Большой проблемой является постнатальная передача инфекции при прохождении ребенка через родовые пути. Существенно со­кратить возможность такого способа инфицирования поможет на­блюдение за женщиной с момента первого обращения в женскую консультацию. Особого внимания заслуживают серонегативные женщины, от которых в случае заражения их ВПГ в период беремен­ности может произойти первичное инфицирование плода. Сероло­гические исследования, выявление сероконверсии позволят устано­вить степень риска инфекции, возникшей у матери, для плода. При наличии генитального герпеса показано кесарево сечение. Не всег­да удается выделить вирус из вагинального содержимого при явном генитальном герпесе, в то же время ВПГ может быть обнаружен при отсутствии клинических признаков заболевания. Таким образом, от­ветственность за решение вопроса о возможности родоразрешения естественным путем или необходимости кесарева сечения лежит на лечащем враче, который должен хорошо знать анамнез пациентки.