Опыт применения препарата вальсакор у спортсменов-тяжелоатлетов с артериальной гипертензией
Ронжина О.А., врач кардиолог
ГБУЗ КО КЦЛФ и СМ.
Резюме:В статье предоставлены результаты использования препарата из группы сартанов вальсакора у спортсменов-тяжелоатлетов, с диагностированной по суточному мониторированию АД артериальной гипертензией.
В течение последних 15 лет в России отмечен рост заболеваемости АГ среди детей, подростков и лиц молодого возраста. По мнению ряда авторов АГ дебютирует именно в подростковом возрасте [4,6]. Особенностью АГ у молодых лиц является частое выявление динамических форм, прогностическая значимость которых не до конца изучена. Наиболее изучена роль генотипов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), DD-генотип расценивается как независимый фактор риска развития эссенциальной гипертензии, в российской популяции ассоциирован с неблагоприятным течением заболевания и инфарктом миокарда [5].
Артериальная гипертензия является наиболее часто диагностируемой патологией сердечно-сосудистой системы у спортсменов, при этом около 22-х % процентов из них тренируются бесконтрольно. В основе этиологии и патогенеза ГБ у спортсменов лежат те же факторы, что и у не занимающихся спортом лиц. Вместе с тем, известно, что занятия разными видами спорта оказывают разнонаправленное влияние на состояние системы кровообращения при систематических длительных тренировках [2]. Статические нагрузки предполагают фиксацию тела в неподвижном состоянии при постоянном напряжении мышц, сдавливающих кровеносные сосуды, при этом сердце работает с постоянной перегрузкой давлением. Артериальная гипертензия является главным фактором риска развития заболевания коронарных артерий, гипертоническая гипертрофия миокарда левого желудочка может вызывать жизнеугрожающие желудочковые аритмии, что значительно увеличивает риск внезапной сердечной смерти в спорте. Кроме того, повышенный уровень систолического и диастолического АД является фактором риска развития ХСН. Учитывая молодой возраст лиц, занимающихся в спортивных секциях, представляется актуальным изучение распространенности АГ среди спортсменов и оценка эффективности антигипертензивной терапии, направленной на нормализацию уровня АД и профилактику развития ХСН.
Материалы и методы: Обследованы 80 спортсменов-тяжелоатлетов высокого спортивного уровня, наблюдавшихся в Кемеровском областном клиническом центре спортивной медицины и лечебной физкультуры за период с 2009 по 2012 годы, имеющих спортивный стаж более2-х лет. В исследование включены спортсмены мужского пола молодого возраста от 18 до 30 лет Средний возраст исследуемых - 21,5 (18,5-25) года. Все спортсмены имели сопоставимый уровень физической нагрузки. Занятия тяжелой атлетикой занимали около 2,5 часов в день, периодичность тренировок - 3-4 раза в неделю. Спустя трое суток после интенсивных тренировок всем спортсменам было выполнено СМАД, с использованием амбулаторного портативного регистратора АД (BPLab МнСДП-2, ООО «Петр Телегин», г. Нижний Новгород). Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 6.0. Показатели представлены в виде медианы и нижнего и верхнего квартилей. Достоверность различий оценивалась по критерию Wilkoxon. Сравнительный анализ проводился с помощью критерия Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р < 0,05. Обсуждение:По данным настоящего исследования, распространенность САГ у молодых спортсменов-тяжелоатлетов достаточно высока - выявляется в 52,5% случаев, причем у четверти из них регистрируется скрытая форма. У 20 спортсменов (25%) диагностирована стабильная изолированная систолическая артериальная гипертензия (САГ), когда ИВ гипертонии превышает 50%. Полученные данные согласуются с данными литературы по выявлению скрытой АГ в молодом возрасте. При этом крайне важно именно у молодых лиц оценивать не только усредненные значения САД и ДАД, но и вариабельность АД, значение пульсового давления, суточный профиль АД, как показатели, ассоциированные с высоким риском поражения органов-мишений у молодых лиц.
С учетом факта того, что РААС играет ключевую роль в возникновении и стабилизации АГ и реализации патологических процессов, приводящих к серьезным сердечно - сосудистым событиям, таким как ИМ, ОНМК, ХСН, медикаментозная блокада рениновой системы в настоящее время является обязательным терапевтическим вмешательством. Рецепторы типа АТ1 представлены в большем количестве, и их стимуляция обуславливает основные проявления АГII: вазоконстрикция, усиление реабсорбции натрия в проксимальных почечных канальцах, секреция альдостерона, вазопрессина, высвобождение ренина, гипертрофия и фиброз миокарда и др.
Медикаментозная коррекция АГ у спортсменов имеет некоторые особенности, так препараты группы диуретиков и бета-адреноблокаторы относятся к допинговым, что не позволяет их широко использовать у спортсменов. Кроме того, физиологические процессы адаптации к регулярным физическим нагрузкам, за счет доминирования вагусных влияний, приводят к выраженной брадикардии и функциональному нарушению проводимости импульса на различном уровне проводящей системы, включая AV блокады II, что резко ограничивает назначение бета-адреноблокаторов. Предпочтение отдается ИАПФ, АРА и антагонистам кальция пролонгированного действия, препаратам с метаболически нейтральными характеристиками и хорошей переносимостью. [1] Не смотря на большую доказательную базу и относительно хорошую переносимость, возможность появления сухого кашля и эффект « ускользания», АРА оказались в более выгодном, по сравнению с ИАПФ положении, кроме того препараты данной группы обеспечивают более полную блокаду РААС, занимающую центральное место в развитии и становлении АГ и ХСН.
Валсартан является самым назначаемым сартаном в мире. Кроме того, данный сартан является и наиболее изученным АРА в мире-выполнено более 150 клинических исследований с изучением более 45 точек оценки эффективности, общее число наблюдаемых пациентов составляет более 100 тысяч человек. (VALUE, VAL-HEFT, VALLANT, JIKEI HEART STUDY, NAVIGATOR, CHARM и др).
Валсартан, АРА непептидной природы, неконкурентно, высоко специфично и избирательно воздействует на АТ1 рецепторы. Молекула валсартана является активным веществом, не блокирует рецепторы подтипа АТ 2. Даже в высоких концентрациях валсартан не связывается со многими другими типами рецепторов. Кроме того, необходимо отметить хорошую переносимость, высокую безопасность и отсутствие нежелательных взаимодействий с препаратами других классов, например случаев ангионевротического отека не отмечено ни в одном из исследований с валсартаном. В исследовании DROP данный препарат в дозах 160-640 мг не показал выраженных побочных эффектов, только в группе, принимающих 640 мг - чаще выявлялось головокружение, головная боль.[7]. В 2008 году в России был зарегистрирован первый дженерик валсартана - Вальсакор производства ФК « KRKA».В исследовании Максимова М.Л. с соавт. на базе ГОУ ВПО « ММА имени И.М. Сеченова Росздрава» была показана терапевтическая эффективность препарата вальсакор, а также хорошая переносимость данного препарата.[3]
Спортсменам с признаками стабильной САГ, был назначен препарат вальсакор в стартовой дозе 80 мг/сут. Данный сартан оказался высокоэффективным, безопасным препаратом для нормализации уровня АД у спортсменов-тяжелоатлетов, в 75% случаев дозы 80 мг/сут оказалось достаточно для достижения целевых уровней АД. Не было отмечено плохой переносимости препарата ни одним спортсменом, кроме того, отмечалось улучшение переносимости «привычных» ФН.
Выполненное повторное, через 6 месяцев от начала терапии, СМАД показало достоверное снижение до уровня нормальных значений не только усредненных значение САД в течение суток, но и нормализацию таких показателей, как ИВСАД и ИВДАД, вариабельность АД в дневные часы, а также такого показателя, как среднепульсовое АД, что важно в целях профилактики поражения органов-мишений и улучшения прогноза у лиц с АГ. Полученные результаты позволяют рекомендовать препарат вальсакор для нормализации уровня АД у спортсменов – тяжелоатлетов, как клинически эффективный и безопасный препарат.
Таблица №1 показатели суточного мониторирования артериального давления у спортсменов до и после лечения вальсакором.
| показатель | До лечения вальсакором | После 6 месяцев лечения вальсакором | р |
| САД сут, мм рт ст | 136,0 (134,5-139,0) | 120,0 (118,0-126,0) | <0,001 |
| ДАД сут, мм рт ст | 73,0 (69,5-77,5) | 72,5 (70.0-77,5) | 0,85 |
| САД день, мм рт ст | 142,0 (139,0-145,0) | 126,5 (122,5-130,0) | <0,001 |
| ДАД день, мм рт ст | 78,0 (74,5-80,0) | 73,0 (68,5-79,0) | 0,25 |
| ИВ САД день, % | 60 (54-63) | 15,5 (10,5-22,5) | <0,001 |
| ИВ ДАД день, % | 20 (6-40) | 10,0 (8,5-12,6) | <0,001 |
| Вар САД день, мм рт ст | 15 (11,5-19,5) | 10,5 (8,6-11,9) | <0,001 |
| Вар ДАД день, мм ртст | 14,0 (11,5-18,5) | 10,0 (8,0-13,1) | 0,003 |
| САД ночь, мм рт ст | 127,0 (114-135,0) | 120,0 (117-123,0) | 0,29 |
| ДАД ночь, мм рт ст | 62,5 (55,0-72,0) | 70,5 (68,0-75,5) | 0,05 |
| ИВ САД ночь, % | 45 (23-79) | 19,0 (15,0-26,5) | <0,001 |
| ИВ ДАД ночь, % | 33 (4-44,5) | 10,0 (9,0-12,5) | <0,001 |
| Вар САД ночь, мм рт ст | 12,0 (11,0-12,0) | 10,5 (8,0-12,5) | 0,25 |
| Вар ДАД ночь, мм ртст | 11,0 (7,0-14,0) | 9,0 (7,5-11,0) | 0,15 |
| Пульсовое АД, мм рт ст | 64,0 (60,5-72,0) | 50,0 (47,0-51,5) | 0,008 |
| СИ САД, % | 12,5 (6,0-18,0) | 16,0 (12,5-18,5) | 0,42 |
| СИ ДАД, % | 13,5 (7,0-26,0) | 15,5 (10,5-18,0) | 0,94 |
| ВУП САД, мм рт ст | 43,0 (27,0-56,0) | 31,0 (21,5-43,0) | 0,004 |
| ВУП ДАД, мм рт ст | 34,0 (23,0-63,5) | 24,0 (18,0-30,0) | 0,002 |
| СУП САД, мм рт ст | 14,5 (-6,5-22,0) | 7,0 (4,0-9,0) | 0,70 |
| СУП ДАД, мм рт ст | 17,5 (6.5-21,0) | 4,0 (1,5-6,0) | 0,01 |