Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
В отличие от потери сознания (сопор и кома) расстройства сознания характеризуются разной степени выраженности психическими нарушениями с более сложной психопатологической картиной. Для диагностики помрачения сознания важно установить совокупность всех перечисленных выше признаков. Присутствие одного или нескольких признаков еще не свидетельствует о помрачении сознания. Больным с синдромами расстроенного сознания нуждаются в проведение полного клинического и лабораторного обследования для установления причины его развития. Необходимым является исследование общего и биохимического анализа крови, анализа мочи.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику синдромов расстроенного сознания следует проводить:
- с отрешенностью от реального мира, возникающей при апатии и аутизме;
- с дезориентировкой, возникающей при амнезиях, некоторых видах острого чувственного бреда;
- с ослаблением суждений и бессвязности мышления, возникающих у больных слабоумием.
Чрезвычайно важна своевременная диагностика оглушения и интенсификация терапии с целью профилактики перехода в более тяжелые формы расстройств сознания. Следует дифференцировать оглушение и ступор, поскольку обоим этим расстройствам свойственны резкая заторможенность , обездвиженность, затрудненность контакта. Оглушение, как правило, развивается на фоне соматического заболевания, травмы, инфекции и интоксикаций, а ступор возникает в ходе течения психических заболеваний, прежде всего шизофрении. При ступоре (психогенном, кататоническом, депрессивном) при внимательном наблюдении удается выявить переживания больного (чаще всего обусловленные бредом, галлюцинациями), тогда как для оглушения характерны полная безучастность и отсутствие внутренних переживаний. «Пустой » кататонический ступор протекает также с отсутствием переживаний, но он возникает обычно при длительном течении шизофрении, характеризуется негативизмом и другими симптомами этого заболевания. При кататоническом ступоре наблюдается повышение мышечного тонуса с явлениями негативизма и каталепсии, а при оглушении снижение мышечного тонуса.
Поскольку аменция обычно развивается при соматическом заболевании, необходимо ее отличать от делирия, что имеет существенное значение для неотложной терапии, так как аменция является более тяжелым видом расстройства сознания, свидетельствующим о резком ухудшении прогноза. В отличие от делирия возбуждение при аменции крайне однообразно, ограничивается пределами постели, речь и мышление разорваны, бессвязны. Галлюцинации и бред выражены незначительно, могут возникать
лишь эпизодически. Эпизодов прояснения сознания в дневные часы, как это бывает при делирии, не отмечается.
В отличие от делирия при сумеречном состоянии больные сохраняют внешне правильное поведение. Приступ начинается и заканчивается внезапно. Характерной особенностью сумеречных состояний, отличающей их от делирия, является полная амнезия: больные ничего не помнят из происходившего с ними и поэтому об их переживаниях можно лишь догадываться по отдельным высказываниям во время психоза. Для диагностики сумеречного состояния, кроме этих признаков, большое значение имеет наличие в анамнезе больного указаний на эпилептические припадки или на аналогичные состояния возбуждения, хотя это и необязательно. Сумеречные состояния могут чередоваться с эпилептическими припадками, быть единственным проявлением эпилепсии, периодически повторяться или возникнуть всего один раз.
Клинические рекомендации
(помрачение сознания)
Оглушение.Следует обеспечить уход за больным,усилить терапию основногозаболевания. Проводится патогенетическая терапия, нацеленная на устранение основной причины, приводящей к развитию оглушения, и терапия, направленная на коррекцию параметров гомеостаза, прежде всего, водно-электролитного баланса и гемодинамики. Применяют препараты нейрометаболического действия - пирацетам (ноотропил) парентерально от 6-12 г/сут. в зависимости от тяжести оглушения. Вопрос о госпитализации решается в зависимости от тяжести и характера основного заболевания.
Делирий.За больными с тяжелыми соматическими и инфекционнымизаболеваниями, необходимо установить тщательное наблюдение, так как своевременное выявление признаков начинающегося делирия позволяет принять превентивные меры. Развитие делирия не является основанием для перевода больного в специальный психиатрический стационар. Более того, транспортировка может повлечь значительное утяжеление как соматического, так и психического состояния. Так как делирий является тяжелым потенциально смертельным состоянием, при его развитии нужен перевод больных в отделение интенсивной терапии и реанимации с целью мониторинга жизненно важных функций и проведения интенсивной терапии.
При проведении неотложной терапии необходимо, прежде всего, купировать возбуждение и устранить бессонницу - с этой целью назначаются нейролептики или антипсихотики.Галоперидол в дозе от1до10мг в сутки в/м является препаратомпервого выбора при купировании делирия различной этиологии (категория доказательности B).В сравнительном исследовании было показано,что оланзапин в дозе5 мг в сутки был так же эффективен, как и галоперидол в дозе 2,5 -5 мг в сутки (категория доказательности C1).Оланзапин может быть назначаться в случае непереносимостигалоперидола из-за экстрапирамидных побочных эффектов. Среди других нейролептиков рекомендуется назначение тиаприда 400-1200 мг в сутки в/м (категория доказательности C2) и дропиридола2,5-5мг в/м. (категория доказательности C3).Дроперидол также каки галоперидол относится к производным бутирофенона, но обладает коротким периодом действия и более выраженным адренолитическим эффектом и может вызвать гипотонию. При использовании высоких доз дроперидола отмечено увеличение интервала QT на ЭКГ, описаны случаи внезапной смерти. Препарат широко применяется анестезиологии и реаниматологии при проведении нейролептаналгезии.
В отношении целесообразности применения бензодиазепинов при лечении различных видов делирия имеются противоречивые данные. С одной стороны, бензодиазепины обладают выраженным седативным и снотворным эффектами и могут успешно купировать психомоторное возбуждение, а с другой - имеются указания на то, что сами бензодиазепины могут спровоцировать развитие делирия. Считается, что бензодиазепины показаны только при лечении алкогольного делирия и их эффективность была подтверждена результатами нескольких контролируемых исследований. Метанализ этих исследований показал, что бензодиазепины более эффективны, чем нейролептики в
плане уменьшения длительности течения и числа летальных исходов при алкогольном делирии (категория доказательности В). При лечении алкогольного делирия используется, феназепам 3-5 мг в сутки, лоразепам 4-6 мг в сутки или диазепам 10—60 мг в сутки в/м или в/в медленно. В неконтролируемых исследованиях , показана эффективность применения мидазолама в купировании алкогольного делирия (категория доказательности C1).Мидазолам рекомендуется назначать в дозе5 -10мг в сутки в/м ив/в с повторным введением препарата через 15 мин в случае отсутствия эффекта под мониторингом состояния больного. По сравнению с другими транквилизаторами мидазолам оказывал более быстрое, но менее продолжительное действие. При неэффективности нейролептиков и транквилизаторов назначаются анестетики -
| пропофол 1,5-2,5 мг на кг массы тела в/в | или гексобарбитал | 1 г в/м (категория |
| доказательности C2).Назначение анестетиков,а также мидазолама и дроперидола | ||
| должно осуществляться под контролем функции дыхания и ЭКГ. | ||
| Результаты проведенного в последние годы метанализа | рандомизированных |
контролируемых исследований показали эффективность применения агониста a2 - адренорецепторовдексмедетомидина в лечении делирия у больных находящихся вотделениях реанимации и интенсивной терапии соматических стационаров. Препарат назначается в дозе 0,2 -1,4 мкг/кг/ч с поэтапной титрацией до достижения седативного эффекта. По данным ряда неконтролируемых исследований препарат обладает выраженным антипсихотическим эффектом, восстанавливает структуру сна, улучшает когнитивные функции (категория доказательности В).
Задачей инфузионной терапии является проведение дезинтоксикации и коррекции основных параметров гомеостаза и гемодинамики. С этой целью назначаются плазмозамещающие растворы (декстран, реамберин), солевые растворы (растворы натрия хлорида, калия хлорида, сульфата магния, комбинированные растворы), 5% раствор декстрозы, растворы альбумина.
Для коррекции кислотно-щелочного состояния крови и борьбы с метаболическим ацидозом назначаются дисоль 1000 мл (сбалансированный раствор хлорида натрия – 6 частей, гидрокарбонат натрия – 4 части в 1 мл апирогенной воды) или 150-200 мл 5% бикарбоната натрия. В процессе инфузионной терапии строго учитывается объем введенной жидкости и выделенной мочи (с поправкой на потоотделение и испарение с поверхности легких, особенно выраженное при одышке). Регидратацию проводят с учетом суточной потребности человека в жидкости (2500-2800), степени обезвоженности организма, диуреза и способности больного пить. Для поддержания функции сердечно-сосудистой системы назначают кордиамин 1-2 мл 25% раствора или сульфокамфокаин 2 мл в/м или в/в, строфантин 0,5 мл 0,05% раствора или коргликон 1мл 0,06% раствора в\в медленно. Для предупреждения коллапса и отека мозга используют синтетические глюкокортикоиды - преднизолон в дозе от 30 до150 мг в/м или в/в или дексаметазон 4-20 мг в сутки в/м или в/в.
Необходимым условием успешной терапии (особенно у больных алкогольным делирием) является назначение высоких доз витаминов. Назначаются: 5% раствор аскорбиновой кислоты 5-10 мл в/в, 1% раствор никотиновой кислоты по 2 мл 2 раза в сутки в/в или в/м, 6% раствор тиамина по 5-6 мл в/м 3 -4 раза в сутки, 5% рас твор пиридоксина по 4-5 мл в/м 2 раза в сутки, 0,02% раствор цианокобаламина по 1-2 мл в/м. В схему лечения включают гепатопротекторы: адеметионин 800 мг в/в, фосфолипиды 5,0 мл (250 мг) в/в, метадоксил 300-900 мг в/м, в/в.
В ряде неконтролируемых исследованиях отмечена эффективность применения активных методов детоксикации:энтеросорбции,гемодиализа,гемосорбции иплазмафереза, а также гипербарической оксигенации при купировании различных видов делирия (категория доказательности C2).
После исчезновения делириозных явлений лечение должно быть направлено на профилактику рецидива. Несмотря на отсутствие психотических расстройств, больной,
перенесший делирий, должен в течение нескольких дней находиться под усиленным наблюдением, так как не исключена возможность рецидива.
Аменция.Неотложная помощь осуществляется по тем же принципам,что и притяжелом делирии. Главной задачей является лечение основного соматического заболевания. При аменции транспортировка, как правило, лимитируется тяжестью общего состояния больного. Надзор и уход за больным могут быть организованы в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии соматической больницы.
Онейроид.Онейроидное помрачение сознание представляет собой проявлениеодного из вариантов острого шизоаффективного психоза. Поэтому больные с онейроидо-кататоническом синдромом нуждаются в проведении антипсихотической терапии и срочной госпитализации в психиатрический стационар. Назначаются традиционные нейролептики с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием - (галоперидол 10-20мг в сутки , трифлуоперазин 12-24 мг в сутки, зуклопентиксол-ацетат 50-150 мг 1 раз в 2-3 дня в/м), атипичный антипсихотик - оланзапин 20-30 мг в сутки в/м. или проводится ЭСТ. Препаратами выбора являются также бензодиазепины (диазепам, лоразепам) (категория доказательности C1). При отсутствии эффекта от терапии антипсихотиками и бензодиазепинами необходимо рассмотрение вопроса о проведении ЭСТ (категория доказательности C1).
Если онейроидное помрачение сознания протекает на фоне кататонического ступора с центральной гипертермией и комплексом соматовегетативных расстройств и связано с развитием злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) или фебрильной шизофрении (ФШ) назначение нейролептиков противопоказано. В этих случаях проводится интенсивная инфузионная терапия, направленная на коррекцию гомеостаза, поддержание гемодинамики и функции жизненно важных органов. Для борьбы с психомоторным возбуждением назначаются транквилизаторы, а для обрыва психоза проводиться ЭСТ (категория доказательности C1). При лечении онейродных состоянии у больных ФШ данные об эффективности применения хлорпромазина носят противоречивый характер и основываются на открытых нерандомизированных и неконтролируемых исследованиях (категория доказательности D).
Онейроидное помрачение сознания необходимо дифференцировать от фантастического делирия, возникающего при алкоголизме, инфекциях и интоксикациях. В этих случаях лечение проводится по принципам терапии делирия.
Сумеречное состояние.Необходимо обеспечить условия,предотвращающиевозможность несчастного случая. Применяя средства фиксации, следует напомнить, что к возбужденному больному, если он вооружился каким-либо орудием (обломки мебели и пр.), следует подходить нескольким людям с разных сторон одновременно, держа перед собой матрацы, подушки, одеяла. Приблизившись к больному вплотную, фиксируют его конечности. Затем больного укладывают на кровать, вводят лекарственные средства и удерживают до окончания приступа, если он кратковременный, или до эвакуации в психиатрическую больницу.
При возбуждении назначают внутримышечно нейролептики хлорпромазин или левомепромазин 25-50 мг, галоперидол 5-10 мг, оланзапин 10 мг в или диазепам до 20 мг. Если возбуждение выражено очень резко, внутримышечно вводят мидазолам 5-10 мг. С целью седации могут использоваться анестетики- пропофол в дозе 1,5-2,5 мг/кг массы тела в/в или гексобарбитал в/в или в/м 1 г в/м. Как только возбуждение уменьшится, нейролептики и транквилизаторы можно назначать внутрь до полного устранения сумеречного состояния. В тех случаях, когда сумеречное состояние становится затяжным, проводят комплексную терапию, применяя противоэпилептические препараты и нейролептики в меньших дозах.
Ошибки и необоснованные назначения.Ошибки при лечении различных видоврасстройств сознания могут быть разными. При лечении делирия любой этиологии ошибочным является назначение седативных препаратов обладающих высокой холинолитической и адренолитической активностью (левомепромазин, клозапин, хлорпротиксен, трициклические антидепрессанты и др.), отказ от проведения или недостаточный объем интенсивной терапии, направленной на восстановление параметров гомеостаза и гемодинамики и поддержания функции жизненно важных органов.
Оценка эффективности лечения.Оценка эффективности лечения проводиться наоснове анализа динамики психического состояния больных и лабораторных показателей. О положительной клинической динамики свидетельствует: восстановление продуктивного контакта с больным с упорядоченностью процессов мышления, нормализация восприятия окружающей обстановки и восстановление ориентировки в месте, времени и собственной личности.
Прогноз.Прогноз зависит от своевременной диагностике и адекватности терапиии во многом определяется успехом лечения основного заболевания, приведшего к развитию расстройства сознания. Продолжительность делирия у больных находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии соматических стационаров составляет от 1 до 5 дней. Часто делирий заканчивается критически после наступления сна. Делирий может продолжаться месяц и более после разрешения основного заболевания. Смертность при алкогольном делирии даже при применении современных методов интенсивной терапии достигает 5-10%.