Основные разделы карты стационарного больного.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения занятия со студентами

III курса

по пропедевтике внутренних болезней

Тема: Схема обследования терапевтического больного.

История болезни. Расспрос как метод субъективного

исследования больного.

Время: 3 часа

Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.

Цель занятия.

Ознакомиться с общим планом обследования больного, схемой истории

болезни. Научиться проводить расспрос больного: уточнение паспортных данных, методика собирания жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жиз­ни.

Мотивация для усвоения темы.

Своевременное распознавание заболевания возможно только путем выяв­ления его признаков, получаемых с помощью методического обследования больного - человека. Центральное место в этом занимает специальный расспрос больного анамнез - совокупность сведений об исследуемом, полученных методом расспроса и получения дополнительной информации из медицинской документации. Сведения, получаемые врачом об ощущениях больного, являются исходным пунктом для дальнейшего объективного исследования. Непринужденный рассказ больного о его страданиях, внимательно выслу­шанный исследующим, является незаменимым условием для создания атмо­сферы доверия, которая необходима для успешного хода лечения. В неко­торых случаях анамнез позволяет сразу выявить истинную природу забо­левания. Особенно важное значение имеет правильно собранный анамнез для распознавания заболевания в самых ранних его стадиях, когда в по­раженных органах ещё не отмечается грубых органических изменений, доступных выявлению объективными методами исследования.

Требования к исходному уровню знаний.

Студент должен знать.

1. Общий план обследования больного.

2. Основные разделы медицинской карты стационарного больного (истории болезни).

3. Порядок расспроса общих сведений о больном (паспортных данных), диагностическое значение.

4. Методику собирания жалоб больного, анамнеза заболевания и анамнеза жизни.

Студент должен уметь.

1. Проводить расспрос больного:

а) выяснить паспортные данные;

б) собирать, детализировать и систематизировать жалобы больного;

в) собирать анамнез болезни и жизни больного.

2. Систематизировать данные, полученные путем расспроса больного, и давать им оценку.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Паспортный и биологический возраст.

2. Генетические основы наследования заболеваний. Заболевания, сцепленные с полом.

3. Эндемические заболевания.

4.Аллергические реакции.

Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Последовательность (общий план) обследования больного.

2. Основные разделы медицинской карты стационарного больного (истории болезни). Медицинское и юридическое значение истории болезни.

3. Значение расспроса паспортных данных больного.

4. Методика сбора жалоб больного. Основные (главные) и дополнительные (второстепенные) жалобы.

5. Методика и последовательность выяснения истории развития настоящего заболевания (анамнеза болезни).

6. Методика сбора анамнеза жизни. Разделы анамнеза жизни и последовательность их выяснения.

Практическая часть занятия.

1. Знакомство с историей болезни (медицинской картой стационарного больного).

2. Демонстрация преподавателем методики расспроса больного.

Ход занятия.

В ходе занятия проводится обсуждение темы по контрольным вопросам, знакомство студентов с методикой расспроса больного.

Общий план обследования больного.

Медицинское обследование пациента представляет собой комплекс иссле­дований, с помощью которых можно выявить индивидуальные особенности больного или здорового человека, оценить состояние здоровья и при необходимости по­добрать рациональный план его укрепления.

Все методы исследования больногоразделяют на основные и вспомогательные (дополнительные).

Основные методы исследования больного.

1. Расспрос больного (interrogatio) или анамнез (от греч. «anamnesis» – воспоминание).

2. Осмотр (inspectio).

3. Ощупывание (palpatio).

4. Выстукивание (percussio).

5. Выслушивание (auscultatio).

Вспомогательные методы исследования больного.

1. Различные измерения (температуры тела, роста, веса, окружности грудной клетки, суточного количества мочи и др.).

2. Лабораторные исследования жидкостей организма и его выделений (кровь, спинномозговая жидкость, желудочный сок, желчь, моча, выпоты в полости тела, мокрота, гной и др.).

3. Морфологические исследования органов, тканей, жидкостей организма и его выделений.

4. Инструментальные исследования (ЭКГ, рентгенологические, исследования функции дыхания, изотопные исследования, ультразвуковые, эндоскопические методы и др.).

Также по способу получения информации о больном методы исследования делятся на субъективные и объективные (физикальные).

Субъективный метод исследования больного подразумевает рассмотрение пациента, как субъекта, который дает показания, вспоминает и рассказывает о тех ощущениях и событиях, что сопровождали его заболевание от самого его начала, что предшествовали ему. Субъективные данные о больном врач получает методом расспроса (interrogatio). Данные, получаемые путем расспроса, называются анамнезом (anamnesis – воспоминание), потому что больной делится с врачом воспоминаниями о себе, своей болезни и жизни.

Объективные (физикальные) методы исследования подразумевают больного, как объект обследования, которое выполняет врач, опираясь на свои органы чувств и умение манипулировать рядом практических действий. Объективные методы объективного исследования разделяют на основные (осмотр, ощупывание (пальпация), выстукивание (перкуссия) и выслушивание (аускультация)) и вспомогательные (измерения, лабораторные, морфологические и инструментальные методы).

Для того, чтобы обследование пациента было полным и системным, необхо­димо всегда использовать сочетание основных и вспомогательных методов исследования в ходе диагностического процесса и проводить его по следую­щему плану.

1. Расспрос больного:

а) уточнение паспортных сведений;

б) собирание жалоб;

в) выяснение истории настоящего заболевания (анамнез болезни);

г) собирание истории (анамнеза) жизни.

2. Объективное исследование:

а) осмотр больного;

б) пальпация;

в) перкуссия;

г) аускультация;

д) лабораторно - инструментальные методы исследования.

Такое методическое обследование учит студента (врача) тщатель­ному всестороннему и полному исследованию пациента и своевременному распознаванию заболевания.

Основные разделы карты стационарного больного.

История болезни (карта стационарного больного) - это важнейший медицинский и юридический документ, составляющийся на каждого больного, нахо­дящегося на лечении или обследовании в больнице, а вболее краткой фор­ме - и на больного, обращающегося на прием к врачу в поликлинике.

История болезни состоит из следующих разделов:

1. Расспрос больного:

а) паспортная часть;

б) жалобы больного (расспрос по системам);

в) история настоящего заболевания;

г) история жизни.

2. Объективное исследование:

а) общий осмотр;

б) объективное исследование по системам органов:

- пальпация;

- перкуссия;

- аускультация.

в) лабораторно-инструментальные методы исследования.

3. Диагноз и его обоснование.

4. План лечения.

5. Дневник ведения больного.

6. Эпикриз (этапный и заключительный).

Значение истории болезни для клинической медицины велико. Её прямое назначение - фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социаль­ных и других факторах риска, её клинических проявлениях, течении, лечении, реабилитационных и профилактических мероприятиях. По истории болезни познается патоморфоз - изменения в клинике и течении болезни во времени, возникновения новых симптомов и синдромов болезни, изучение возможностей применения различных фармакологических средств в клинической практике. Кроме того, история болезни является важным юридическим и финан­совым документом - к ней прибегают в случаях выявления каких-либо конфлик­тных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике. По истории болезни определяют правильность расхода меди­каментов, на основании истории болезни выдается листок нетрудо­способности (больничный листок) больному.