Данные лабораторных исследований
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Золотеева Ольга Николаевна
ДИАГНОЗ
Острый гнойный поднижнечелюстной правосторонний лимфаденит.
Куратор студент 4 курса 10 группы
стоматологического факультета
Деревянкин Д.А.
Воронеж, 2014
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО: Золотеева Ольга Николаевна.
2. Возраст: 10 лет.
3. Пол: женский.
4. Домашний адрес: Воронежская область, Рамонский район, с. Староживотинное,
ул. Лесная, д.17.
5. Место учебы: Рамонский лицей.
6. Дата поступления в стационар: 27.08.2014г.
7. Дата курации: начало 02.09.14г., окончание 04.09.14г.
ЖАЛОБЫ
Жалобы больной на момент поступления: на увеличенное, болезненное при пальпации образование в поднижнечелюстной области справа, на повышенную температуру тела, плохой аппетит, слабость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов больной 22.08.2014 г. после купания в реке появился насморк, сухой кашель, повысилась температура тела до 37,0оС. Лекарственных средств не принимала. 25.08.2014 г. в поднижнечелюстной области справа появилось округлое безболезненное образование размером с горошину. 27.08.2014 г. температура тела повысилась до 38,3оС, образование увеличилось до размеров 1,5х1,5 см и стало болезненным, появилась значительная асимметрия лица за счет отека в поднижнечелюстной области справа, что заставило обратиться в ГУЗ «Рамонская ЦРБ», откуда была направлена в ОДКБ №2 г. Воронеж для обследования и лечения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Больная является первым ребенком в семье, роды были без патологии. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, ОРВИ. Привита соответственно возрасту. Отмечает аллергию на укусы насекомых.
ОБЩИЙ СТАТУС
Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной в постели активное. Температура 37,8о С.
Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Рост 148 см. Вес 43 кг.
Сердечно-сосудистая система
Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., ЧСС 72 ударов в мин. Пульс симметричный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - в III межреберье (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Дыхательная система
Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – грудной, ритм правильный, ЧДД – 20 в мин.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.
При топографической перкуссии границы лёгких соответствуют возрастной норме.
Пищеварительная система
Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белесоватым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности при пальпации не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Нервно-психическая сфера
Настроение спокойное.Сон беспокойный. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Парезов, параличей конечностей нет. Зрачковые рефлексы в норме, D=S. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию нормальная. Менингеальные симптомы не определяются. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены в полном объёме.
СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС
Контуры лица у больной асимметричные за счет отека в поднижнечелюстной области справа, где также определяется спаянное с кожей, болезненное при пальпации образование округлой формы размерами 2х2 см. Кожа над образованием гиперемирована, отмечается флюктуация.
Зубная формула:
| нп | нп | нп | нп | ||||||||||||
| нп | нп | О | нп | нп |
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании:
жалоб больной: на увеличенное, болезненное при пальпации образование в поднижнечелюстной области справа, на повышенную температуру тела, плохой аппетит, слабость;
данных анамнеза: 22.08.2014 г. после купания в реке появился насморк, сухой кашель, повысилась температура тела до 37,0оС. Лекарственных средств не принимала. 25.08.2014 г. в поднижнечелюстной области справа появилось округлое безболезненное образование размером с горошину. 27.08.2014 г. температура тела повысилась до 38,3оС, образование увеличилось до размеров 1,5х1,5 см и стало болезненным, появилась значительная асимметрия лица за счет отека в поднижнечелюстной области справа;
данных объективного обследования: контуры лица у больной асимметричные за счет отека в поднижнечелюстной области справа, где также определяется спаянное с кожей, болезненное при пальпации образование округлой формы размерами 2х2 см. Кожа над образованием гиперемирована, отмечается флюктуация
можно сделать вывод о наличии у данной больной острого гнойного поднижнечелюстного правостороннего лимфаденита.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови от 28.08.14г.:
| Показатель | Результат исследования |
| эритроциты | 4,6*1012/л |
| гемоглобин | 140 г/л |
| цвет. показатель. | 1,15 |
| лейкоциты | 15,6*109/л |
| нейтрофилы | 54% |
| лимфоциты | 38% |
| моноциты | 6% |
| эозинофилы | 2% |
| тромбоциты | 270*109/л |
| СОЭ | 19 мм/ч |
Вывод: отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
2. Общий анализ мочи от 28.08.14г.:
| Показатель | Результаты исследования | |
| в норме | у больной | |
| удельный вес | 1012 – 1024 | |
| Цвет | светло-желтый | светло-желтый |
| реакция | нейтр./сл. кисл. | слабокислая |
| прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| белок | ||
| эпителий переходный | 0 - 3 | 1-2 |
| лейкоциты | До 3 | 1-2 |
| эритроциты | ||
| глюкоза | ||
| слизь | Одиночная | - |
Вывод: патологии не выявлено.
3. Биохимическое исследование крови от 28.08.14г.:
| Показатель | Результаты исследования | |
| В норме | У больной | |
| Общий белок | 60 - 80 г/л | 70 г/л |
| Билирубин общ. | 8-20,5 мкмоль/л | 11,2 мкмоль/л |
| АлАТ | 1-40 Е/л | |
| АсАТ | 1-40 Е/л | |
| Мочевина | 2,5-8,3 ммоль/л. | 3,9 ммоль/л |
| Креатинин | 44-124 Е/л | 64 ммоль/л |
| Холестерин | 3,6-6,5 ммоль/л. | 4,4 ммоль/л |
| Амилаза | 23-100 Е/л | |
| Глюкоза | 3,5-5,5 ммоль/л. | 5,1 ммоль/л. |
Вывод: патологии не выявлено.