Пациентка переведена с палаты пробуждения

АД-110/70. Пульс-86 в мин.

ЧДД-19 в мин. T-тела-36,6

Пациентка переведена с палаты пробуждения. Пациентка в сознание.

Жалобы на боли в области нижней челюсти слева при движениях.

Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжисты, обусловлено перенесенной операцией. Т-тела в норме. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status nevrosus: Сознание ясное, адекватна, ориентирована во времени и собственной личности. Зрачки средние ОD=ОS, фотореакции сохранены. Нистагма нет. Лицо асимметричное. Язык по средней линии. Глотания и фонация не нарушены. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S. Брюшные рефлексы вызывается. Функции органов малого таза не нарушены. Патологических рефлексов и менингиальных знаков нет. Двигательных и чувствительных нарушений в конечностях нет. В позе Ромберга неустойчива. Координационные пробы выполняет неуверенно.

Локально:Повязка в области п/о раны чистая, сухая. Швы состоятельны. Имеется умеренное отечность в области п/о раны. Отеки лица спадают. Болевой синдром регрессируется.

Заключение: Ранний послеоперационный период после «Открытая репозиция костных отломков суставного отростка нижней челюсти слева с костным швом. 76.76.» без осложнений, общее состояние пациентки стабильно.

Рекомендовано: 1. перевязки.

2. местный холод.

3. продолжить лечение по листу назначения.

лечащий врач Хаумет Е.К.

Осмотр дежурных врачей.

16.11.15. 09.00.

Административный обход совместно с и.о. гл. вр. к.м.н. Рустемовой С.А., зам. гл. врача

Кенжетаевой Л.Е., зав. отд. к.м.н. Сейсенбаевой М.Е., к.м.н. Ахметовым А.П.и лечащего врача

АД-120/80.

Пульс-70 в мин.

ЧДД-17 в мин. T-тела-36,6

Жалобы на боли в области перелома в правом бедре.

Объективный статус: Общее состояние стабильное, без ухудшение. Т-тела в норме. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Локальный статус: На правой нижней конечности скелетное вытяжение функционирует, не беспокоит. Места выход спиц без признаков воспаления. Болевой синдром регрессируется. Отеченость в в/3 правого бедра регрессирует. Сосудистых и неврологических нарушении в правой нижний конечности нет.

Рекомендовано:

1. Готовить к оперативному лечению в отсроченном порядке.

2. Консультация анестезиолога, терапевта.

1. Уход за скелетным вытяжением.

и.о. гл. врача к.м.н. Рустемова С.А.

зам. гл. врача Кенжетаева Л.Е. зав. отд. к.м.н. Сейсенбаева М.Е.

травматолог к.м.н. Ахметов А.П.

лечащий врач Хаумет Е.К.

Осмотр лечащего врача

АД-120/80.

Пульс-68 в мин.

ЧДД-18 в мин. T-тела-36,6

Жалобы на умеренные боли в области перелома в правом бедре.

Объективный статус: Общее состояние стабильное, без ухудшение. Т-тела в норме. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Локальный статус: На правой нижней конечности скелетное вытяжение функционирует, не беспокоит. Места выход спиц без признаков воспаления. Болевой синдром регрессируется. Отеченость в в/3 правого бедра регрессирует. Сосудистых и неврологических нарушении в правой нижний конечности нет.

Рекомендовано:

1. Готовить к оперативному лечению в отсроченном порядке.

2. Консультация анестезиолога, терапевта.

1. Уход за скелетным вытяжением.

лечащий врач Хаумет Е.К.

17.11.15. 12.00.Обоснование клинического диагноза.

Пациент Есіркеп Бағдаулет Темірханұлы, 1997 г.р.

Жалобы на боли, отечность в области правого бедра, резкое нарушение функции правой нижней конечности и отсутствие опороспособности правой нижний конечности. На головные боли.

Anamnesis morbi:Со слов пациента травма в результате ДТП, 12.11.15. на улице на пешеходе был сбит автомобилью. Бригадой скорой помощи доставлен в ЦРБ г. Туркестан, куда был госпитализирован. 13.11.15. по настаянию пациента, пациент выписан из стационара ЦГБ г. Туркестан и самовольно обратился в травм.пункт КДЦ им. Ясави, осмотрен травматологом, сделана Р-ия правой бедренной кости и пациент госпитализирован в нейрохир отд. в экстренном порядке на оперативное лечение.

Анамнез жизни:Болезнь Боткина в детстве, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанемнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. На учете не состоит.

Эпидемиологический статус:Со слов в контакте с инфекционными больными не был. За последние 6 месяцев никуда не выезжал, инфекционными больными не контактировал, диспепсических расстройств на момент осмотра нет.

Status praesens communis:Общее состояние средней степени тяжести обусловленное тяжестью полученной травмой. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски. Т-тела 36,6. Дыхание прослушивается по всем полям, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в', перкуторно - легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 78 в', АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный по всем полям. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Локально:В области верхней трети правого бедра имеется отечность, болезненность, движения резко ограниченны, положительный симптом прилипшей пятки. Укорочение правой нижней конечности на 2 см. Конечность фиксирована шиной Крамера. При пальпации в серхней трети правого бедра отмечается костная крепитация, патологическая подвижность, болезненность. Сосудистых и неврологических нарушении в правой нижний конечности нет.

Status nevrosus: Сознание ясное, адекватен, ориентирован во времени и собственной личности. Зрачки средние ОD=ОS, фотореакции сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глотания и фонация не нарушены. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S. Брюшные рефлексы вызывается. Функции органов малого таза не нарушены. Патологических рефлексов и менингиальных знаков нет. Двигательных и чувствительных нарушений в конечностях нет. Координационные пробы выполняет уверенно.

На R-грамме правой бедренной кости в прямой проекции от 13.09.15.имеется перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением отломков по длине.

ОАК от 14.11.15. гемоглобин-111, эритроциты-4,87, лейкоциты-13,6, тромбоциты-364, гематокрит-0,381, СОЭ-15, время свертываемости крови – 2/59-3/20.

ОАК от 17.11.15. гемоглобин-121, эритроциты-5,23, лейкоциты-11,3, тромбоциты-403, гематокрит-0,411, СОЭ-40, время свертываемости крови – 3/31-4/11.

ОАМ от 14.11.15. глюкоза-norm. протейн-neg. билирубин-neg. кетон-neg. эритроцит-neg. среда-5. нитрит-neg. лейкоцит-neg. удельный вес-1,020. уробилиноген-1 mg/dl.

ОАМ от 16.11.15. глюкоза-norm. протейн-neg. билирубин- neg. кетон- neg. эритроцит- neg. среда-6,5. нитрит- neg. лейкоцит- neg. удельный вес-1,015. уробилиноген- norm.

БАК от 14.11.15. глюкоза-5,74, мочевина-3,77, креатинин-51,20, билирубин общий-14,40, билирубин прямой-2,60, холестерин-5,20, АлаТ-20,60, АсаТ-37,43.

Группа крови от 16.11.15.АВ(IV) третяя. Rh (+) положительный.

MR от 14.11.15.отр.

ФГ от 14.11.15. легкие и сердце в пределах возрастной рентген нормы.

На основании жалоб, анамнеза травмы, клиническо-рентгенологических и лабораторных данных выставляется клинический диагноз: Сочетанная травма. Закрытый перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением костных отломков. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга, легкой степени.

лечащий врач Хаумет Е.К.

Предоперационный эпикриз

Пациентка Киізбаева Ұлбосын Бектұрсынқызы07.10.16 г. поступила в отд. нейрохирургии КДЦ МКТУ в экстренном порядке с

Жалобы на боли, отечность и деформацию в проекции нижней челюсти слева. На боли в мягких тканях лица. На ограничение движения нижней челюстью слева. На головные боли.

Anamnesis morbi:Со слов пациентки травма уличная, за 3-4 часа до обращение на улице была избита мужем, сознание не теряла. В связи ухудшением состояние бригадой СМП доставлена в травм. пункт КДЦ им. Ясави, осмотрена травматологом, нейрохирургом, сделана Р-ия костей черепа, грудной клетки и пациентка госпитализирован в нейрохир. отд. в экстренном порядке на оперативное лечение.

Анамнез жизни:Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Со слов аллергия на цефазолин. Гемотрансфузий не было. На учете не состоит.

Эпидемиологический статус:Со слов в контакте с инфекционными больными не была. За последние 6 месяцев никуда не выезжала, инфекционными больными не контактировала, диспепсических расстройств на момент осмотра нет.

Status praesens communis:Общее состояние средней степени тяжести обусловленное тяжестью полученной травмой. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски. Т-тела 36,6. Дыхание прослушивается по всем полям, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 19 в', перкуторно - легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 84 в', АД 100/60 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный по всем полям. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status nevrosus: Сознание ясное, адекватна, ориентирована во времени и собственной личности. Зрачки средние ОD=ОS, фотореакции сохранены. Нистагма нет. Лицо асимметричное. Язык по средней линии. Глотания и фонация не нарушены. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S. Брюшные рефлексы вызывается. Функции органов малого таза не нарушены. Патологических рефлексов и менингиальных знаков нет. Двигательных и чувствительных нарушений в конечностях нет. В позе Ромберга неустойчива. Координационные пробы выполняет неуверенно.

Локально:При осмотре в области нижней челюсти слева имеется отечность, деформация, болезненность. Пальпаторно в проекции мыщелкого отростка нижней челюсти слева определяется деформации, патологическая подвижность, костная крепитация, резкая болезненность. Отмечается параорбитальная гематома ОД. Также на лице множественные ушибы мягких тканей, кровоподтеки. Пальпаторно болезненны.

На R-граммах костей черепа, грудной клетки в 2-х проекциях от 08.07.16.имеется перелом мыщелкого отростка нижней челюсти слева со смещением костных отломков.

Нейрохирург от 08.10.16. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга, легкой степени.Закрытый перелом мыщелкого отростка нижней челюсти слева со смещением костных отломков. Параорбитальная гематома ОД. Множественные ушибы, кровоподтеки мягких тканей лица.

Челюстно-лицевой хирург от 08.10.16. Закрытый перелом мыщелкого отростка нижней челюсти слева со смещением костных отломков.

ОАК от 08.10.16. гемоглобин-144, эритроциты-4,41, лейкоциты-14,5, тромбоциты-251, гематокрит-0,410, СОЭ-21,

ОАК от 10.10.16. гемоглобин-117, эритроциты-3,6, лейкоциты-8,7, тромбоциты-198, гематокрит-0,341, СОЭ-21.

БАК от 08.10.16. глюкоза-6,14, мочевина-4,20, креатинин-42,45, билирубин общий-21,12, АлаТ-17,12, АсаТ23,46.

Группа крови от 16.11.15.А(IІ) вторая. Rh (+) положительный.

MR от 08.10.16.отр.

ФГ от 10.10.16. легкие и сердце в пределах возрастной рентген нормы.

ЭКГ от 08.10.16Ритм-синусты,ЭОС-горизонтальды,ЖСЖ-65.Гипертрофия белгілері.

Терапевт от 08.10.16. противопокозания к оперативному лечению нет.

Анестезиолог от 08.10.16. противопокозания к оперативному лечению нет. Обезболивание - ОЭТН.

На основании вышеизложенного: жалоб, данных анамнеза, объективного и локального статусов, результатов лабораторно- инструментальных методов обследования, больной выставляется клинический диагноз ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга, легкой степени. Закрытый перелом мыщелкого отростка нижней челюсти слева со смещением костных отломков. Параорбитальная гематома ОД. Множественные ушибы, кровоподтеки мягких тканей лица.

Код по МКБ: S06.0; S02.62.

Опер бригада:Оператор: Ахметов А.П. Ассистент: Хаумет Е.К. Анестезиолог: Табынбаев Е.

	КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ________________________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 008/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации КДЦ им.Х.А.Ясауи. г.Туркестан	Медицинская документация Форма №008/ у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года №907

ОПЕРАЦИЯ №563

18.11.2015 жылғы (года) 10ч 45мин басталды (начата)

18.11.2015жылғы (года) 13ч 35мин аяқталды (окончена)

Науқастың тегі, аты, әкесінің аты(Фамилия, имя, отчество больного) Есіркеп Бағдаулет Темірханұлы

Туған күні (Дата рождения) 11.05.1997.

Операцияға дейінгі диагноз (Диагноз до операции) Сочетанная травма. Закрытый перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением костных отломков. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга, легкой степени.

Операциядан кейінгі диагноз Сочетанная травма. Закрытый перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением костных отломков. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга, легкой степени.

Названия операции: Закрытая репозиция. Интрамедуллярный остеосинтез блокирующим стержнем. (79.151)

Ауырсынуды басу (Обезболивание)- СМА

Стационарлық науқас картасының №1710 Карта стационарного больного Операция күні (Дата операции) 2015 жылғы (года) “18” ноября Хирург: Ахметов А.П. Ассистенты: Хаумет Е.К. Анестезиолог: Табынбаев Е.Ж

ОПЕРАЦИЯ СИПАТТАМАСЫ

ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

После трехкратной обработки операционного поля раствором бетадина линейным наружным доступом до 4 см в проекции большого вертела бедренной кости, послойно рассечена кожа, п/к, фасция. Под контролем ЭОП введена направляющая спица. При помощи конъюлированного изогнутого шило, введя спица Киршнера вскрыт костномозговой канал на глубину 8-9 см. В костномозговой канал введен направляющую проволоку, одновременно проводя закрытую репозицию под контролем ЭОП. Монтирован компрессирующий интрамедуллярный блокирующий стержень 9х380 и введен в костномозговой канал бедренной кости. Дистальная блокировка произведено методом свободной руки 2-мя винтами (4,5х40). С помощью целенаправителя произведено блокирования стержня в проксимальном участке блокирующими 2 винтами 4,5х45. (1-статической, 1-динамической). В канал стержня введен слепой винт М10х1. ЭОП контроль в прямой и боковой проекциях - состояние костных отломков и репозиция удовлетворительное. Остеосинтез стабилен. Послойно швы на рану. Бетадин. Асептическая повязка.

После операции пациент переведен в палату пробуждения.

травматолог к.м.н. Ахметов А.П.

лечащий врач Хаумет Е.К.