Пациентка Киизбаева Улболсын Бектурсынкызы, 1982 г.р.

08.10.16. 00.20.

Совместный осмотр дежурного травматолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга.

Жалобы на боли, отечность и деформацию в проекции нижней челюсти слева. На боли в мягких тканях лица. На ограничение движения нижней челюстью слева. На головные боли.

Anamnesis morbi:Со слов пациентки травма уличная, за 3-4 часа до обращение на улице была избита мужем, сознание не теряла. В связи ухудшением состояние бригадой СМП доставлена в травм. пункт КДЦ им. Ясави, осмотрена травматологом, нейрохирургом, сделана Р-ия костей черепа, грудной клетки и пациентка госпитализирован в нейрохир. отд. в экстренном порядке на оперативное лечение.

Анамнез жизни:Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Со слов аллергия на цефазолин. Гемотрансфузий не было. На учете не состоит.

Эпидемиологический статус:Со слов в контакте с инфекционными больными не была. За последние 6 месяцев никуда не выезжала, инфекционными больными не контактировала, диспепсических расстройств на момент осмотра нет.

Status praesens communis:Общее состояние средней степени тяжести обусловленное тяжестью полученной травмой. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски. Т-тела 36,6. Дыхание прослушивается по всем полям, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 19 в', перкуторно - легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 84 в', АД 100/60 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный по всем полям. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status nevrosus: Сознание ясное, адекватна, ориентирована во времени и собственной личности. Зрачки средние ОD=ОS, фотореакции сохранены. Нистагма нет. Лицо асимметричное. Язык по средней линии. Глотания и фонация не нарушены. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S. Брюшные рефлексы вызывается. Функции органов малого таза не нарушены. Патологических рефлексов и менингиальных знаков нет. Двигательных и чувствительных нарушений в конечностях нет. В позе Ромберга неустойчива. Координационные пробы выполняет неуверенно.

Локально:При осмотре в области нижней челюсти слева имеется отечность, деформация, болезненность. Пальпаторно в проекции мыщелкого отростка нижней челюсти слева определяется деформации, патологическая подвижность, костная крепитация, резкая болезненность. Отмечается параорбитальная гематома ОД. Также на лице множественные ушибы мягких тканей, кровоподтеки. Пальпаторно болезненны.

На R-граммах костей черепа, грудной клетки в 2-х проекциях от 08.07.16.имеется перелом мыщелкого отростка нижней челюсти слева со смещением костных отломков.

Нейрохирург от 08.10.16. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга, легкой степени.Закрытый перелом мыщелкого отростка нижней челюсти слева со смещением костных отломков. Параорбитальная гематома ОД. Множественные ушибы, кровоподтеки мягких тканей лица.

Челюстно-лицевой хирург от 08.10.16. Закрытый перелом мыщелкого отростка нижней челюсти слева со смещением костных отломков.

На основании жалоб, анамнеза травмы, клинических и рентгенологических данных выставляется диагноз при поступлении: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга, легкой степени. Закрытый перелом мыщелкого отростка нижней челюсти слева со смещением костных отломков. Параорбитальная гематома ОД. Множественные ушибы, кровоподтеки мягких тканей лица.

Код по МКБ: S06.0; S02.62.

Рекомендовано: 1. Оперативное лечение в экстренном порядке – Открытая репозиция костных отломков суставного отростка нижней челюсти слева с костным швом.

дежурный травматолог Хаумет Е.К.

нейрохирург Кыдыров А.Т.

челюстно-лицевой хирург Темуров Ф.Т.

Совместный осмотр лечащего врача с зав. отделения.

Пациентка Киизбаева Улболсын Бектурсынкызы, 1982 г.р.

Рекомендовано - 1. Осмотр анестезиолога.

2. Оперативное лечение в экстренном порядке – Открытая репозиция костных отломков суставного отростка нижней челюсти слева с костным швом.

План обследование: 1.ОАК, ОАМ 2.БХА крови 3.Коагулограмма 4.время свертываемости крови 5.микрореакция 6.ИФА на ВИЧ, на гепатиты В и С. 7.Группа крови, резус фактор. 8.ЭКГ.

План лечения: 1. Режим 2. 2. Диета 15. 3. кетотоп 2,0 мл в/м при болях 4. р-р NaCl 0,9% 1000,0 в/в медленно по 125 мл/час. 5. р-р NaCl 0,9% 200,0 + фуросемид 2,0 в/в. 6. местный холод 7. готовить к оперативному пособию.

зав. отделением: Кыдыров А.Т.

лечащий врач: Хаумет Е.К.

08.10.16. 01.30.Осмотр лечащего врача

АД-110/70. Пульс-82 в мин.

ЧДД-18 в мин. T-тела-36,5.

Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное полученной травмой. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Рекомендовано:

1. Готовить к оперативному лечению.

2. Лечение по листу назначения.

лечащий врач Хаумет Е.К.

08.10.16. 05.00. Осмотр лечащего врача