Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента)
Лекция № 18
Гипотензивные (антигипертензивные) средства
Применяются для лечения гипертонической болезни.
Принципы лечения гипертонической болезни
1) снижение ОППС – сосудорасширяющие средства (вазодилататоры).
2) уменьшение работы сердца и снижение сердечного выброса. Бета-адреноблокаторы.
3) уменьшение ОЦК – мочегонные средства (диуретики).
4) уменьшение выработки ренина, активации РААС и образования ангиотензина II.
5) снижение свертываемости крови.
6) нормализация липидного спектра.
7) уменьшение нервнопсихического напряжения.
Классификация гипотензивных
Средств по механизму действия
1. Нейротропные препараты:средства, угнетающие СДЦ,ганглиоблокаторы, симпатолитики, α-, β- АБ, α- и β-АБ, седативные средства.
2. Миотропные препараты: ингибиторы ФДЭ, донаторы NO, блокаторы кальциевых и активаторы калиевых каналов, разные средства.
Средства, влияющие на РААС.
Мочегонные средства.
Комбинированные препараты.
Антигипертензивные средства
Центрального действия
Клофелин (клонидин)
· Стимулирует постсинаптические α2-АР и имидазолиновые I1-рецепторы нейронов ядер солитарного тракта в продолговатом мозге. Это приводит к угнетению СДЦ, снижению тонуса симпатической иннервации и расширению сосудов.
· Повышает тонус блуждающих нервов, вызывает брадикардию и снижение сердечного выброса.
· Стимулирует периферические пресинаптические α2-АР и уменьшает высвобождение норадреналина из нервных окончаний.
· Угнетает ЦНС, оказывает седативное и снотворное действие, потенцирует действие снотворных, психотропных средств, алкоголя; является неопиоидным анальгетиком центрального действия.
· Уменьшает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление.
Длительность действия составляет 5-12 часов, применяется внутрь, парентерально, в составе глазных капель.
Применяетсяпри гипертонической болезни 1-2 стадии, для купирования гипертонического криза, при глаукоме.
Побочные эффекты:при быстром внутривенном введении гипертензия, сонливость, заторможенность, сухость во рту, запоры, угнетение дыхания у детей, задерживает в организме натрий и воду, вызывает синдром отмены (для его профилактики препарат отменяют постепенно, в течение 10 – 40 дней).
Гуанфацин –аналогичен клофелину, действует более продолжительно, назначается один раз в сутки.
Метилдофа (допегит) –превращается в альфа-метилнорадреналин, который стимулирует центральные α2-АР и угнетает СДЦ. В высоких дозах снижает содержание норадреналина, дофамина и серотонина в тканях мозга и большинстве периферических тканях. Угнетает ЦНС.
Моксонидин (физиотенс, цинт) –селективный агонистI1-имидазо-линовых рецепторов. Угнетает СДЦ и расширяет сосуды, снижает продукцию ренина, АТ II, альдостерона, снижает работу сердца, уменьшает гипертрофию левого желудочка, оказывает седативное действие. Обладает выраженным гипотензивным эффектом, назначается один раз в сутки.
Бета-адреноблокаторы
Снижают работу сердца, уменьшают сердечный выброс, угнетают ЦНС, уменьшают секрецию ренина и активность РААС, восстанавливают барорецепторный депрессорный рефлекс, при длительном применении расширяют сосуды (снижают центральные симпатические влияния на сердце и сосуды, уменьшают освобождение норадреналина из пресинаптических окончаний).
ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РААС
Уменьшающие выделение ренина
b-адреноблокаторы
Нарушающие образование АТII.
А) ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) – иАПФкаптоприл (капотен), эналаприл (энап) и др.
Б) ингибиторы вазопептидаз – омапатрилат
3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ1)
лозартан (козаар), валзартан (диован)
Антагонисты альдостерона
спиронолактон (верошпирон)
Сердечно-сосудистые эффекты АТ II, опосредованные АТ2 – рецепторами, противоположны эффектам возбуждения АТ1 – рецепторов. Стимуляция АТ2 – рецепторов сопровождается вазодилатацией, ингибированием клеточного роста, подавлением пролиферации эндотелиальных и гладкомышечных клеток и фибробластов, торможением гипертрофии кардиомиоцитов.
Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента)
1-го поколения – каптоприл, 2-го поколения – эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.
Механизм действия:
1.Нарушают переход АТ I в АТ II и, в связи с этим, снижают тонус артериальных и венозных сосудов, уменьшают систолическое и диастолическое АД, нагрузку на сердце, увеличивают кровоток в органах.
2.Ингибирование АПФ приводит к накоплению брадикинина, простациклина, ПГ Е2 и других сосудорасширяющих веществ.
3.Уменьшается гипертрофия миокарда и сосудов, усиливается сократимость сердца, и снижаются признаки сердечной недостаточности.
4.Увеличивается диурез.
Применение:эссенциальная и симптоматическая почечная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, диабетическая нефропатия.
Побочные эффекты:гипотензии, аллергические реакции, сухой, настойчивый кашель, связанный с накоплением брадикинина (не купируется кодеином), диспепсические расстройства, гиперкалиемия.
Важно учитывать, что ингибиторы АПФ полностью не блокируют синтез АТ II. РААС обнаружена во многих тканях. В частности в сердце, где образование АТ II из АТ I катализирует фермент химаза. Поэтому наиболее полно выключают РААС блокаторы АТ1-рецепторов.
Омапатрилат блокирует АПФ и нейтральную эндопептидазу, которая инактивирует эндогенные пептиды, расширяющие сосуды. Поэтому устраняет дисбаланс между прессорными и депрессорными влияниями.
Применяется при ГБ, хронической СН.
Побочные эффекты: головная боль, кашель, диарея.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ1)
Лозартан, валсартан, телмисартан и др. Механизм гипотензивного действия этих препаратов связан с развитием следующих эффектов:
1. Блокада АТ1 – рецепторов предупреждает неблагоприятное влияние АТ II на сосудистый тонус и сопровождается снижением АД.
2. Длительный прием этих препаратов приводит к ослаблению пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, уменьшению и даже обратному развитию гипертрофии левого желудочка.
3. На фоне блокады АТ1 – рецепторов АТ II стимулирует АТ2 – рецепторы и расширяет сосуды, снижает нагрузку на сердце.
4. Кроме того, из АТ I и II образуются ангиотензины 1-7, которые стимулируют рецепторы АТх, усиливают выделение NO, ПГ Е и ПЦ и оказывают вазодилатирующее, натрийуретическое и антиагрегантное действие.
Все блокаторы АТ1 – рецепторов действуют постепенно, антигипертензивный эффект развивается плавно и продолжается до 24 часов. Для повышения эффективности терапии рекомендуется комбинировать эти препараты с диуретиками: Гизаар (лозартан + гидрохлортиазид), Ко-диован (валсартан + гидрохлортиазид) и другие.
Ингибиторы АТ1 – рецепторов противопоказаны при индивидуальной гиперчувствительности, беременности и кормлении грудью, поскольку экспериментальные данные на животных свидетельствует, что средства, влияющие на РААС, могут вызвать повреждения у плода, смерть плода и новорожденного.