Данные осмотра ЛОР-органов

Нос и придаточные пазухи носа:форма носа не изменена. Пальпация безболезненна. Носовое дыхание затруднено через обе половины. Обоняние снижено.

Передняя риноскопия: слизистая оболочка влажная, чистая, розовая. Носовые раковины увеличены, при анемизации не сокращаются. Носовые ходы сужены за счет искривленной носовой перегородки. Новообразований нет. Носовая перегородка смещена вправо, S-образно искривлена.

Полость рта: Слизистая оболочка преддверия полости рта, десен, твердого неба, языка ярко-розового цвета, не изъязвлена. Язык чистый, влажный. Зубы санированы.

Ротоглотка: Обе половины мягкого неба симметрично подвижны. Слизистая оболочка мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек гладкая, розовая, дужки контурируются. Слизистая оболочка миндалин розовая, влажная,поверхность их гладкая, видны устья лакун. Небные миндалины за дужки не выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет. Консистенция миндалин мягко-эластичная. Дужки бледно-розового окраса, патологических изменений не определяется. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, блестящая, влажная. Лимфоидные гранулы не видны. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Носоглотка(задняя риноскопия): В куполе носоглотки определяется умеренное количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин несколько увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются. Патологические образования хоан не определяются. Гипофарингоскопия: виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной. Надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны валекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Грушевидные синусы свободны.

Слизистая оболочка задней и боковых стенок глотки розовая, гладкая.

Гортань. Дыхание свободное. Голос звучный. При осмотре: гортань симметрична, кожа над областью гортани обычной окраски. При пальпации безболезненна, хрящи гортани не деформированы, смещаются без усилия безболезненно. Симптом крепитации положителен.

Непрямая ларингоскопия: Наружное кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки перламутрово-серые, края их ровные. На вдохе расходятся в полном объеме. При фонации смыкаются по средней линии. Видимый подскладочный отдел гортани без патологических изменений.

Уши:

Форма ушной раковины не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода без воспалительных изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки) дифференцируются. Патологическое отделяемое в слуховом проходе не определяется.

Лабораторные исследования:

Развернутый анализ крови:

Гемоглобин- 132 г/л

Эритроциты- 6,1*1012 в л

Тромбоциты -200*109 в 1 л

Лейкоциты -15,0*109 в 1 л

Нейтрофилы:

Палочкоядерные-2%

Сегментоядерные-60%

Эозинофилы-2%

Базофилы-1%

Юные-1%

Лимфоциты-35%

Цветовой показатель – 0,87

Ретикулоциты-8 %

Моноциты-1%

СОЭ-6мм/ч

Цилиндры не определяются

Заключение - лейкоцитоз, повышенная СОЭ

Анализ мочи:

Цвет: соломенно-желтый

Относительная плотность: 1,010

Белок: отсутствует

Глюкоза:0,5 ммоль/л

Билирубин: отсутсвует

Прозрачная pH- 7

Эритроциты - 2 в поле зрения

Лейкоциты - 2 в поле зрения

Рентгенограмма (6.09.16г):

На R-грамме придаточные пазухи носа, в правой гайморовой пазухе пристеночные затемнения на латеральной стенке за счет уплотненной слизистой оболочки.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб больногона заложенность носа, затруднение носового дыхания с двух сторон, преимущественно справа, на основании анамнеза данного заболевания, а также на основании результатов рентгенограммы - в правой гайморовой пазухе пристеночные затемнения на латеральной стенке за счет уплотненной слизистой оболочки, специального исследования (передняя риноскопия)-носовая перегородка S-образно искривлена вправо и утолщена в виде гребня на протяжении всей её длины, носовое дыхание через правую половину носа затруднено, можно поставить предварительный диагноз: искривление носовой перегородки.

Дифференциальный диагноз:

Искривление носовой перегородки можно дифференцировать с острым ринитом. Общие признаки – нарушение носового дыхания, слизистое отделяемое, суженный носовой ход. При остром рините слизистое отделяемое обильное, а при искривлении носовой перегородки – скудное. Увеличенные носовые раковины при остром рините после анемизации сокращаются, общий носовой ход расширяется, и дыхание улучшается, а в данном случае носовые раковины не увеличены, при анемизации изменений нет. Объективно визуализируется искривление носовой перегородки.

Клинический диагноз:

На основании жалоб больного на заложенность носа, затруднение носового дыхания с двух сторон, преимущественно справа, а также на основании результатов рентгенограммы - в правой гайморовой пазухе пристеночные затемнения на латеральной стенке за счет уплотненной слизистой оболочки, специального исследования (передняя риноскопия)-носовая перегородка S-образно искривлена вправо и утолщена в виде гребня на протяжении всей её длины, носовое дыхание через правую половину носа затруднено, можно установить клинический диагноз: искривление носовой перегородки.

План лечения:

Рекомендовано:для восстановления носового дыхания показана подслизистая резекция носовой перегородки.

7.10.16 г. Премедикация.

Sol. Promedoli 2% - 1.0

Sol. Atropini 0.1% - 1.0

Sol. Dimedroli 2% - 1.0

7.10.16. Операция.

Время начала – 10:40

Время окончания – 11:10

Под наркозом произведена подслизистая резекция носовой перегородки. Полупроникающий разрез в преддверии носа слева. Отслоены листки слизистой оболочки с надхрящницей и надкостницей. Резецированы искривленные участки хряща и кости. Хрящ раздроблен и реимплантирован. Листки слизистой уложены по средней линии. Кетгутовые швы на разрез. Установлены сплинты. Произведена двусторонняя подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Передняя тампонада. Пращевидная повязка. Кровотечений нет.

Дневник:

Дата 8.10.16

8:00

Пульс – 73 уд/мин

ЧДД – 19

АД – 115/80 мм рт ст

Состояние средней степени тяжести. Жалобы на дискомфорт в области оперативного вмешательства, тампоны в носу. Объективно: передняя тампонада состоятельна. Произведено удаление тампонов, кровотечение незначительное, остановилось самостоятельно.

Дата 9.10.16

8:00

Пульс – 70 уд/мин

ЧДД – 16

АД – 120/80 мм рт ст

Состояние средней степени тяжести. Жалобы на слабость, затруднение носового дыхания, периодические геморрагические выделения из носа. Объективно: слизистая полости носа отечна, гиперемирована, в общих носовых ходах слизисто-геморрагические сгустки, кровотечения нет. Динамика положительная. Произведена анемизация, туалет полости носа. Введена мазь Левомеколь.

Дата 10.10.16

8:00

Пульс 75 уд/мин

ЧДД – 15

АД – 120/80 мм рт ст

Состояние удовлетворительнее. Жалобы на незначительную заложенность носа. Объективно: слизистая оболочка несколько отечна, гиперемирована. Локальных выпячиваний нет. Динамика положительная. Произведена анемизация, туалет полости носа. Введена мазь Левомеколь.

Эпикриз:

Больная Петрова Наталья Ивановна.,35лет, поступила в ГБУЗ КБ № 3 5.10.16 г. с жалобой на затруднение носового дыхания.

Учитывая жалобы больнойна затруднение носового дыхания через обе половины носа. За медицинской помощью не обращалась. Состояние постепенно ухудшалось. Результаты специального исследования (передней риноскопии) -носовая перегородка S-образно искривлена вправо и утолщена в виде гребня на протяжении всей её длины. Дыхание через обе половины носа, преимущественно справа затруднено. На основании всего вышеперечисленного был поставлен окончательный клинический диагноз: искривление носовой перегородки. Было проведено хирургическое лечение: подслизистая резекция носовой перегородки. Состояние больного улучшилось - носовое дыхание восстановилось.

Рекомендовано:

1. Наблюдение ЛОР-врача по месту жительства.

2. Избегать переохлаждений, перегреваний, физических нагрузок в течение месяца.

3. Самостоятельное промывание носа физиологическим раствором 4 раза в день 1 месяц по 2-3 шприца (объемом 5 мл) в каждую половину носа в положении стоя с запрокинутой назад головой, задержав дыхание.

4. Мазь Левомеколь вводить в полость носа из шприца около 1 мл в каждую половину носа 2 раза в день 7 дней.

5. Антибиотик внутрь: Амоксиклав 1000 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки 7 дней

Используемая литература:

1. Солдатов И. Б.: Оториноларингология С-Пб, 2001г

2. Солдатов И. Б.: Лекции по оториноларингологии М Мед, 1994г

3. Дискаленко В. В., Горохов А. А.: Руководство к изучению оториноларингологии в медицинских ВУЗах С-Пб, 1995г

4. Пальчун В. Т.: Болезни уха, горла, носа М, 1978г

Наши рекомендации