Введение в клиническую трансфузиологию.

Введение в клиническую трансфузиологию.

ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ КРОВИ. ДОНОРСТВО.

Трансфузиология – раздел медицины, изучающий возможности управления гомеостазом организма путем воздействия на систему крови средствами и методами трансфузиологического пособия.

Трансфузиологическое пособие – комплекс лечебных, профилактических и диагностических мер, включающих в себя:

- трансфузионно-инфузионную терапию (парентеральное введение в сосудистое русло лекарственных средств – компонентов крови, препаратов крови, аутокрови, кровезаменителей)

- экстра - и интракорпоральные методы воздействия на кровь – плазмаферез, гемаферез, гемосорбция, УФО крови, непрямое электрохимическое окисление крови и т.д.

- систему мониторинга безопасности и эффективности используемых инфузионно-трансфузионных средств, экстра - и интракорпоральных методов воздействия на кровь.

Понятие донорства.

Человека, который добровольно дает свою кровь, называют донором. А больной, которому перелили эту кровь, получил название реципиента. Оба термина произошли от латинских слов: donore –дарить, recipere – взять, брать. Они стали международными.

В настоящее время донорство означает высокий акт гуманизма, когда человек сознательно и добровольно дает часть своей крови или ее компонентов, или костного мозга, другой ткани, или один из парных органов с лечебной целью больному (реципиенту), нуждающемуся в такой помощи.

Донорское движение прошло путь от отдельных доноров-родственников и друзей до массового безвозмездного донорства крови и плазмы.

История.

1628 г. — Английский врач Уильям Гарвей делает открытие о кровообращении в человеческом организме. Почти сразу после этого была предпринята первая попытка переливания крови.

1665 г. — Проведены первые официально зарегистрированные переливания крови: английский врач Ричард Лоуэр (англ. Richard Lower) успешно спасает жизни больных собак, переливая им кровь других собак.

1667 г. — Жан-Батист Дени (фр. Jean-Baptiste Denis) во Франции и Ричард Лоуэр в Англии независимо друг от друга делают записи об удачных переливаниях крови от овцы человеку. Но в последующие десять лет переливания от животных к людям были запрещены законом из-за тяжёлых отрицательных реакций.

1795 г. — В США американский врач Филипп Синг Физик (англ. Philip Syng Physick) проводит первую трансфузию крови от человека к человеку, хотя информацию об этом нигде не публикует.

1818 г. — Джеймс Бланделл (англ. James Blundell), британский акушер, проводит первое удачное переливание человеческой крови пациентке с послеродовым кровотечением. Используя в качестве донора мужа пациентки, Бланделл взял у него почти четыре унции крови из руки и с помощью шприца перелил женщине. С 1825 по 1830 год Бланделл провел 10 трансфузий, пять из которых помогли пациентам. Бланделл опубликовал свои результаты, а также изобрёл первые удобные инструменты для взятия и переливания крови.

1832 г. — петербургский акушер Андрей Мартынович Вольф впервые в России успешно перелил роженице с акушерским кровотечением кровь её мужа и тем самым спас ей жизнь. Вольф использовал для переливания аппарат и методику, полученную им от пионера мировой трансфузиологии Джеймса Бланделла.

1840 г. — В колледже Святого Георгия (англ. St. George’s School) в Лондоне Самуэль Армстронг Лэйн (англ. Samuel Armstrong Lane) под руководством Бланделла проводит первое удачное переливание крови для лечения гемофилии.

1867 г. — Английский хирург Джозеф Листер впервые использует антисептики для предотвращения инфицирования во время переливаний крови.

1873—1880 гг. — Американские трансфузиологии пытаются использовать для переливаний молоко — коровье, козье и человеческое.

1884 г. — Солевые растворы заменяют молоко при переливаниях, поскольку на молоко возникает слишком много реакций отторжения.

1900 г. — Карл Ландштейнер (нем. Karl Landsteiner), австрийский врач, открывает первые три группы крови — A, В и С. Группа С будет потом заменена на О. За свои открытия Ландштейнер получил в 1930 году Нобелевскую премию.

1902 г. — Коллеги Ландштейнера Альфред де Кастелло (итал. Alfred Decastello) и Адриано Стурли (итал. Adriano Sturli) добавляют к списку групп крови четвертую — AB.

1907 г. — Гектоэн (Hektoen) делает предположение о том, что безопасность трансфузий может быть усовершенствована, если кровь донора и реципиента проверять на совместимость, чтобы избежать осложнений. Рубен Оттенберг (англ. Reuben Ottenberg) в Нью-Йорке проводит первое переливание крови с использованием метода перекрёстной совместимости. Оттенберг также заметил, что группа крови передаётся по наследству по принципу Менделя и отметил «универсальную» пригодность крови первой группы.

1908 г. — Мореши (Moreschi) описывает реакцию антиглобулина. Обычно, когда происходит реакция антиген-антитело, её нельзя увидеть. Антиглобулин — это прямой способ визуализации реакции антигена-антитела. Антиген и антитело реагируют друг с другом, затем, после удаления антител, не участвовавших в реакции, реагент антиглобулина добавляется и присоединяется между антителами, которые присоединены к антигену. Сформированный химический комплекс становится достаточно большим, чтобы его рассмотреть.

1912 г. — Роджер Ли, врач общественной больницы Массачусетса, вместе с Полом Дадли Вайтом внедряют в лабораторные исследования так называемое «время свертывания крови Ли-Вайта». Ещё одно важнейшее открытие делает Ли, опытным путём доказывая, что кровь первой группы может быть перелита пациентам с любой группой, а пациентам с четвёртой группой крови подходит любая другая группа крови. Таким образом, введены понятия «универсальный донор» и «универсальный реципиент».

1914 г. — Изобретены и введены в действие антикоагулянты долговременного действия, позволившие консервировать донорскую кровь, и среди них цитрат натрия.

1915 г. — В госпитале Маунт Синай в Нью-Йорке, Ричард Левисон впервые использует цитрат для замены прямого переливания крови на непрямое. Несмотря на всю значимость этого изобретения, цитрат ввели в массовое использование только через 10 лет.

1916 г. — Фрэнсис Рус и Д. Р. Турнер впервые используют раствор цитрата натрия и глюкозы, позволяющий хранить кровь в течение нескольких дней после донации. Кровь начинают хранить в закрытых контейнерах. В ходе Первой мировой войны Великобритания использует мобильную станцию переливания крови (создателем считается Освальд Робертсон).

Слу́жба кро́ви — отрасль медицины, совокупность медицинских организаций, участвующих в цикле донорской крови на этапе ее получения, разделения на компоненты, долгосрочного хранения и транспортировки. К функциям службы крови также относится пропаганда донорства, контроль за оказанием трансфузиологического пособия в стационарах, в том числе государственная программа развития донорства в России.

Первый НИИ переливания крови в мире был открыт в 1926 году по инициативе А. А. Богданова (Малиновского). В России головными учреждениями службы крови являются научно-исследовательские институты:

НИИ переливания крови (Москва) в составе Гематологического научного центра РАМН

Российский НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург)

НИИ гематологии и переливания крови в составе Минздрава РФ (Киров)

Следующими в иерархической лестнице являются областные (республиканские) станции переливания крови (СПК), городские СПК.

Задачи СПК:

- координирование работы службы крови в регионе;

- планирование, комплектация, учет и обследование донорских кадров;

- заготовка и переработка крови;

- контроль за заготовкой консервированной крови, ее компонентов и препаратов;

- производство необходимых лабораторных исследований крови;

- оказание консультативной трансфузиологической помощи, подготовка кадров.

ПРИНЦИПЫ ДОНОРСТВА.

В нашей стране в основу донорского движения положен принцип, сформулированный профессором А.А. Багдасаровым, первым директором ЦИПК еще в 1939 году: «Никакого вреда донору – максимум пользы больному». Была создана единая государственная система донорства, учитывающая принцип: «Каждый член общества имеет равное право на получение крови в случае заболевания, но и каждый морально обязан принять добровольное участие в донорстве хотя бы несколько раз в жизни при отсутствии медицинских противопоказаний».

Принятый в РФ 09.06.1993г. Закон «О донорстве крови и ее компонентов» обеспечил комплекс социальных, экономических, правовых, медицинских мер по организации донорства крови и ее компонентов, защиту прав доноров РФ.

С кандидатами в доноры существуют разные формы работы (выступления в печати, по радио, телевидению, лекции среди организованных групп населения, показ фильмов и т.д.), но самой результативной и действенной является беседа. Она должна быть, как правило, быть индивидуальной, учитывать степень образованности кандидата в доноры, возраст, пол, эмоциональный статус, темперамент, другие черты его личности, психологический настрой.

На всех этапах контактов с будущим донором или донором, начиная с регистратуры, при осмотре, лабораторном обследовании, взятии крови, ее компонентов, оформлении документации, отношение к ним медицинского персонала СПК должно быть предупредительное, участливое, приветливое.

В соответствии с требованиями деонтологии врач-трансфузиолог должен доходчиво объяснить, из какой вены будет производиться взятие крови, ее компонентов, в каком количестве, для каких целей, как быстро произойдет восстановление состава крови, обязательно рассказывать о правах и обязанностях донора. Необходимо сообщать донору о регламентированных сроках, безопасных с медицинской точки зрения, повторной дачи крови или ее компонентов.

Чтобы исключить у кандидатов в доноры страх перед возможным заражением гепатитом (В,С,D),и СПИДом, необходимо информировать их о том, что в настоящее время в учреждениях службы крови для заготовки крови и ее компонентов применяются только одноразовые системы с контейнерами и пункционными иглами, прошедшие надежную заводскую стерилизацию.

При взятии крови, ее компонентов следует соблюдать трансфузиологические принципы. Основной из них: «Никакого вреда донору». Это достигается, если донор дает кровь в физиологической дозе до 450 мл. Дозу крови определяет не донор, а врач-трансфузиолог индивидуально после окончания медицинского обследования и в зависимости от веса.

Для предупреждения развития коллаптоидного состояния во время кроводачи важно не только определить правильно ее дозу, но и выяснить, не голоден ли кандидат в доноры, не утомлен ли он предшествующей работой, особенно в ночную смену, в горячем цехе, физическим или эмоциональным напряжением, не имеет ли он повышенной боязни к уколам и многое другое. В зависимости от выясненной причины врач строит свою дальнейшую работу с донором.

При развитии коллаптоидного состояния во время кроводачи кожные покровы донора бледнеют, становятся влажными, струя крови, поступающая в сборный контейнер, становится тонкой и прерывистой. Взятие крови немедленно прекращается. Голову донора устанавливают в горизонтальном положении относительно оси тела ниже уровня ног, донору дают нюхать нашатырный спирт, пить крепкий теплый сладкий чай. За донором наблюдают работники службы крови до полного восстановления его самочувствия, затем отпускают домой.

Дозы кроводач донорами в экономически развитых странах составляют: в США – 475 мл (1 пинта), Великобритании – 420 мл, Франции – 350-500мл, Германии – 450 мл.

В России стандартный объем заготовки крови составляет 450мл -+ 10%, без учета крови, взятой для анализов (до 40мл). Кроводача осуществляется с интервалами в 60 дней, в течение года не более 5 раз у мужчин и не более 4 раз у женщин. Указанный режим эксфузий связан с необходимостью устранения изменений в организме донора после каждого взятия крови.

Эти изменения после дачи крови проявляются в снижении уровня гемоглобина, уменьшении эритроцитов. Уровень гемоглобина повышается до исходного к 30 дню, а число эритроцитов – к 15-30 дню.

КАТЕГОРИИ ДОНОРОВ

Донором крови и ее компонентов могут быть дееспособные здоровые люди в возрасте 18 – 60 лет, прошедшие медицинское обследование. Лица, имеющие массу тела менее 50 кг и рост меньше 150 см, допускаются к донорству в индивидуальном порядке по усмотрению врача-трансфузиолога. Объем кроводачи у них не должен превышать 12% ОЦК, составляющей в норме 6,5-7% массы тела или 4-6 мл/кг м.т.

Различают следующие основные категории доноров:

- активные доноры (безвозмездные и платные), платные доноры называются контрактными

- резервные доноры (безвозмездные)

- доноры-родственники (как правило, безвозмездные)

К активным донорам относят людей, обратившихся в учреждения службы крови 3 раза и более в течение года, дающих кровь, плазму или клетки крови. Они могут давать их безвозмездно или получать денежную компенсацию в соответствии с нормативными документами.

Из активных доноров выделяется группа доноров-контрактников. Контрактное донорство имеет целью дальнейшее повышение качества трансфузиологической помощи в специализированных ЛПУ, внедрение дифференцированной компонентной трансфузионной терапии, создание организационный условий для осуществления принципа «один донор – один больной» и запасов компонентов крови от одного донора для профилактики гемотрансфузионных осложнений, включая предупреждение заражения больных возбудителями инфекций, передающимися через кровь.

Резервные доноры - люди, индивидуально или организованном порядке привлеченные к донорству, дающие кровь и ее компоненты нерегулярно (не более двух раз в год) или давшие однократно добровольно безвозмездно кровь, плазму или клетки крови в учреждениях службы крови.

В группу доноров - родственников включают людей, давших кровь и ее компоненты для лечения родственников, близких знакомых, друзей.

Как правило, кроводача у доноров- родственников бывает безвозмездной. Но если они желают получить оплату, то ее осуществляют по тем же нормативным документам, что и для активных доноров.

В службе крови имеются следующие виды донорства: донорство крови, донорство плазмы, донорство иммунной плазмы, в том числе активно иммунизированные, доноры клеток крови – тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, доноры редких групп крови, доноры с редкой антигенной структурой эритроцитов и установленной антигенной структурой лейкоцитов, дающих кровь малыми дозами для приготовления стандартных эритроцитов и лейкоцитов, доноры костного мозга, доноры стволовых клеток периферической крови.

МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДОНОРОВ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ.

- включает сбор анамнеза, осмотр полости рта, склер, кожных покровов, пальпацию периферических лимфатических узлов, измерение артериального давления, температуры тела, частоты пульса, которое производит осматривающий врач-трансфузиолог.

Требования к состоянию здоровья активных доноров, регулярно дающих кровь, или ее компоненты, более строгие.

Активные доноры проходят углубленное диспансерное обследование, которое включает:

- флюорография (раз в год);

- обследование специалистов;

- для доноров-женщин ежегодное заключение гинеколога;

- справка из поликлиники о перенесенных заболеваниях (1 раз в 6 мес.);

- заключение об отсутствии заболевания и контакта в течение 3 месяцев с больными гепатитом А и В, в течение 12 месяцев с больными гепатитом В и С.

У донора до кроводачи в крови, взятой из пальца, определяется содержание гемоглобина (или гематокрит) и группа крови.

После кроводачи донорская кровь обязательно тестируется по определенной программе исследований: определение группы крови, резус-принадлежности, активности аланинаминотрансферезы, серологические исследования на сифилис, определение антигена гепатита В, антител к вирусу гепатита С, антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2.

При медицинском освидетельствовании кандидатов в доноры и доноров могут выявляться противопоказания к донорству, которые разделяются на абсолютные и временные. К первым относятся те, на основании которых навсегда запрещается сдавать кровь и ее компоненты, ко вторым – такие, которые только на определенный период времени являются запретом для дачи крови и ее компонентов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДОНОРСТВУ.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДОНОРСТВУ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ:

ГЕМОТРАНСМИССИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Инфекционные:

- СПИД, носительство ВИЧ-инфекции и лица, относящиеся к группе риска (гомосексуалисты, наркоманы, проститутки);

- сифилис, врожденный или приобретенный;

- вирусные гепатиты, положительный результат исследования на маркеры вирусных гепатитов;

- туберкулез, все формы;

- бруцеллез;

- сыпной тиф;

- туляремия;

- лепра.

2. Паразитарные:

- эхинококкоз;

- токсоплазмоз;

- трипаносомоз;

- ришта;

- лейшманиоз.

СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Злокачественные заболевания, болезни крови.

Органические заболевания ЦНС, глухонемота, психические заболевания, наркомания, алкоголизм.

Сердечно-сосудистые заболевания:

- гипертоническая болезнь IIб - IIIст.

- ишемическая болезнь сердца;

- атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз;

- облитерирующий эндоартериит, неспецифический аортоартериит, рецидивирующий тромбофлебит;

- эндокардиты, миокардиты;

- пороки сердца.

4. Болезни органов дыхания:

- бронхиальная астма;

- бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, обструктивный бронхит, диффузный;

пневмосклероз в стадии декомпенсации.

5. Болезни органов пищеварения:

- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Заболевания печени и желчевыводящих путей:

- хронические заболевания печени, в т.ч. токсической природы и неясной этиологии;

- калькулезный холецистит с повторяющимися приступами и явлениями холангита;

- цирроз печени.

7. Заболевания почек и мочевыводящих путей в стадии декомпенсации:

- диффузные и очаговые поражения почек;

- мочекаменная болезнь.

8. Диффузные заболевания соединительной ткани

9. Лучевая болезнь.

10. Болезни эндокринной системы в случае выраженного нарушения функций и обмена веществ.

11. Болезни ЛОР-органов:

- озена;

- прочие острые и хронические тяжелые гнойно-воспалительные заболевания.

12. Глазные болезни:

- остаточные явления увеита (ирит, иридоциклит, хореоретинит);

- высокая миопия (6Д и более);

- трахома.

13. Кожные болезни:

- распространенные заболевания кожи воспалительного и инфекционного характера;

- генерализованный псориаз, эритродермия, экземы, пиодермия, сикоз, красная волчанка;

- пузырчатые дерматозы;

- грибковые поражения (микроспория, трихофития, фавус, эпидермофития);

- глубокий микоз;

- гнойничковые заболевания кожи (пиодермия, фурункулез, сикоз).

14. Остеомиелит острый и хронический.

15. Перенесенные операции в виде удаления какого-либо органа (желудок, почка, селезенка, матка, рука, нога, оба глаза).

ВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1.Операции, в т.ч. и аборты – не менее 6 мес. после операции;

2. Нанесение татуировок или лечение иглоукалыванием – один год с момента окончания процедур.

3. Пребывание в загранкомандировках длительностью более 2-х мес. – 6 мес.

- пребывание в эндемичных по малярии странах тропического и субтропического климата (Азия, Африка, Южная и Центральная Америка) более 3-х мес. – 3 года.

4. Контакт с больными гепатитами:

- гепатит А - 3 мес.

- гепатит В или С - 1 год.

5. Инфекционные заболевания, не указанные в разделе «Абсолютные противопоказания» - 6 мес.

6. Экстракция зуба - 10 дней.

7. Вегето-сосудистая дистония - 1 мес.

8. Аллергические реакции в стадии обострения – 2 мес. после купирования острого периода.

9. Период беременности и лактации – не менее 1 года после родов.

10. Период менструации - не менее 5 дней после окончания менструации.

Требования к донорам в России:

В соответствии с Законом Российской Федерации «О донорстве крови и её компонентов», донором может быть каждый дееспособный гражданин с 18 лет, прошедший медицинское обследование. Донору необходимо иметь паспорт с регистрацией.

Утром в день сдачи крови - углеводный нежирный завтрак. Чем больше жидкости — тем лучше. Не рекомендуется сдавать кровь натощак.

Донорам не рекомендуется:

- Вечером накануне сдачи крови есть жирное, жареное, острое, копчёное, молочные продукты, масло, яйца.

- Употреблять алкоголь за двое суток (48 часов) до процедуры.

- Принимать аспирин, анальгин, другие анальгетики, за трое суток (72 часа) до процедуры.

- Курить менее чем за час до процедуры.

Сдача крови подразумевает некоторую нагрузку на организм. В связи с этим вводятся официальные меры поддержки донорам: предоставляются оплачиваемые выходные и т. д., а также накладываются некоторые ограничения:

- По действующим в России правилам сдавать цельную кровь можно не чаще 1 раза в 60 дней.

- Мужчины могут сдавать цельную кровь не чаще 5 раз в год, женщины не чаще 4 раз в год.

- После сдачи цельной крови сдавать плазму можно через 30 дней.

- Нельзя сдавать кровь после бессонной ночи.

- Вес донора должен быть не менее 50 кг, давление не ниже 100/80мм.рт.ст.

- После процедуры рекомендуется воздержаться от интенсивных физических нагрузок, побольше пить и полноценно питаться. Для восстановления давления донору рекомендуются следующие продукты: шоколад, кофе.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАГОТОВКИ КРОВИ ОТ ДОНОРОВ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ.

Еще до кабинета врача-трансфузиолога после определения у донора содержания гемоглобина в крови и группы крови в клинической лаборатории СПК (ОПК) лаборант заносит медицинскую донорскую карту сведения о содержании гемоглобина и наклеивает марку, соответствующую групповой принадлежности крови донора.

После медицинского освидетельствования с обязательным измерением артериального давления донору дают легкий завтрак – чай с сахаром и хлебом, а спустя 30 минут его приглашают на кроводачу.

Стационарная операционная должна быть просторной светлой комнатой, столы, пол, потолок которой имеют покрытие, легко поддающееся влажной обработке. В операционной размещают только самое необходимое оборудование с поверхностью, которую легко обработать растворами антисептиков.

Перед рабочим днем операционную проветривают и тщательно производят влажную уборку, используя специальные антисептические растворы последнего поколения, обрабатывают оборудование, н6аходящееся в операционной: столы, подставки для полимерных контейнеров, подлокотники и другое, что может представлять опасность для микробной контаминации стерильных материалов, дважды в день производится кварцевание операционной.

Столы и кресла для доноров располагают в операционной так, чтобы было удобно работать эксфузионистам.

Эксфузионисты (врачи или медсестры) перед работой меняют обувь на специально предназначенную для операционной, моют руки с мылом, вытирают сухой стерильной салфеткой, обрабатывают раствором антисептика и надевают стерильные халаты и резиновые перчатки.

Эксфузионист дважды обрабатывает кожу локтевого сгиба донора – место венепункции, после наложения жгута производит венепункцию, следит за поступлением крови в полимерный контейнер и периодическим покачиванием перемешивает кровь с гемоконсервантом (при отсутствии

механической мешалки), после взятия физиологической дозы крови извлекает иглу из кубитальной вены донора, на место венепункции накладывает стерильный марлевый тампон и фиксирующую его повязку.

Медицинский регистратор, основываясь на данных донорской карты, выдает донору справку-освобождение от работы и производит оплату сданной крови.

ОРГАНИЗАЦИЯ МАССОВОЙ ЗАГОТОВКИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ В ВЫЕЗДНЫХ УСЛОВИЯХ.

Объема крови, заготавливаемой в стационарных условиях ОЗПК, обычно не хватает для удовлетворения нужд в компонентах крови лечебного учреждения. Поэтому ОЗПК с помощью выездных бригад организуют массовую заготовку на выезде в различных организациях, учебных заведениях и предприятиях. Кровь берут у первичных безвозмездных доноров и резервных доноров в определенный день, который обозначается как «День донора».

С помощью местной администрации, работников предприятия и медицинского состава на месте выезда заблаговременно подготавливается помещения для работы выездной бригады и доноров: комнаты для регистрации доноров, кабинет для осмотра доноров, комнату для работы лаборанта, для питания доноров перед кроводачей (сладкий чай, хлеб), операционную.

Накануне «Дня донора» проводится санитарная подготовка помещений путем влажной уборки, дезинфекции воздуха, мебели, пола и стен.

Выездная бригада приезжает в составе необходимом для обеспечения взятия необходимого количества доз крови.

В последнее время на ряде областных станций появились передвижные операционные, смонтированные на базе автобусов, что значительно облегчает работу бригады. В связи со взятием крови в закрытые пластикатные системы необходимость в боксированных операционных отпала, что упростило работу с донорами.

Контейнеры с заготовленной кровью и их флаконы-спутники герметизируют, маркируют, укладывают в специальные изотермические контейнеры и отправляют в ОЗПК.

Кровь не выдается в лечебные отделения до получения результатов лабораторных исследований в полном необходимом объеме.

Группа крови- сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, наследственно детерминированное биологическое свойство каждого индивидуума.

Группы крови передаются по наследству, формируются на 3-м или 4-м мес внутриутробного развития и остаются неизменными в течение всей жизни. Считают, что у человека группа крови включает несколько десятков антигенов в различных сочетаниях. Этих сочетаний - групп крови - реально может быть несколько миллиардов. Практически они одинаковы лишь у однояйцовых близнецов, имеющих один и тот же генотип.

В практической медицине термин «группа крови», как правило, отражает сочетание эритроцитарных антигенов системы АВ0, резус-фактора и соответствующих антител в сыворотке крови.

Групповые антитела.

Для каждого известного антигена обнаружены одноимённые антитела (анти-А, анти-В, анти-резус, анти-Келл и т.д.). Групповые антитела крови - не такое постоянное свойство организма человека, как антигены. Лишь в групповой системе АВ0 антитела - нормальное врождённое свойство плазмы крови. Эти антитела (агглютинины α и β) постоянно присутствуют в плазме крови человека, определённым образом сочетаясь с агглютиногенами (антигенами) эритроцитов.

Групповые антитела бывают врождёнными (например, агглютинины α и β) и изоиммунными, образующимися в ответ на поступление чужеродных групповых антигенов (например, антитела системы Резус).

Механизм взаимодействияантиген-антитело

Механизм взаимодействия антигена и антитела состоит из двух фаз: собственно взаимодействия и его проявления.

В первой фазе антитело одним активным центром соединяется с антигенной детерминантой одной клетки крови (фиксируется на клетке). На этом этапе реакции никаких видимых глазом или в световом микроскопе изменений ещё нет. После этого начинается фаза, проявляющаяся в виде агглютинации. После фиксации антител на поверхности клеток крови к комплексу антиген-антитело присоединяется комплекс белков из плазмы крови (комплемент), и комплекс

антиген-антитело-комплемент разрушает (лизирует) мембрану клетки. При взаимодействии антител с эритроцитами это проявляется гемолизом. Для каждой фазы реакции антиген-антитело необходимы строго определённые условия: рН, температура, ионный состав и коллоидность среды, наличие активного комплемента, определённое соотношение количества молекул антител и антигенов.

Группы крови по системе АВ0

Антигенная система АВ0 имеет основное значение в совместимости крови при переливании. Под термином «совместимость» понимают сочетание крови донора и реципиента по антигенам и антителам, не вызывающее иммунологических взаимодействий.

Подтипы антигена А

Антиген А нельзя считать однородным, существует два основных его подтипа: А₁ и А₂. Эритроциты с подтипом агглютиногена А₁ встречают намного чаще, чем с подтипом А₂ (88% и 12% соответственно). Поэтому при наличии агглютиногена А₁ его обозначают просто как А, а обозначение с индексом применяют только для относительно редко-

Таблица 6-1.Группы крови по системе АВ0

го агглютиногена А₂. В соответствии с этим группа А(II) имеет две подгруппы: А(II) и А₂(II), а группа АВ(IV) - АВ(IV) и А₂B(IV) (табл. 6-1). Агглютиногены А ₁ и А₂ отличаются друг от друга по свойствам.

• Подтип А₁ обладает большей адсорбционной возможностью по сравнению с агглютиногеном А₂, он сильнее адсорбирует агглютинин a из сыворотки, поэтому его называют сильным, а подтип А₂ - слабым.

• Эритроциты с агглютиногеном А₂ имеют более низкую агглютинабельность.

• Подгруппы с агглютиногенами А₁ и А₂ обладают различными свойствами сывороток. Сыворотка подгрупп А₂ (II) и А₂В (IV) довольно часто содержит агглютинин, названный Ландштейнером и Левином экстраагглютинином a₁, дающим агглютинацию только с эритроцитами А₁ и не дающим агглютинации с эритроцитами А₂. В то же время в сыворотке подгрупп А(II) и АВ(IV) довольно редко, но встречается экстраагглютинин a₂, не агглютинирующий эритроциты А₁, а дающий агглютинацию с эритроцитами А₂.

Существуют варианты эритроцитов с ещё более слабовыраженными агглютинабельными свойствами, что связано с наличием в них подтипов А₃, А₄, A_z и др. Несмотря на то, что эти слабые антигены встречают довольно редко, они имеют определённое клиническое значение.

Подтипы антигена В

Групповой антиген В отличается большей однородностью. Описанные редкие его варианты (В₂, В₃, B_w и др.) существенного клинического значения не имеют.

Антиген 0 и субстанция Н

Позже в первой группе крови 0(I) была найдена специфическая субстанция, также обозначенная символом «0». Фактор 0 - агглютиноген, присущий эритроцитам групп 0(I), А₂(II), А₂B(IV).

Для эритроцитов всех групп характерно наличие субстанции Н, её считают общим веществом-предшественником. Субстанцию Н чаще встречают у лиц с первой группой крови, в других же она содержится в незначительном количестве. У некоторых жителей индийского города Бомбей обнаружена группа, не содержащая агглютиногенов 0, А, В, Н, но содержащая антитела α, β, анти-0 и анти-Н. Впоследствии этот редкий тип крови, обнаруженный и у жителей других стран, получил название «тип Бомбей».

«Кровяные химеры»

В настоящее время известны так называемые кровяные химеры, обусловленные одновременным пребыванием в организме человека эритроцитов, принадлежащих двум фенотипам АВ0. В естественных условиях явление кровяной химеры встречают у близнецов. Оно может также появиться при пересадке аллогенного костного мозга или переливании массивных объёмов крови. При определении группы крови и резус-принадлежности в условиях наличия кровяной химеры, как правило, получают искажённый результат.

Способы определения группы крови

Групповую принадлежность крови по системе АВ0 определяют с помощью реакции агглютинации. В настоящее время используют три способа определения групп крови по системе АВ0:

• с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток;

• с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток и стандартных эритроцитов (перекрёстный способ);

• с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В).

Существует следующая общепринятая тактика при определении группы крови.

При плановом исследовании врач стационара определяет группу крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток, или цоликлонов, после чего посылает кровь в серологическую лабораторию для проверки группы перекрёстным методом.

Группу крови считают определённой только в том случае, если лаборатория подтвердила данные, полученные врачом стационара. Если результаты исследований расходятся, оба исследования нужно повторить.

При необходимости определения группы крови в экстренном порядке (при кровотечении необходимо срочное переливание крови) врач стационара определяет группу крови сам (в лаборатории перепроверку выполняют, но постфактум). В таких случаях также используют реакции с изогемагглютинирующими сыворотками (или поликлонами), но при возможности целесообразно применение перекрёстного метода.

Определение групп крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток.

Суть метода сводится к обнаружению в исследуемой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Для этого используют реакцию агглютинации. Постановку реакции проводят в помещении с хорошим освещением при температуре 15-25С.

Необходимое оснащение:

1. Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп 0(I), A(II), В(III) и АВ(IV) двух различных серий. Сыворотки для определения групп крови изготавливают в специальных серологических лабораториях из донорской крови. Сыворотки хранят при температуре 4-8 С (в холодильнике). Срок годности сыворотки указан на этикете. Титр сыворотки (также указан на этикетке) должен быть не ниже 1:32 (для сыворотки В(Ш) - не ниже 1:16/32). Под титром сыворотки понимают то максимальное её разведение, при котором может наступать реакция агглютинации. Сыворотка должна быть прозрачной. Для удобства стандартные гемагглютинирующие сыворотки различных групп подкрашивают так, чтобы они имели определённый цвет: 0(I) - бесцветная, А(II) - синяя, В(III) - красная, АВ(IV) - ярко-жёлтая. Следует отметить, что указанные цвета сопутствуют всем этикеткам на препаратах крови, имеющих групповую принадлежность (кровь, эритроцитарная масса, плазма и др.).

2. Белые фарфоровые или эмалированные тарелки, или любые другие; пластинки со смачиваемой поверхностью, маркированные 0(I), А(П), В(Ш), AB(IV).

3. Изотонический раствор хлорида натрия.

4. Иглы, пипетки, стеклянные палочки (предметные стёкла).

Методика проведения реакции

1. Перед началом реакции подписывают тарелку (наносят фамилию и инициалы исследуемого), после чего на неё под соответствующие обозначения наносят стандартные изогемагглютинирующие сыворотки I, II и III групп в объёме 0,1 мл (капля около 1 см в диаметре). Во избежание ошибок наносят две серии сывороток каждой из групп, так как одна из серий может иметь низкую активность и не дать чёткой агглютинации. Всего получается шесть капель, образующих два ряда по три капли в следующем порядке слева направо: 0(I), А(П), В(Ш).

2. Кровь для исследования берут из пальца или из вены. Шесть капель исследуемой крови величиной приблизительно с булавочную головку (0,01 мл, маленькая капля) последовательно переносят сухой стеклянной палочкой на пластину в шесть точек, каждую - рядом с каплей стандартной сыворотки (количество исследуемой крови должно быть приблизительно в 10 раз меньше количества стандартной сыворотки, с которой её смешивают), потом их осторожно с помощью стеклянных палочек с закруглёнными краями перемешивают.

Возможна более простая методика: на тарелку наносят одну большую каплю крови, из которой её забирают уголком предметного стекла и переносят в каждую каплю сыворотки, аккуратно перемешивая с последней. При этом всякий раз кровь берут новым уголком стекла, следя за тем, чтобы