Общие проявления острых лейкозов
Клиническая картина обычно сходна у всех типов острых лейкозов. Начало их, как правило, внезапное, реже – постепенное.
Состояние пациента, как правило, тяжёлое. Оно обусловлено интоксикацией, геморрагическим синдромом (результат тромбоцитопении), дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами). Для острых лейкозов характерны:
Анемический (гипоксический) синдром: бледность, одышка, сердцебиение, сонливость.
Снижение резистентности к инфекциям (бактериальным, грибковым и вирусным). У пациентов с лейкозами выявляют как лёгкие (локальные) формы инфекций (например, кандидозные стоматиты, гингивиты, поражения слизистых оболочек, вызванные вирусом простого герпеса), так и тяжёлые генерализованные процессы (пневмонии, сепсис).
Геморрагический синдром. При осмотре пациентов обнаруживают петехии и экхимозы на коже (самопроизвольные, в местах инъекций или механического трения). Возможны тяжёлые носовые и внутренние кровотечения (метроррагии, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг).
ДВС-синдром(харатерен для промиелоцитарного лейкоза).
Интоксикация организма. Проявляется лихорадкой, снижением массы тела и аппетита, слабостью, повышенной потливостью.
Болезненность костей. В наибольшей мере выражена в трубчатых костях и позвоночнике, в области суставов (артралгии). Обусловлена опухолевой гиперплазией костномозговой гемопоэтической ткани.
Лимфаденопатия.Возможно увеличение любой группы лимфатических узлов в связи с пролиферацией в них лейкозных лимфоидных клеток. При этом выявляются множественные, плотные, эластичные, округлые пакеты лимфоузлов, которые могут быть спаяны друг с другом, размером от 1 до 8 см; при пальпации они безболезненны.
Увеличение печени и селезёнки (связано с метастазированием лейкозных клеток в эти органы и образованием экстрамедуллярных очагов гемопоэза в них).
Поражение ЦНС (нейролейкемия). Часто выявляется при ОЛЛ и значительно ухудшает прогноз. Нейролейкемия обусловлена метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга.
Гипертрофия тимуса (обусловлена метастазами лейкоза в вилочковую железу; может вызвать сдавление органов средостения).
Лабораторные признаки острых лейкозов
Анализ периферической крови
При острых лейкозах в периферической крови обнаруживают:
– нормохромную нормоцитарную анемию;
– различное количество лейкоцитов(нормальное, пониженное или увеличенное);
– нейтропению (вне зависимости от общего количества лейкоцитов);
– абсолютный и относительный лимфоцитоз;
– тромбоцитопения (как правило);
Пунктат костного мозга
Пункция костного мозга: основной метод исследования при лейкозах. Его применяют с целью подтверждения диагноза и идентификации (морфологической, иммунофенотипической, цитогенетической) типа лейкоза.
Миелограмма (количественная характеристика клеточных форм костного мозга) при острых лейкозах характерна: – число бластных клеток более 5%, вплоть до тотального бластоза; – морфология бластов специфична для разных типов лейкоза; – количество промежуточных форм опухолевых клеток увеличено; – лимфоцитоз; – красный росток кроветворения угнетён (за исключением острого эритромиелоза); – количество мегакариоцитов уменьшено (за исключением острого мегакариобластного лейкоза).
Цитохимическое исследование костного мозга – основной метод при диагностике форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов. Так, при ОЛЛ определяется положительная ШИК-реакция на гликоген, отрицательная реакция на липиды, пероксидазу, хлорацетат эстеразу. При острых миелобластных лейкозах: положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу.
Иммунофенотипирование бластов позволяет определить с помощью моноклональных антител наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркёров). Его проведение необходимо для точной диагностики ОЛЛ (см. табл. 22–7 и рис. 22–36), а также в случаях невозможности дифференциальной диагностики острых морфологически недифференцируемых лимфобластных и миелобластных лейкозов.
Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет определить хромосомные аномалии, уточнить диагноз и прогноз лейкоза.
Лечение острых лейкозов
Специфическая химиотерапия. Она направлена на достижение и закрепление ремиссии заболевания, состоит из нескольких этапов, различна для лимфобластного и миелобластного лейкозов и проводится по стандартным схемам (в зависимости от результатов типирования заболевания).
Сопутствующая (сопроводительная) терапия. Её проводят для: – профилактики или устранения инфекций, обусловленных агранулоцитозом; – снижения степени интоксикации при лизисе опухолевых лейкоцитов; – уменьшения побочных эффектов химиотерапии.
Заместительная терапия. Проводится при угрожающей тромбоцитопении, тяжёлой анемии, нарушениях свертывания крови.
Трансплантация стволовых кроветворных клеток или костного мозга.
Прогностически неблагоприятные признаки лейкозов:
– мужской пол;
– возраст более 50 лет;
– мегакариобластный и эритробластный типы острого миелобластного лейкоза;
– Ph-позитивный острый лимфолейкоз;
– лейкемическая форма дебюта лейкоза(лейкоцитоз свыше 50´109/л);
–тромбоцитопения менее 50´109/л;
– нейролейкемия;
–неадекватное предшествующее лечение («предлеченность»).
Исходы острых лейкозов
Смерть пациента. Наиболее частые причины смерти при острых лейкозах: –нейролейкемия, –геморрагический синдром (ДВС), –почечная недостаточность (при синдроме лизиса опухолевых клеток), –сердечная недостаточность, –инфекционные осложнения (сепсис), –острая надпочечниковая недостаточность (вследствие гипотрофии коры надпочечников при отмене длительно применяемых глюкокортикоидов).
Ремиссия заболевания после завершения курса лечения.
Выздоровление. О полном выздоровлении говорят при отсутствии рецидива в течение 5 лет после завершения полного курса терапии.
Рецидив заболевания. Может быть ранним и поздним; ранний: во время лечения; поздний: после завершённого лечения.
Хронические лейкозы
Хронический лимфолейкоз
Большинство (85%) хронических лимфоидных лейкозов (ХЛЛ) возникает из предшественников B–лимфоцитов. Хронический В-клеточный лимфолейкоз (B-ХЛЛ) – опухоль из СD5+-позитивных В-клеток, первично поражающая костный мозг.
Заболеваемость варьирует в различных географических регионах и этнических группах, но болеют в основном пожилые люди. В-ХЛЛ составляет около 25% всех лейкозов, встречающихся в пожилом возрасте.