Расстройства голоса при приобретенной нёбно-глоточной недостаточности и периферическом парезе нёбной занавески
Ринофония при приобретенной нёбно-глоточной недостаточности встречается значительно реже, чем при врожденной.
Восстановительное обучение этой группы опирается на сохранные функции и на опыт нормального голосообразования, поскольку в относительно непродолжительные сроки патологический резонанс и утечка воздуха в носовую полость еще не затормаживают полностью старые нормальные речедвигательные связи и в тактильной памяти еще сохранены нормальные кинестетические ощущения.
Основная цель обучения при периферических парезах нёбной занавески и после резекций нёба — устранение открытого носового оттенка голоса. Для этого необходимо восстановить, если возможно, нёбно-глоточное смыкание, усилить направленную воздушную струю и уменьшить участие уголовного резонатора в фонации за счет увеличения доли грудного.
Сроки амбулаторного обучения в значительной мере зависят от длительности периода, прошедшего с момента появления носового оттенка до начала логопедических занятий. При отодвигании логопедической помощи, помимо открытой ринофонии, развиваются патологические навыки, подобные наблюдаемым при врожденных незаращениях нёба: сжимание крыльев носа, смещение тела языка к глотке, укорочение речевого выдоха. Если нёбно-глоточная недостаточность была приобретена в раннем возрасте, речь развивается в патологических условиях и приобретает симптомы ринолалии.
После резекций и травм нёба далеко не всегда удается восстановить нёбно-глоточное смыкание, поскольку укорочения могут достигать значительных размеров— вплоть до полного отсутствия нёбной занавески. В этих случаях носовой оттенок устраняется только усилением направленной воздушной струи и переключением голоса в грудной регистр.
Активизация глоточных мышц увеличивает их объем, что несколько сужает проход в нос, но полного разграничения носовой и ротовой полостей не обеспечивает. Поэтому глотание капель, позевывание, стимуляция глоточного рефлекса не влияют на состояние речи.
Усиления и увеличения продолжительности направленной воздушной струи достигают дутьем в губную гармошку и удлинением жизненного выдоха. Для этого проводится постановка косто-абдоминального дыхания, которое затем автоматизируется специальной лечебной дыхательной гимнастикой.Логопедические занятия начинаются с дутья в губную гармошку по 0,5 минуты 8 раз в день. Выполняют это упражнение в течение 3—4 месяцев, доводя количество повторений до 15 раз в день по 2 минуты за один прием. Увеличивают продолжительность дутья постепенно, чтобы из-за перегрузки не вызвать головокружения.
При затруднениях можно позволить зажать пальцами крылья носа, что усиливает ощущение потока воздуха, проходящего через полость рта, и возбуждает старые кинестезии. Как правило, 5—8 дней достаточно, чтобы перейти к дутью в гармошку, не зажимая носа.
На втором-третьем занятии приступают к произнесению изолированных гласных а, э, о, у, о в грудном регистре. Упражнение выполняют непосредственно после дутья в губную гармошку, первое время с обязательным тактильным контролем. Обучающийся при этом сидит на стуле, плечевой пояс расслаблен, подбородок слегка опущен.
Овладение фонацией гласных в грудном регистре и усиление воздушной струи позволяют перейти к произнесению прямых слогов с ротовыми согласными в том же исходном положении. Начинают упражняться с фрикативных звуков, затем переходят к взрывным и аффрикатам. Фрикативные звуки требуют меньшего внутриротового давления, чем аффрикаты и взрывные, а звонкие — меньше, чем глухие. Кроме того, возможно более протяжное произнесение фрикативных, что облегчает выполнение упражнения.
| ай | ла | за | фа | са | жа | ша | ща | ба | да | па | та | ца ча |
| йэ | лэ | зэ | фэ | сэ | жэ | шэ | щэ | бэ | ДЭ | пэ | тэ | цэ чэ |
| йо | ло | зо | фо | со | жо | шо | що | бо | до | по | то | цо чо |
| йу | ЛУ | зу | ФУ | су | жу | шу | щу | бу | ДУ | пу | ту | цу чу |
| йи | лы | зы | фы | си | жи | шу | щу | бы | ДЫ | пы | ты | ЦЫ ЧИ |
| Пар | ные | мягкие согласные | отрабатываются по | аналогии. |
В один прием повторяют слоги на 2—3 звука. Не тренируют только слогов со звуком р и заднеи среднеязычно-нёбными звуками к, г, г'; х, х\ потому что их звучание ослабляется или совсем не удается при обширных дефектах из-за невозможности смыкания языка с нёбом.
Далее переходят к многократному повторению этих же слогов, постепенно увеличивая их количество и смещая ударение, например:.
| ва — вава — вавава | вэ — вэвэ — вэвэвэ |
| во — вово — вовово | ву — вуву — вувуву |
| вы — вывы — вывывы |
Упражнения с другими согласными выполняются по аналогии. На одном занятии тренируются в произношении двухтрех согласных. Исходное положение прежнее.
Обычно не отмечается особых трудностей при овладении произношением слоговых упражнений в грудном регистре, но имеется необходимость прорабатывать на специальном занятии слоги с носовым и ротовым резонансом, сходные по месту артикуляции. Это помогает предотвратить перенос по инерции носового резонанса на последующие за ними в слове фонемы, а также усиливает дифференциацию кинестезий ротового и носового произношений. Повторяют слоги с носовыми и ротовыми фонемами вначале с ударением на первом слоге, а через 2—3 занятия — на втором.
| бама | маба | дана | нада |
| бэмэ | мэбэ | дэнэ | нэдэ |
| бомо | мобо | до но | нодо |
| буму | мубу | дуну | нуду |
| бы мы | мы бы | дыпы | ныды |
Через 3—4 занятия параллельно со слоговыми упражнениями можно приступать к повторениям коротких словосочетаний из трех слогов со словами вон, вот, тут, там, здесь. Слова произносят слитно по два, в грудном регистре. Материал упражнений может быть произвольный, но обязательно по составу звуков доступный обучающемуся. Приводим пример подобного упражнения:
| вон Лёва | вот Тома | там туман | тут тепло | здесь Оля |
| вон поле | вот сахар | там тепло | тут светло | здесь пашня |
| вон Валя | вот липа | там сливы | тут метель | здесь шинель |
Следующий шаг в обучении — распространение предложений. Обучающийся отраженно за логопедом повторяет предложения: вначале из двух слов, потом к ним прибавляется третье, четвертое и т. д. Приводим пример такого упражнения:
Вот Валя. Валя пьет. Валя пьет чай. Валя пьет чай с вареньем. Валя пьет чай с малиновым вареньем. Валя пьет теплый чай с малиновым вареньем. Валя и мама пьют теплый чай с малиновым вареньем.
Предложения произносят в грудном регистре с тактильным контролем. При этом возможно повторение произвольных предложений, поскольку данная группа обучающихся не страдает нарушением звукопроизношения. Следует только следить, чтобы материал упражнений был достаточно вокализованным, т. е. в нем не содержалось бы большого количества стечений согласных, особенно глухих. Обилие гласных и согласных фрикативных фонем позволяет произносить предложения чуть напевно, что значительно усиливает ощущения резонанса в грудной клетке и облегчает голосообразование в грудном регистре.
В этот же период обучения внимание обучающегося привлекают к использованию фонации в грудном регистре в бытовой речи. Чтобы избежать трудностей привыкания к новому навыку, во время работы над сочетаниями из двух слов в занятия целесообразно вводить элементы беседы. Вначале повседневные вопросы: «Как вы себя чувствуете? Какая сегодня погода? Много народа было в транспорте? Вы попали пол дождь?» И т. д.
Постепенно содержание бесед развертывается и усложняется. Обучающийся приучается следить одновременно за эмоционально-смысловой и акустической сторонами речи. Предварительно дается инструкция отвечать короткими фразами из трехчетырех слов, разъясняется, что вдох в середине фразы нарушает интонационную структуру.
Для самостоятельных тренировок занятия дополняются чтением стихотворных текстов, содержащих короткие синтагмы. Например, стихотворения М. Ю. Лермонтова «Горные вершины» и «Узник», С. А. Есенина «Белая береза». В дальнейшем возможно чтение и прозаических отрывков по выбору логопеда или больного.
Длительная работа с текстами необходима лишь при прочном закреплении носового произношения. Остальным важнее проговаривание большего по объему и близкого к разговорной речи материала, а не многократное повторение одних и тех же слов и предложений. В соответствии с этим требованием и подбираются тексты для самостоятельных занятий: отрывки из современных литературных произведений на бытовые темы, пословицы, поговорки и т. п.
Параллельно проводится работа и по улучшению других качеств голоса. Для расширения диапазона голоса, увеличения его силы и воспитания модуляций рекомендуются несложные вокальные упражнения. Начинаются они с пения трезвучий в различных тональностях вначале на гласные звуки, а затем называя ноты. Завершает вокальные упражнения пение несложных фраз из известных песен, например «Подмосковные вечера» В. Соловьева-Седого, «Не повторяется такое никогда» С. Туликова. Диапазон упражнений—одна-полторы октавы в доступном обучающемуся диапазоне.
Помимо резонанса, резекции и травмы нёбной занавески нарушают привычные условия для артикуляции заднеязычно-нёбных звуков к, г, х. Отсутствие этих звуков и ослабление звука р создает впечатление нечеткости речи. Звук р усиливается в ходе обучения спонтанно, параллельно с усилением воздушной струи. Его проторное звучание приближается к норме и не нарушает фонетической стороны речи, даже если не достигает раскатистой вибрации. Произношение заднеязычных фонем коррегируется переводом смычки в средний отдел полости рта. Нажимая на язык шпателем при произнесении слога та, определяют наиболее удобную для обучающегося точку смычки. Почувствовав ее, и дети, и взрослые легко приспосабливаются к новому месту артикуляции и после
двух-трех занятии с проговариванием изолированных слов спонтанно вводят звук в бытовую речь.
Повторение слов с заднеязычно-нёбными фонемами приурочивается к периоду, когда обучающиеся уже могут произносить их в грудном регистре. Таким образом, введение звуков в слова сразу закрепляется в сочетании с гласными в грудном регистре.
Как показывает опыт, удлинение выдоха, усиление направленной воздушной струи, оживление нормальных кинестезий и сознательный перевод фонации в грудной регистр позволяют общаться без носового оттенка речи даже после обширных резекций нёба.
Основным симптомом периферического пареза нёбной занавески после тонзиллэктомии является ограничение или истощаемость ее подвижности. Отсутствие плотного смыкания мягкого нёба с глоткой приводит к повышению носового оттенка и утечке воздуха в носовую полость. Последнее становится причиной укорочения речевого выдоха и понижения воздушного давления в полости рта, что ослабляет интенсивность глухих согласных.
Повышение функциональной нагрузки артикуляционными и вокальными упражнениями, развитие подвижности нёбной занавески произнесением гласных а и э и пением трезвучий на гласные способствуют восстановлению двигательной активности нёба.
Количество воспроизведений одного упражнения определяется индивидуально логопедом. Обычно их повторяют 2—3 раза подряд 6—12 раз в день.
Одновременное дутье в губную гармошку усиливает направленную воздушную струю и оживляет старые кинестезии. Контроль над силой и продолжительностью звучания позволяет соотносить ощущения направленного выдоха с объемом и скоростью воздушного потока. Начинают дутье с 0,5 минуты 6 раз в день и при отсутствии головокружения доводят постепенно до 2 минут 12—15 раз в день.
Параллельно проводится курс дыхательной гимнастики для постановки косто-абдоминального типа дыхания и удлинения жизненного выдоха, который способствует увеличению продолжительности речевого выдоха.
При невозможности разработать полную подвижность нёбной занавески переводят фонацию разговорного голоса в грудной регистр. Благодаря этому понижается участие в резонансе полостей носа и уменьшается носовой оттенок.
Сначала учатся фонации отдельных гласных с тактильным контролем, произносят прямые открытые слоги и звукосочетания с согласными в интервокальной позиции. Для начальных тренировок применяются фрикативные звонкие согласные и сонанты в, в'; л, л'; з, з'; ж, а потом взрывные. Внимание постоянно фиксируется на воспроизведении звукосочетаний в грудном регистре без напряжения.
Далее переходят к повторению коротких предложений, фраз, стихов с напевным ритмом и минимальным количеством стечений согласных, например: Вон Валя; вон Лена; там Поля; Валя села на диван; Лена ела кисель; Таня села у окна.
Речевые упражнения подбирают с большим количеством гласных и простым ритмом, что облегчает контроль за речью.
Сразу после овладения произнесением фраз из 3—4 слов без носового оттенка переходят к беседам, пересказам и чтению простых текстов. По нашим наблюдениям, обучающиеся часто сами вводят навыки грудного резонанса в бытовую речь.
Для иллюстрации приводим выписку из логопедической карты.
Больной Ф. М. Н., 6 лет, обратился к логопеду через год после адени тоизиллэктомин с жалобой на носовой оттенок речи, появившийся после операции. При обращении отмечалась вялость мягкого нёба и ограничение его подвижности, укорочение выдоха. Осмотрен невропатологом.
Диагноз: парез мягкого нёба. В остальном неврологический статус без отклонений. Рекомендованы поливитамины и курс логопедических занятий.
Приступил к занятиям 3/1—71 г. Упражнения для развития подвижности мягкого нёба: произнесение гласных а и э изолированных и в сочетаниях и пение их в диапазоне кварты; дыхательные упражнения лежа.
14/1—71 г. — пение коротких музыкальных фраз в диапазоне кварты на гласные а, э, о. Дыхательные упражнения сидя и стоя. Подвижность нёбной занавески увеличилась.
С 28/1—71 г. мать отмечала уменьшение носового оттенка голоса в спонтанной речи. Продолжал те же вокальные и дыхательные упражнения, но количество их увеличено до 15 раз в день.
К 27/111—71 г. развилось полное примыкание нёбной занавески к задней стенке глотки при фонации гласных. Все упражнения выполняет без носового оттенка, но в спонтанной речи пользовался новым навыком не постоянно.
С 1/IV—71 г. в логопедические занятия включены игры и беседы с целью закрепления навыка правильного голосоведения. Носовой оттенок голоса появляется лишь при значительной голосовой нагрузке (непрерывном говорении свыше 20 мин).
К 25/IV—71 г. — речь без носового оттенка при любых нагрузках.
При осмотре через пять лет речь соответствует норме.
Г. JI. Н., 29 лет, медсестра, страдает врожденной расщелиной мягкого и твердого нёба. Пластическое закрытие дефекта в 6 лет и 23 года, затем логопедические занятия по месту жительства. Обратилась в декабре 1971 г. с жалобами на носовой оттенок речи, утрированное сжимание крыльев носа при речи, укорочение и ограничение подвижности нёбной занавески. Звукопроизношение было правильным.
Приступила к занятиям 11 /XII—71 г. Были назначены массаж лица и нёба, упражнения для активизации нёбно-глоточного затвора и пение трезвучий на гласные звуки. С 19/XII—71 г. приступила к дыхательной гимнастике и переводу фонации в грудной регистр.
К 28/XII—71 г. больная могла перейти к вокальным упражнениям III этапа — пению музыкальных фраз, а также к повторению отдельных предложений в грудном регистре.
К 2/1—72 г. носовой оттенок речи исчез при пении. Больная приступила к речевым упражнениям в грудном регистре с тактильным контролем.
9/1—72 г. отмечено уменьшение носового оттенка в спонтанной речи. При зрительном контроле практически не расширяет во время речи крыльев носа.
С 10/1—72 по 22/1—72 г. больная продолжала пение музыкальных фраз и песен по материалам III и IV этапов до 10—12 раз в день. На занятии проводились активные беседы на бытовые и профессиональные темы. Цель бесед — обучение тактильному и кинестетическому контролю в потоке связной речи в грудном регистре.
В результате занятий поставлено речевое дыхание, усилилась подвижность стенок глотки, уменьшилось напряжение лицевых мышц, выработан кинестетический контроль над речью. Носовой оттенок стал малозаметным, но усиливается при быстром проговаривании слов.
Катамнез 6 лет. Речь с крайне незначительным носовым оттенком, который, со слов больной, усиливается к концу дня.
Рекомендуемая литература
1. Вансовская Л. И. Методы обследования больных с открытой ринолалией. — В сб.: Современные проблемы физиологии и патологии голоса и речи/НИИ уха, горла и носа. М., 1979, т. XXII —А, с. 67—69.
2. Вансовская Л. И. Устранение дислалических нарушений согласных звуков при открытой ринолалии после уранопластических операций. Методическое письмо. Л. 1981.
3. Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте, гл. IV. М., 1962.
4. Пьянкова Р. С. Логопедическая работа с детьми, имеющими врожденную расщелину лица. — Дефектология, 1970, № 5, с. 27—52.
5. —Рапопорт Э. С. Опыт логопедических занятий с детьми, страдающими ринолалией. — Дефектология, № 5, 1972, с. 76—78.
6. Семенченко Г. И. и др. Нарушение слуха и речи при врожденных незаращениях нёба. Киев, 1977.