Функциональные нарушения голоса

Наиболее распространенные нарушения голоса связаны с функциональными заболеваниями голосового аппарата, т. е. когда не наблюдается анатомических его изменений или грубых нарушений двигательной функции.Функциональные заболевания чрезвычайно многообразны, и лечение их представляет до сего времени значительные трудности в связи со сложностью этиологии и патогенеза. Среди них особое место занимает фонастения — нарушение голоса, которое не всегда сопровождается видимыми объективными изменениями в гортани. Она наблюдается чаще всего у лиц голосовых и речевых профессий, развивается в процессе их трудовой деятельности вследствие постоянного голосового напряжения и плохой постановки голоса. Иногда фонастения возникает от общего переутомления и ослабления организма, а также может развиться после психических травм, различных эмоциональных перегрузок как результат нарушения основных нервных процессов.

Жалобы сводятся к быстрой утомляемости голоса, невозможности нести голосовую нагрузку длительно, появлению после этого охриплости и болевых ощущений в горле, а иногда и в наружных мышцах гортани — парестезий.

В начальных стадиях заболевания при непрямой ларингоскопии обычно не обнаруживается патологических изменений, но стробоскопия выявляет асинхронность колебаний голосовых складок с нарушением амплитуды и частоты. В дальнейшем, если фонастения приобретает затяжную, хроническую форму, появляются нарушения в ритме движений голосовых складок — замедленное смыкание их или, наоборот, более раннее, еще до звукопроведения. Своевременно не выявленная фонастения в последующем может стать причиной хронического ларингита.

Для восстановления нормальной функции голосового аппарата следует выяснить причину возникновения фонастении. Если она развилась в результате постоянного форсирования голоса, нужно ограничить и упорядочить речевую нагрузку, а также избегать психотравмирующих ситуаций, которые могут отрицательно влиять на нервную систему. Перед постановкой голоса обучающийся должен быть направлен на лечебную физкультуру для постановки диафрагмального дыхания. Удлинению фонационного выдоха, нахождению дыхательной опоры уделяется постоянное внимание и на логопедических занятиях.

Поскольку явной охриплости при фонастении обычно не наблюдается, то функциональные тренировки сводятся к постановке голоса, нахождению удобной его подачи с минимальной нагрузкой голосового аппарата. Правильную индивидуальную для каждого позицию фонации легко подобрать в упражнении длительного произнесения звука м (с. 41).

Лицам с плохим музыкальным слухом можно рекомендовать пользоваться камертоном. Для этого камертон, звучащий соответственно тембру голоса, прикладывается к темени, и голос как бы подстраивается к его звучанию. Это значительно облегчает нахождение и закрепление правильных кинестезий голосоведения. Дальнейшие упражнения не представляют трудностей и проводятся обычным порядком.

Другую группу функциональных заболеваний голосового аппарата составляют гипери гипокинетические дисфонии — нарушения голоса, обусловленные парезами внутренних мышц гортани (миопатические парезы). Возникают они на почве перенесенных инфекций — гриппа, острых респираторных заболеваний, реже после длительного перенапряжения голоса. При гипери гипокинетических дисфониях страдают мышцы, смыкающие голосовые складки, поэтому нарушается только голосовая функция, дыхание остается нормальным. Однако выпадение функции одних мышц влечет за собой нарушение действия их антагонистов (мышц-сжимателей). В связи с этим у людей появляется боль в наружных мышцах гортани, происходит дискоординация голосового акта и резко укорачивается речевой выдох.

Следует отметить, что в данном случае рассматриваются нарушения голоса, возникающие при парезе одной какой-либо мышцы или пары мышц. Поражение всех внутренних мышц гортани встречается реже и относится к органическим расстройствам.

Дефекты голоса при миопатических парезах могут быть выражены различно —от легкой осиплости до резкой охриплости и даже афонии. Отмечается большая утомляемость голоса, напряжение и боль в мышцах лица, шеи, затылка, а иногда и грудной клетки. Ларингостробоскопическая картина характеризуется значительным несмыканием голосовых складок, синхронной их подвижностью, но быстрой истощаемостью при фонации.

Глоттографическое исследование показывает преобладание фаз максимального раскрытия голосовых складок над их контактом.

Логопеду в своей практической работе чаще всего приходится сталкиваться с гипокинетическими дисфониями, когда преобладают явления мышечной слабости. Но может отмечаться при нарушении голоса и повышение тонуса гортанной мускулатуры при попытках фонации. Голосовые складки в начале фонации энергично смыкаются, вестибулярные складки надвигаются, прикрывая их полностью или частично. В этих случаях голоса не возникает совсем или появляется глухой, искаженный звук с массой добавочных призвуков. Подобное нарушение голоса квалифицируется как гиперкинетическая дисфония. Чаще всего гиперкинетическая дисфония в дальнейшем сменяется гипокинетической, но может наблюдаться сочетание гипокинезии гортани с ее гиперкинезом. Тогда при попытках фонации наблюдается малая фонаторная активность голосовых складок (гипокинез) и высокая активность вестибулярных (гиперкинез). Образующийся при этом специфический щелкающий звук называют ложносвязочным.

Все люди с нарушениями голоса не остаются безразличны к своему дефекту. Заметнее это проявляется у лиц с функциональными заболеваниями. У некоторых переживания дефекта голоса носят характер ситуационно-психологических реакций, выраженность которых зависит от роли голоса в трудовой деятельности, особенностей личности, длительности голосового расстройства, многократности лечения в прошлом.

Такие больные жалуются на пониженное настроение, высказывают беспокойство о своей дальнейшей жизни в профессиональном плане. Рациональная психотерапия и первые, даже незначительные доказательства возможности обрести звучный голос полностью ликвидируют психогенные реакции, и голос восстанавливается в процессе логопедических занятий.

У лиц речевых профессий длительное нарушение голоса создает психотравматирующую ситуацию, которая при наличии предрасположенности и астенизирующих факторов приводит к развитию невротического состояния. Внимание их постоянно приковано к качеству звучания голоса. Дисфония сочетается с быстрой не только голосовой, но и общей утомляемостью, эмоциональной неустойчивостью, неуверенностью в себе, тревогой, бессонницей, понижением настроения. Продолжая работать, форсируя голос, они еще больше ухудшают свое состояние. Лица с выраженными невротическими расстройствами нуждаются, помимо голосовосстановительных занятий, в консультации, а иногда и в лечении у психоневролога.

В восстановлении голоса при гипери гипокинетических дисфониях, помимо дыхательной гимнастики, в кабинете лечебной физкультуры следует уделять внимание дыхательным упражнениям. Главная задача в логопедической работе с данной группой обучающихся — это восстановление координации голосового аппарата. Некоторые упражнения комплекса А, описанные на с. 39, следует выполнять, сочетая дыхание с произнесением звука на придыхательной атаке.

Упражнения выполняются следующим образом. Исходное положение — сидя на стуле.

1. Вдох через нос, выдох через нос, имитируя стон;

2. вдох через нос, выдох через рот со звуком а;

3. вдох через рот, выдох через нос, имитируя стон;

4. вдох через нос, удлиненный выдох через нос, имитируя стон с усилением в конце;

5. вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы с произнесением двугубного слегка оглушенного звука в;

6. вдох через нос, выдох через нос толчками, имитируя стон.

Параллельно с этими упражнениями можно проводить массаж передней поверхности шеи для уменьшения парестезий и напряжения мышц (с. 52). Указанные тренировки подготавливают голосовой аппарат к фонации, и произнесение громкого полнозвучного звука м достигается у обучающихся данной группы довольно легко даже при афонии. После образования «мычания» дальнейшие логопедические упражнения затруднений не вызывают. Исключение лишь составляют лица с многолетними нарушениями голоса, со стойкими навыками патологического голосообразования. В таких случаях каждая функциональная тренировка, каждое упражнение требует более длительной отработки.

Особое место занимает функциональная афония. Это заболевание не связано с голосовой нагрузкой и с одинаковой частотой встречается у представителей различных профессий. В основе его лежат истерические расстройства. Этиологическим фактором возникновения функциональной афонии является лабильность нервно-психической сферы и психотравмирующие ситуации (тяжелые переживания, испуг и т. д.). Голос пропадает внезапно при сохранной шепотной речи, звучном кашле и смехе. Функциональная афония возникает больше у женщин.

Для этого нарушения голоса характерна изменчивость ларингоскопической картины. Чаще всего наблюдается несмыкание голосовых складок, как. при гипокинезе, иногда голосовые складки мгновенно смыкаются и тут же возвращаются в исходное положение.

Функциональная афония может фиксироваться на длительное время. Отсутствие голоса сопровождается жалобами на •ощущение «скрежета», «налипания пленок», «кома» в гортани. Обучающиеся стремятся всячески подчеркнуть тяжесть своего состояния, высказывают неверие в возможность обрести звучный голос, в их поведении отмечаются черты демонстративности. Нарушение голоса носит характер «условной приятности и желательности», так как дает им некоторые привилегии, например длительная нетрудоспособность при неблагоприятной обстановке на работе. Восстановление голоса при функциональной афонии представляет большую трудность, занятия следует начинать после лечения у психиатра или параллельно с ним.

После тщательно продуманной психотерапевтической подготовки нужно энергично приступать к вызыванию звучного голоса. Здесь трудно давать рекомендации, с какого именно звука начинать логопедические упражнения. Но легче всего голос появляется от кашлевого толчка с введением его в слоги ка, ко, ку, ки, ке; жо, жу, жи, же; жаж, жож, жуж, жиж, жеж.

Для закрепления полученного голоса в дальнейшем можкно проводить упражнения, описанные на с. 42—45.

Рекомендуемая литература

1. Ермолаев В. Г. и др. Руководство но фониатрии. М., 1970.

2. Лаврова Е. В. Фонопедичсская терапия при парезах и параличах гортани (Методические рекомендации). М., 1977.

3. Рулле И. Ж- Лечебная фонопедия восстановления голосовой функции при парезах возвратного нерва различной этиологии (Методическое указание). Л., 1973.

4. Рябченко А. Т. Функциональные нарушения голоса. М„ 1964.