Организация учебного материала

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Имени О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

	“Утверждено” на методическом совещании кафедры педиатрии № 2 та медицинской генетики
	Заведующий кафедрой д.м.н., профессор О.П. Волосовец _______________________________   “____” ___________________ в 200 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМИНАРСКОМУ) ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Учебная дисциплина	Факультетская педиатрия
Модуль №
Тематический модуль
Тема занятия	Инфекции мочевыводящих путей. Определение. Классификация инфекций мочевыводящих путей, дифференциальная диагностика инфекций нижних и верхних мочевыводящих путей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика и прогноз циститов у детей. Определение, этиология, патогенез, классификация клиника, диагностика, лечение, профилактика и прогноз пиелонефритов у детей.
Курс
Факультет	Медицинский

Киев 2008

1. Актуальность темы:

Заболевание почек и мочевыводящих путей в последние годы привлекает внимание специалистов, что в значительной степени связано с распространенностью этой патологии среди взрослых и детей, серьезностью прогноза, интенсивными поисками путей ранней диагностики, новых принципов лечения и профилактики тяжелых осложнений. Среди всех заболеваний мочевой системы доминируют именно микробно-воспалительные поражения, распространенность которых составляет 19,1 на 1000 детского населения (В.Г. Майданник,2002). Успех ранней диагностики, правильно назначенной терапии в значительной степени зависит от знаний будущих врачей основ детской нефрологии.

2. Конкретные цели

- Выбрать из анамнеза, жалоб данные, отображающие наличие заболеваний почек и мочевыделительных путей

- составить индивидуальную схему диагностического поиска

- анализировать и сопоставлять анамнестические и данные объективных методов обследования, выделяя подтверждающие и противоречащие диагнозу синдромы;

- предложить оптимальный объем и последовательность вспомогательных методов обследований

- исключить наличие лейкоцитурии и бактериурии непочечного происхождения

- провести дифференциальный диагноз между пиелонефритом, гломерулонефритом, циститом, интерстициальным нефритом

- провести дифференциальный диагноз между первичным и вторичным пиелонефритом, острым и хроническим пиелонефритом

- определить активность воспалительного процесса и функциональное состояние почек

- составить индивидуальный план лечения

- предложить схему диспансерного наблюдения для больного с пиелонефритом

3. Базовый уровень подготовки

Название предыдущих дисциплин	Получены навыки
1.Нормальная анатомия	Описывать строение почек и мочевыводящей системы и уметь изобразить ее схематически
2. Гистология и эмбриология	Демонстрировать особенности эмбриологического строения почек у детей
3. Патологическая анатомия	Определить морфологические изменения в тканях почек при гломерулонефрите и пиелонефрите
4. Нормальная физиология	Определить общие механизмы основных функций почек
5. Патологическая физиология	Определить компенсаторные механизмы мочевой системы при воспалительных и иммунокомплексных процессах
6. Биохимия	Определять и интерпретировать основные биохимические показатели функционального состояния почек
7. Пропедевтика педиатрии	· - Анализировать анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей в зависимости от возраста и их клиническое значение; · - Объяснять особенности ембриогенеза мочевыделительной системы у детей на происхождение врожденных аномалий развития почек и мочеточников · - Собрать анамнез у больного ребенка или его родителей с выделением жалоб екстраренального и ренального происхождение. · - Проводить объективное обследование мочевыделительной системы, · - Трактовать изменения показателей лабораторных методов исследования (общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, анализа мочи по Зимницкому, анализа мочи на бактериурию у детей разного возраста, общего анализа крови, биохимического анализа крови)
8. Фармакология	Объяснить принцип назначения антибактериальных препаратов и уросептиков исходя из особенностей детского возраста, их нефротоксичности, антибиотикорезистентности
9. Микробиология и вирусология	Учитывать при выборе антимикробного препарата особенности цикла развития и размножения возбудителей, микробиоциноз кишечника.

4. Задания для самостоятельной работы.

4.1. Вопросы к занятию.

1. Назовите анатомо-физиологические особенности почек у детей.

2. Назовите анатомо-физиологические особенности мочеточников у детей.

3. Назовите анатомо-физиологические особенности мочевого пузыря у детей.

4.2. Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Сбор анамнеза у детей с заболеваниями мочевыделительной системы.

2. Беседа с родственниками больного ребенка.

3. Сбор семейного анамнеза у родственников больного ребенка.

4. Общий осмотр ребенка с учетом его возрастных особенностей.

5. Интерпритация различных анализов мочи

6. Знакомство с рентгенограммами (экскреторная урография, микционная цистография) учитывая анатомические особенности строения мочевыделительной системы у детей.

7. Решение ситуационных задач.

Эпидемиология.

В общей структуре заболеваний детского возраста ИМП, включая пиелонефрит, по распространенности (более 5% у девочек и 1-2% у мальчиков) занимает второе место после инфекции дыхательных путей. Частота распространения зависит от пола и возраста. В период новорожденности заболевание чаще встречается у мальчиков. В последующем во всех возрастных группах преобладают девочки.

В структуре ИМП преобладает цистит. Он составляет до 50-60% случаев всей урологической патологии в детском возрасте, а в структуре ИМП до 60–70%.

Пиелонефрит чаше встречается среди больных с аномалиями верхних и нижних мочевых путей, сопровождающихся нарушением уродинамики, и частота осложненного пиелонефрита составляет 90–100%. Распространенность пиелонефрита среди детей остается на относительно высоком уровне (24-32 на 1000 детей).

Во всем мире в последнее десятилетие отмечается рост распространенности инфекций передаваемых половым путем (ИППП) у детей и подростков и просматривается четкая тенденция к омоложению заболевших

Этиология и патогенез

Патогенные микроорганизмы	Пиелонефрит
Острый	Хронический
У амбулаторных больных	У стационарных больных	В ОРИТ•
Еscherichia coli	80-90		42-50
Протей: Proteus vulgaris (индол +), реже Proteus mirabilis (индол -), Morganella morganii (индол+)	5-9
Klebsiella pneumoniae (реже Enterobacter cloacae)	0-5
Pseudomonas aeruginosa
Enterococcus spp. (E. faecalis)	0-4	<5
Staphylococcus spp.	0-7	3-5
Chlamydia, Mycoplasma, анаэробы, грибки (Candida albicans)	0-1	очень редко	редко

• Отделение реанимации и интенсивной терапии

Характеристика инфекций мочевой системы

Инфекция нижних мочевых путей	Инфекция верхних мочевых путей
Дизурия Повышенная частота мочеиспусканий Эритроцитурия Лейкоцитурия/бактериурия – 50 % Вагинальные выделения	Боль в пояснице Положительная реакция на нитриты и лейкоциты Фебрильная температура, СРБ, лейкоцитоз Мкропротеинурия

Лечение

Лечение направлено на борьбу с инфекционным процессом, интоксикацией, восстановление уродинамики и функций почек, повышение реактивности организма.

В острый период необходимо:

- постельный режим,

- диетас ограничением экстрактивных веществ, с целью форсирования диуреза в рацион целесообразно включать свежие фрукты и овощи с диуретическими свойствами (арбузы, дыни, кабачки, огурцы). Рекомендуют увеличить приём жидкости на 50% по сравнению с возрастной нормой.

- при тяжёлом течении заболевания показана трансфузионная, регидратационная и дезинтоксикационная терапия (глюкозо-солевыерастворы, реосорбилакт).

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, выздоровление происходит в 80% случаев. Летальные исходы редки, в основном у детей раннего возраста при развитии таких осложнений, как сепсис, апостематозный нефрит, карбункул почки, воспаление паранефральной клетчатки. Все дети, перенёсшие острый пиелонефрит, не менее 3 лет находятся на диспансерном учёте с ежемесячным контрольным исследованием мочи, страдающие хроническим пиелонефритом – до момента передачи во взрослую поликлинику. Бактериологический посев мочи необходимо исследовать через 6 недель после окончания лечения для того, чтобы убедиться, что моча стерильна. Учитывая тенденцию ИМС к рецидивированию, целесообразно данное исследование производить вначале ежемесячно, а затем с 3-месячным интервалом в течение 1-2 лет, даже если у ребенка нет никаких симптомов.

Тесты для самоконтроля

1. К наиболее частым возбудителям инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы относят:

А. S. pneumonia В. β-гемолитический стрептококк группы А

C. E. coli Д. Палочка Афанасьева-Пфейффера (гемофильная палочка)

2. Ребенок 5 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, рвоту и боль в животе, не связанную с приемом пищи, повышение температуры до 38,5º С. За 2 недели до этого перенесла ОРВИ, во время которой в общем анализе моче отмечались следы белка, лейкоцитурия (до 40 в п/з), микрогематурия., имела место поллакиурия. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Живот мягкий, умеренно болезненный над фланками.. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого положительный справа.

Какой наиболее вероятный предварительный диагноз?

А. Глистная инвазия

B. Острый аппендицит

C. Острый гастрит. Ацетонемический синдром

D. Дискинезия желчевыводящих путей

E. Острый пиелонефрит

3. У ребенка 5-и месяцев имеет место повышение температура тела - 39,2º С, вялость, бледность, отказ от еды, однократная рвота, беспокойство, плач во время мочеиспускания. При физикальном обследовании состояние ребенка тяжелое, тяжесть обусловлена выраженными симптомами интоксикации, физикальных изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Моча мутная. Какое дополнительное исследование в первую очередь поможет установить диагноз?

А. Анализ крови на сахар B. Общий анализ крови C. Общий анализ мочи

D. Анализ мочи на сахар из суточного количества E. Копрограмма

4. Девочка 10 лет, заболела 2 недели тому назад. Появились жалобы на боль в поясничной области, повышение температуры тела до 37,5-37,8˚С, общую слабость, снижение аппетита. Неделю назад имели место дизурические явления – болезненные частые мочеиспускания. При осмотре отмечается бледность кожи, ЧСС - 98 уд./мин. В общем ан. мочи: уд. вес - 1017, белок - 0.066 г/л, эритроциты - 6-8 в п/зр., лейкоциты - 40-60 в п/зр, бактерии – в значительном количестве. Выберите наиболее вероятный диагноз:

А.Острый вульвовагинит B. Острый гломерулонефрит C. Острый цистит

D. Острый пиелонефрит E. Интерстициальный нефрит

5. Ведущим путем попадания возбудителей в лоханки почек, при наличии нарушения уродинамики считают:

А. Гематогенный В. Лимфогенный С. Контактный Д. Восходящий (уриногенный).

6. Для острого пиелонефрита наиболее характерны следующие изменения со стороны мочи:

А. Выраженная цилиндрурия. В.Выраженная лейкоцитурия

С. Цвет мочи по типу «цвета пива». Д. Значительная гематурия.

Д. Высокая протеинурия.

7. Какая активность пиелонефрита свидетельствует о хронизации процесса:

А. более 3 месяцев В. Более 6 месяцев С. Больше 1 года

8. Ребенку 7 месяцев. Доставлен в детский стационар с жалобами на беспокойство, повышение температуры тела до фебрильных цифр, рвоту в тяжелом состоянии. После проведения общеклинических методов исследований установлен диагноз острого пиелонефрита Какие из инструментальных методов исследований возможно провести у данного ребенка в этой стадии заболевания:

А. Экскреторная урография Д. Радиоизотопное исследование почек

В. Микционная цистография Е. Ангиография

С. УЗИ почек

9. Для диагностики инфекции мочевых путей имеет значение:

А. Определение мочевины в крови С. Определение рН мочи

B. Бактериологический посев мочи D. Проба по Зимницкому.

10. К антибактериальным препаратам, обладающим выраженной нефротоксичностью относят:

А. Оксациллин D. Кларитромицин

В. Левомицетин Е. Ко-тримоксазол

С. Канамицин

11. Бактериурией считают, если в 1 мл моч, полученной при катетеризации мочевого пузыря, имеется в наличии E.coli в количестве (минимум):

А.10³ В. 10⁴ С. 10⁵ D. 10⁶ E. 10⁷ .

12. У девочки 4 лет с обострением вторичного обструктивного пиелонефрита, на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса 1 степени из мочи выделена E.coli в титре 10⁷ микробных тел в 1 мл мочи.

Какой антибактериальный препарат наиболее целесообразно назначить в данном случае?

А. Ампициллин B. Цефуроксим C. Цефазолин D. Азитромицин E. Норфлоксацин

Ответы на тесты по теме ИМП

С	Е	С	D	D	B	B	C	B	C	A	B

Задача 1

Ребенку 6 мес. Девочка доставлена в больницу каретой скорой помощи с жалобами на повышение температуры тела до 38,5⁰ С, приступы беспокойства, снижения аппетита, рвоту, жидкий стул.

Из анамнеза известно, что ребенок родился от ІІ беременности, ІІ физиологических родов на 39 неделе. Мать в І триместре беременности перенесла грипп, токсичную форму. Масса тела при рождении 2.650 г. Находится на искусственном вскармливании. Масса тела в настоящее время – 6 300.

Заболела остро, сначала возникли приступы беспокойства во время мочеиспускания, потом повысилась температура тела до 38,8⁰ С и другие симптомы.

При объективном обследовании состояние ребенка тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена выраженными симптомами интоксикации. Ребенок вялый, бледный. Кожа и слизистые оболочки бледные, чистые. Большой родничок запавший, 1,5 см на 1 см. Мышечный тонус и тургор тканей снижены. Обращают на себя внимание стигмы дизэмбриогенеза: аномалия формы черепа, ушных раковин, гипертеларизм, широкая переносица. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. ЧСС – 150 за 1 минуту, ЧД – 42 за 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот умеренно вздут, во время пальпации живота ребенок беспокоен. Нижний край печени выступает из- под края реберной дуги на 2,5 см. Стул жидкий, желтого цвета, 3 раза в сутки. Мочится достаточно.

В общем анализе крови лейкоциты 25 · 109/л, СОЭ – 47 мм/год. В общем анализе мочи: моча мутная, белок - 0,99 г/л, лейкоциты – покрывают все поле зрения, бактерии ++++. Какой предварительный диагноз можно поставить? Обоснуйте его. Какие методы исследования для подтверждения диагноза нужно назначить этому ребенку? Назначьте лечение.

Задача 2

Родители больного ребенка 4 лет обратились к участковому врачу с жалобами на частые болезненные мочеиспускания, особенно в конце акта, малыми порциями. Накануне вышеуказанных жалоб имело место переохлаждение. Девочке 7 дней назад был поставлен диагноз глистная инвазия.

Заболела остро, когда появились вышеуказанные жалобы. При объективном обследовании состояние ребенка нарушено мало. Активная. Масса тела 17 кг. Кожа чиста, розовая. В легких дыхания везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС – 100 за 1 минуту. ЧД – 24 за 1 минуту. Живот – мягкий, отмечается болезненность в надлобковой области. Мочеиспускание: имеют место императивные позывы, до 20 раз в сутки, болезненные, малыми порциями.

Общий анализ крови без патологических изменений. В общем анализе мочи: лейкоциты – 20-40 в поле зрения, эритроциты – 15-20 в поле зрения, свежие, бактерии - ++. Какой предварительный диагноз можно поставить? Обоснуйте его. Какие методы обследования нужно назначить этому ребенку? Назначьте лечение.

Задача 3

Мальчик 13 лет поступил в детский стационар по поводу обострения вторичного пиелонефрита. После проведения исследования мочи на бактериурию в моче, взятой из средней порции при естественном мочеиспускании, получены следующие данные: выделено Proteus vulgaris, в количестве 300 000 микробных тел в 1 мл, чувствительный к цефатоксиму, цефтазидиму. При проведении микционной цистографии выявлен пузырно-мочеточникоыф рефлюкс II стенпени. Назначьте лечение данному больному и схему диспансерного наблюдения (масса тела – 50 кг)

Задача 4

Девочке 4 лет, при оформлении в ДДУ был назначен общий анализ мочи. Получены следующие данные:

Показатель	Результат
Количество	70,0
Цвет	соломенно-желтый
Прозрачность	Мутная
Удельный вес
Реакция (рН)	Щелочная
Белок (г/л)	0,066
Глюкоза (ммоль/л)	-
Кетоновые тела	-
Реакция на кровь	-
Билирубин	-
Уробилиновые тела	-
Желчные кислоты	-
Микроскопическое исследование
Эритроциты	0-1 в п/з
Лейкоциты	50-70 в поле зрения
Эпителий: плоский	В значительном количестве
переходный	-
почечный	-
Цилиндры:	-
Гиалиновые	-
Зернистые	-
Эпителиальные	-
Эритроцитарные	-
Лейкоцитарные	-
Восковидные	-
Фибрин	-
Слизь (гомогенная, волокнистая, уретральная_	В значительном количестве
Соли	-
Бактерии	++++

Конкретных жалоб у родителей нет, за исключением того, что 1 месяц назад у ребенка имела место глистная инвазия, получала противоглистные препараты. При детальном расспросе, мать отмечает, что иногда по вечерам у ребенка отмечается признаки вялости, усталость. Масса тела 20 кг

После проведения исследования мочи на бактериурию в моче, взятой из средней порции при естественном мочеиспускании, получены следующие данные: выделена Е.coli, в количестве 100 000 микробных тел в 1 мл, чувствительная к цефатоксиму, цефтазидиму. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

Задача 5

Родители мальчика 7 лет обратились с жалобами на частые болезненные мочеиспускания небольшими порциями до 20- раз в сутки.

При детальном расспросе установлено, что вышеуказанные жалобы появились 2 недели назад и связаны с походом ребенка в 1 класс, причем частые мочеиспускания отмечаются утром перед школой и в школе. Во второй половине дня мочеиспускания урежаются. Кроме этого у ребенка имели место респираторные тики и энурез.

При объективном обследовании состояние ребенка относительно удовлетворительное. Выражено волнение при осмотре. Кожа чиста, розовая, ладони влажные наощупь. В легких дыхания везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС – 94 за 1 минуту. ЧД – 20 за 1 минуту. Живот – мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание: имеют место императивные позывы, до 20 - 25 раз в сутки, безболезненные, малыми порциями.

Какой предварительный диагноз можно поставить? Обоснуйте его. Какие методы исследования для подтверждения диагноза нужно назначить этому ребенку? Назначьте лечение.

	Ответы на задачи
	Острый пиелонфрит, активная стадия. Посев мочи на бактериурию и чувствительность к антибиотикам. Инфузионная терапия – глюкозо-солевые растворы, реосорбилакт в/в 8–10 мл на 1 кг массы тела, в/в капельно 1 раз день; на курс лечения — 3-5 инфузий) С жаропонижающей целью – парацетамол (15 мг/кг - разовая доза).Цефотаксим 200 тыс х 3 раза в/в 7 дней, после нормализации температуры тела, улучшения самочуствия, уменьшения симптомов интоксикации – перейти на пероральный цефалоспорин III поколения – цефикс 8 мг/кг (50 мг ) в 5 мл – 100 мг: по1,25 мл 2 раза 7 дней. Дальнейшее лечение - поддерживающая доза уроантисептика
	Инфекция мочевыводящих путей, возможно острый цистит. Глистная инвазия. Посев мочи на батериурию и чувствительность к антибиотикам. Фурамаг 10 мг/кг: по 85 мг 2 раза 5 дней
	Цефотаксим 1,0 х 3 раза в день в/в 7 дней затем цефикс по 200 мг х 2 раза в день, 7 дней. Затем уроантисептик - 1/3-1/4 от терапевтической дозы 2 года (фурамаг 50 мг 1 таблетка в сутки). Контроль анализов мочи ежемесячно. Диспансерное наблюдение: Функциональные пробы при пиелонефрите ежегодно (проба Зимницкого), уровень креатинина. Посев мочи — необходимо исследовать через 6 недель после окончания лечения для того, чтобы убедиться, что моча стерильна. Учитывая тенденцию ИМС к рецидивированию, целесообразно данное исследование производить вначале ежемесячно, а затем с 3-месячным интервалом в течение 1-2 лет, даже если у ребенка нет никаких симптомов. Измерение артериального давления регулярно. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе — цистография и нефросцинтиграфия 1 раз в 1–2 года. Санация очагов инфекции, профилактика запоров, коррекция дисбактериоза кишечника, регулярное опорожнение мочевого пузыря.
	Инфекция мочевыводящих путей. Цефиксим по 80 мг х 2 раза в день 5 дней.
	Нейрогенный мочевой пузырь. Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко. Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам. УЗИ почек и мочевыводящих путей. При отсутствии изменений со стороны анализов мочи – лечение неврозоподобного состояния.

Литература

1. В. Г. Майданник. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. учеб. заведений III—IV уровней аккредитации. 2-е изд

2. Н.П. Шабалов. Детские болезни: Учебник ю 5-е издание В двух томах- СПб: Питер, 2002.

3. М.С.Игнатов,Ю.Е.Вельтищев «Детская нефрология»

4. А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов «Антимикробная терапия инфекций мочевой системы у детей.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Имени О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

	“Утверждено” на методическом совещании кафедры педиатрии № 2 та медицинской генетики
	Заведующий кафедрой д.м.н., профессор О.П. Волосовец _______________________________   “____” ___________________ в 200 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМИНАРСКОМУ) ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Учебная дисциплина	Факультетская педиатрия
Модуль №
Тематический модуль
Тема занятия	Инфекции мочевыводящих путей. Определение. Классификация инфекций мочевыводящих путей, дифференциальная диагностика инфекций нижних и верхних мочевыводящих путей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика и прогноз циститов у детей. Определение, этиология, патогенез, классификация клиника, диагностика, лечение, профилактика и прогноз пиелонефритов у детей.
Курс
Факультет	Медицинский

Киев 2008

1. Актуальность темы:

Заболевание почек и мочевыводящих путей в последние годы привлекает внимание специалистов, что в значительной степени связано с распространенностью этой патологии среди взрослых и детей, серьезностью прогноза, интенсивными поисками путей ранней диагностики, новых принципов лечения и профилактики тяжелых осложнений. Среди всех заболеваний мочевой системы доминируют именно микробно-воспалительные поражения, распространенность которых составляет 19,1 на 1000 детского населения (В.Г. Майданник,2002). Успех ранней диагностики, правильно назначенной терапии в значительной степени зависит от знаний будущих врачей основ детской нефрологии.

2. Конкретные цели

- Выбрать из анамнеза, жалоб данные, отображающие наличие заболеваний почек и мочевыделительных путей

- составить индивидуальную схему диагностического поиска

- анализировать и сопоставлять анамнестические и данные объективных методов обследования, выделяя подтверждающие и противоречащие диагнозу синдромы;

- предложить оптимальный объем и последовательность вспомогательных методов обследований

- исключить наличие лейкоцитурии и бактериурии непочечного происхождения

- провести дифференциальный диагноз между пиелонефритом, гломерулонефритом, циститом, интерстициальным нефритом

- провести дифференциальный диагноз между первичным и вторичным пиелонефритом, острым и хроническим пиелонефритом

- определить активность воспалительного процесса и функциональное состояние почек

- составить индивидуальный план лечения

- предложить схему диспансерного наблюдения для больного с пиелонефритом

3. Базовый уровень подготовки

Название предыдущих дисциплин	Получены навыки
1.Нормальная анатомия	Описывать строение почек и мочевыводящей системы и уметь изобразить ее схематически
2. Гистология и эмбриология	Демонстрировать особенности эмбриологического строения почек у детей
3. Патологическая анатомия	Определить морфологические изменения в тканях почек при гломерулонефрите и пиелонефрите
4. Нормальная физиология	Определить общие механизмы основных функций почек
5. Патологическая физиология	Определить компенсаторные механизмы мочевой системы при воспалительных и иммунокомплексных процессах
6. Биохимия	Определять и интерпретировать основные биохимические показатели функционального состояния почек
7. Пропедевтика педиатрии	· - Анализировать анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей в зависимости от возраста и их клиническое значение; · - Объяснять особенности ембриогенеза мочевыделительной системы у детей на происхождение врожденных аномалий развития почек и мочеточников · - Собрать анамнез у больного ребенка или его родителей с выделением жалоб екстраренального и ренального происхождение. · - Проводить объективное обследование мочевыделительной системы, · - Трактовать изменения показателей лабораторных методов исследования (общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, анализа мочи по Зимницкому, анализа мочи на бактериурию у детей разного возраста, общего анализа крови, биохимического анализа крови)
8. Фармакология	Объяснить принцип назначения антибактериальных препаратов и уросептиков исходя из особенностей детского возраста, их нефротоксичности, антибиотикорезистентности
9. Микробиология и вирусология	Учитывать при выборе антимикробного препарата особенности цикла развития и размножения возбудителей, микробиоциноз кишечника.

4. Задания для самостоятельной работы.

4.1. Вопросы к занятию.

1. Назовите анатомо-физиологические особенности почек у детей.

2. Назовите анатомо-физиологические особенности мочеточников у детей.

3. Назовите анатомо-физиологические особенности мочевого пузыря у детей.

4.2. Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Сбор анамнеза у детей с заболеваниями мочевыделительной системы.

2. Беседа с родственниками больного ребенка.

3. Сбор семейного анамнеза у родственников больного ребенка.

4. Общий осмотр ребенка с учетом его возрастных особенностей.

5. Интерпритация различных анализов мочи

6. Знакомство с рентгенограммами (экскреторная урография, микционная цистография) учитывая анатомические особенности строения мочевыделительной системы у детей.

7. Решение ситуационных задач.

Организация учебного материала

ИМП у детей – группа заболеваний инфекционно – воспалительного происхождения одного или нескольких сегментов мочевого тракта от периренальной фасции до наружного отверстия уретры без конкретной локализации патологического процесса.

В последующем ИМП включена в «Международную классификацию болезней» (МКБ–10, Женева 1995) в качестве самостоятельной нозологической формы. Полное название по МКБ–10: шифр N–39.0. – инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации. По мнению экспертов, ВОЗ, первичная, неосложненная и относительно быстро проходящая манифестация ИМП не требует проведения специальных методов исследования. В тоже время эксперты ВОЗ рекомендуют – при повторении эпизода ИМП пациент должен обязательно пройти полное клиническое исследование для установления топического диагноза.

Определение и классификация. ИМП у детей может протекать в виде клинически значимой самостоятельной инфекции, имеющей конкретную клиническую картину, и асимптоматической (асимптомной) бактериурии.

Диагноз ИМП у ребенка устанавливается при наличии клинических проявлений заболевания и по данным бактериологического исследования мочи. Речь идет о бактериурии, если в моче, взятой из средней порции при естественном мочеиспускании, бактериурия составляет 10⁴ и более КОЕ в 1 мл, или в моче, полученной при катетеризации мочевого пузыря, – 10³ и более КОЕ в 1 мл, или в моче, полученной способом надлобковой пункции – любое количество микробных тел в 1 мл.

Диагноз асимптоматической (скрытой) бактериурии (АБУ) в качестве самостоятельного правомочен, если у ребенка нет никаких симптомов заболевания, а степень бактериурии при любом из вышеописанных способов забора мочи аналогична, как и при ИМП за исключением мочи взятой из средней порции при естественном мочеиспускании (бактериурия составляет 10⁵ и более КОЕ в 1 мл).

В зависимости от основного критерия, который положен в основу разделения всей совокупности ИПМ на группы, выделяют:

по локализа-ции	условия развития ИМП	по органной принадлеж-ности	В ависимости от клинических проявлений	По характеру клинического течения ИМП	В зависимости от вида возбудителя
•Инфекции верхних мочевых путей (острый и хронический пиелонефрит) • инфекции нижних мочевых путей (уретрит, цистит).	•неосложненные •осложнен-ные	•пиелонеф-риты, •циститы, •уретриты	•бессимптом-ные •симптомати-ческие	• споради-ческие • рецидиви-рующие	•бактериальная •вирусная •микотическая •невыясненной этиологии

Пиелонефрит рассматривается как неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным очаговым инфекционно-воспалительным повреждением тубулоинтерстициальной ткани.