Слайд 1A-3-28 Оценка тромболитической терапии при инфаркте миокарда
Чтобы использовать результаты мета-анализа, нужно знать определения несколько ключевых терминов:
Соотношение шансов: оценка шанса наступления события в одной группе по сравнению с шансом наступления события в другой группе. Если соотношение шансов равно 1, это значит, что частота наступления исследуемого результата или события в экспериментальной и контрольной группах одинакова. Соотношение шансов выше 1 свидетельствует о более высокой вероятности наступления результата или события в экспериментальной (первой) группе. Соотношение шансов ниже 1 свидетельствует о более низкой вероятности наступления результата или события в этой (первой) группе.
Точками на графике отмечены шансы летального исхода от инфаркта миокарда.
Доверительный интервал: это интервал между двумя значениями с похожей вероятностью наступления события. Доверительный интервал (ДИ) представлен горизонтальной линией, проходящей через точечное значение отношения шансов. Иными словами, ДИ - это диапазон, в пределах которого может лежать истинное значение показателя в исследуемой популяции. Величина ДИ характеризует степень доказательности полученных данных.
Если ДИ не пересекает линию единицы, то все значения отношения шансов либо отрицательные, либо положительные и данные, полученные в исследовании, считаются статистически достоверными.
Если ДИ пересекает линию единицы, то отношение шансов может иметь как положительные (лечение неэффективно), так и отрицательные (лечение эффективно) значения. Данные, полученные в таком исследовании, считаются статистически недостоверными.
Кроме того, ДИ дает представление о статистической мощности исследования и помогает ориентироваться в его клинической значимости. Чем уже доверительный интервал, тем мощнее и клинически значимее данное исследование. Широкий доверительный интервал указывает на слабую мощность исследования, чаще всего обусловленную недостаточным количеством исследованных случаев.
При увеличении числа пациентов, участвующих в исследовании, доверительный интервал сужается, а мощность исследования и достоверность полученных результатов значительно увеличиваются.
Допустим, если частота нежелательного исхода (в данном примере - летального) в экспериментальной группе составляет 10%, а в контрольной группе 20%, то отношение шансов нежелательного события составит 0,10 / 0,20 = 0,50. Значение 0,50 находится слева от линии единицы на графике и указывает на то, что риск нежелательного исхода в экспериментальной группе на 50% ниже, чем в контрольной группе.
Если частота нежелательного исхода в группе экспериментального лечения выше, чем в контрольной группе (20% против 10%), то отношение шансов летального исхода составит 0,20 / 0,10 = 2,0. Значение 2 будет находиться справа от линии единицы и указывать на то, что риск нежелательного исхода в группе экспериментального лечения в 2 раза выше, чем в группе контроля (т.е. лечение не только не эффективно, но даже вредно).
Если нет никакой разницы в частоте нежелательного исхода в исследуемых группах, отношение шансов составит 0,20 / 0,20 = 1,0. Точка, указывающая на значение отношения шансов, будет находиться на линии единицы – это свидетельствует об отсутствии разницы в риске наступления нежелательного исхода в обеих группах.
SUNY Downstate Evidence Based Medicine Course. State University of New York, USA, 2002.
Слайд 1A-3-29 Когортное исследование
Проведение РКИ является очень непростой задачей: для включения в исследование от пациентов требуется информированное согласие на участие в исследовании. РКИ могут быть дорогими, рискованными и неэтичными - проведение экспериментального лечения одним пациентам и плацебо – другим пациентам. Поэтому доказательства возможно получить и при проведении исследований другого дизайна - когортных, «случай-контроль» и т.д. Однако результаты, полученные в результате таких исследований, больше подвержены ошибкам и уровень их достоверности
соответственно ниже.
Когортное исследование - это исследование, в котором пациенты имеют определенные характеристики (воздействие, определенное заболевание, лечение и т.д.), и наблюдаются в течение некоторого времени. Затем результаты сравниваются с результатами у подобных пациентов, не обладающих этими специфическими характеристиками.
Например, проведение РКИ по исследованию вреда курения на здоровье не будет этичным. Нельзя предложить одним людям курить, а другим – не курить, зная, какие серьезные последствия для здоровья имеет курение. Разумная альтернатива этому – когортное исследование, в котором определены две группы (когорты) людей: курящие и некурящие. Эти группы наблюдались бы в течение некоторого времени для определения, возникают ли у них проблемы со здоровьем.
Когортные исследования не настолько надежны, как рандомизированные исследования, так как когорты могут отличаться друг от друга по другим показателям, кроме факта курения. Например, курильщики могут иметь более низкий доход или избыточный вес в отличие от некурящих, и этот факт может усиливать различия между группами и замаскировать специфическое влияние именно курения.
SUNY Downstate Evidence Based Medicine Course. State University of New York, USA, 2002.
Слайд 1A-3-30 Контролируемое клиническое исследование
Исследования «случай контроль» - ретроспективные исследования, в которых пациенты уже имеют определенное состояние или заболевание. Исследователь анализирует характеристики этих пациентов и сравнивает, как эти пациенты отличаются от тех, кто не имеет данного заболевания.
Например: в исследовании у пациентов с раком легких спрашивали, много ли они курили в прошлом, и их ответы сравнивались с теми, кто не болел раком легких.
Исследования «случай - контроль» менее надежны, чем рандомизированные или когортные исследования, потому что статистическая связь между двумя состояниями не означает, что одно состояние вызывается другим. Например: рак легких встречается чаще у людей без высшего образования (они чаще склонны к курению), но это не означает, что наличие высшего образования снижает риск рака легких.
Основные преимущества исследования «случай- контроль»:
· Исследование может быть проведено быстро, путем опроса пациентов о прошлых событиях. В противном случае это может занять многие годы для обнаружения этого эффекта самостоятельно.
· Исследователям не нужны специальные методы, контрольные группы, и др. Они только выбирают людей, у которых выявляется специфическое состояние, и проводят опрос.
SUNY Downstate Evidence Based Medicine Course. State University of New York, USA, 2002.
Слайд 1A-3-31 Серии клинических случаев и клинические случаи
Рекомендации уровня достоверности С основаны на данных описательных исследований, в которых нет контрольной группы – исследования серии клинических случаев и отдельных клинических случаев. Отдельный клинический случай - это отчет о лечении отдельно взятого пациента. Серия клинических случаев - это сборник отчетов о лечении ряда пациентов.
Например: один из ваших пациентов имеет состояние, которое вы никогда не встречали и не слышали о нем, и вы не знаете, что необходимо предпринять для вашего пациента. Поиск серии клинических случаев
может помочь вам установить диагноз.
Результаты изучения клинических случаев или серии клинических случаев не так надежны. Для изучения общих состояний стоит искать более достоверные доказательства.
SUNY Downstate Evidence Based Medicine Course. State University of New York, USA, 2002.
Слайд 1A-3-32 Что такое доказательная медицина:
«Доказательная медицина - это добросовестное, детальное и разумное использование лучших современных доказательств при принятии решений по ведению отдельных пациентов. Практическое применение доказательной медицины означает интеграцию индивидуальной клинической компетентности с лучшими из доступных внешних клинических доказательств, полученных из систематических обзоров. Под индивидуальной клинической компетентностью мы понимаем мастерство и мудрость, которую каждый клиницист приобретает посредством клинического опыта и клинической практики. Повышенный профессионализм отражается во многих вещах, но особенно в более эффективной и рациональной диагностике, в более вдумчивых определениях, в понимании трудностей, прав и особенностей отдельно взятых пациентов при принятии клинических решений по их ведению. Под лучшими имеющимися клиническими доказательствами мы подразумеваем клинически значимые исследования, ориентированные на пациента, результатом которых станут точность и достоверность диагностических тестов и медицинских осмотров, значимость прогностических показателей, эффективность и безопасность терапевтического, реабилитационного и профилактического режимов. Внешние клинические доказательства сводят на нет раннее принятые диагностические тесты и лечение, заменяя их новыми - более сильными, четкими, эффективными и безопасными».
Sackett DL et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312, 71-72.
«Доказательная медицина означает ведение пациентов при помощи четкой интеграции доказательств, полученных в результате клинических исследований с учетом патофизиологических заключений, опыта медицинского работника и предпочтений пациента… ДМ - это стиль практики и обучения, который также помогает спланировать будущие исследования».
Cook, DJ and Levy MM. Evidence-based medicine. A tool for enhancing critical care practice.Crit Care Clin, 1998, 14, 353-8.
В зависимости от обстоятельств в принятии важных решений один компонент может играть более значительную роль, чем другие, хотя в идеале должны быть задействованы все компоненты. Доказательная медицина помогает клиницистам в их каждодневной практической деятельности, когда возникают сомнения по поводу соотношений риска и пользы для пациента. И наоборот, то, что теоретически является черным и белым, может быстро стать серым на практике, когда клиницист решает проблемы конкретного пациента.
Термин «Доказательная медицина» предложен клиницистами и эпидемиологами из Университета McMaster в Канаде в 1988 году. Он стал общеизвестным в 90-е годы. В течение последних двух десятилетий интерес к «доказательной медицине» стремительно возрос во всем мире. В настоящее время клиницисты в большинстве Западных стран обучены принимать решения, основанные на доказательствах. А правительства, медицинские работники и индустрия здравоохранения интенсивно создают структуру и процедуры для поддержки решений, основанных на доказательствах.
Важно то, что доказательная медицина улучшает безопасность и эффективность здравоохранения.
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;268(17):2420-2425
Слайд 1A-3-33 Когда появилась доказательная медицина?
Арчи Кокран (Archie Cochrane) описал, как представить научные исследования вниманию клиницистов и сделать результаты исследования стимулом для обсуждения и внимательного анализа. Его совместные с коллегами из Британского Медицинского Исследовательского Совета усилия внесли существенный вклад в то, что сегодня называют доказательной медициной.
Совместная работа Кокрана с другими исследователями - это сочетание добровольных усилий и поддержки со всего мира. Её цель - создание информационной базы, которая бы содержала информацию из лучших РКИ. Идея была следующая: свести всю информацию воедино и сделать ее доступной для клиницистов, что поможет принимать научно обоснованные клинические решения.
Первое документированное рандомизированное исследование было проведено в 1940 году. Это было исследование по использованию стрептомицина для лечения туберкулеза. Через 20 лет в результате «талидомидовой трагедии» научная общественность сконцентрировала свое внимание на поисках ответов по поводу рождения тысяч новорожденных с тяжелыми врожденными дефектами. В начале 1962 года Комитет по контролю за медикаментами и продуктами питания (США) потребовал проведения «контролируемых исследований» для подтверждения безопасности и эффективности новых медикаментов.
Поскольку основное внимание исследований уделялось медикаментам, исследований вмешательств и способов диагностики не проводилось до тех пор, пока в 1971 году эпидемиолог Арчи Кохран не заявил, о том, что современной медицине не хватает доказательств, и многие практики могут быть вредны. Более того, в 1974 году одно аналитическое исследование показало, что медицинские знания, содержащиеся в учебниках и руководствах, не были систематизированы. В 1980-х и начале 1990-х годов основной акцент был сделан на определении правил систематического обзора данных и на поиски средств на разработку клинических руководств. В целом на разработку клинических руководств ушло несколько лет. Часто эти руководства устаревали уже к моменту их публикации, не представляли реально существующую мировую практику, поэтому строго не соблюдались.
Слайд 1A-3-34 Пять этапов доказательной медицины
На практике внедрение научно-доказательной медицины состоит из пяти шагов:
1. Постановка клинического вопроса в формате PICO: пациент (patient), вмешательство (intervention), сравнение (comparison), исходы (outcomes). Это позволяет определить ключевые слова, с помощью которых осуществляется поиск доказательств.
2. Поиск наилучших доказательств. Поиск следует начинать с систематических обзоров и РКИ, как наиболее достоверных и ценных исследований. Если таковых не найдено, следует перейти к поиску доказательств более низкого уровня (более низкой достоверности): когортных исследований, исследований «случай-контроль», серии случаев и т.д.
3. Критическая оценка доказательств. Этот очень важный шаг определяет достоверность найденных доказательств (правильно ли было проведено исследование? можно ли ему доверять? насколько оно весомо?) и результатов исследования (насколько эффективно данное лечение, метод профилактики? насколько точен метод диагностики?).
Для проверки надежности РКИ следует ответить на следующие вопросы:
· Была ли проведена рандомизация больных?
· Все ли участники групп завершили исследования (полнота)?
· Были ли пациенты проанализированы в группах, в которые они были рандомизированы?
· Являлось ли лечение «слепым» для пациентов и исследователей?
· Были ли группы схожими в начале исследования?
· Помимо экспериментального лечения – получали ли группы одинаковое лечение?
Если исследование проведено качественно, т.е. если оно надежно, то тогда приступают к оценке его результатов.
4. Рассмотреть доказательства с точки зрения клинического соответствия и потребностей пациента.
5. Оценка осуществимости внедрения в практику научно-доказательных технологий.
Sackett DL et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312, 71-72.
Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem solving. BMJ, 1995, 310, 1122-1126.
Cook, DJ and Levy MM. Evidence-based medicine. A tool for enhancing critical care practice.Crit Care Clin, 1998, 14, 353-8.
Слайд 1A-3-35 Оценка существующих практик
На протяжении всего данного курса будет произведена оценка существующих практик при помощи следующих вопросов:
· Что я делаю?
· Зачем я это делаю? Т.е. какой результат мы ожидаем получить?
· Достигает ли это цели? Т.е. каковы доказательства эффективности (и безопасности) данной процедуры?
· Имеется ли лучший или более приемлемый способ достижения этой цели? Т.е. существуют ли другие более безопасные или эффективные способы (методы лечения)?
Слайд 1A-3-36 Возможности овладения доказательной медициной
Для осуществления качественного поиска доказательств и их критического анализа клиницисту необходимы специальные навыки и время. Гораздо легче и быстрее пользоваться обзорами по доказательной медицине, которые подготовлены другими специалистами (Кокрановская база данных (Cochrane database), Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ (WHO Reproductive Health Library), «Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка» под редакцией М. Энкина, 2000 г. (“The Guide on Effective Care in Pregnancy and Childbirth” by M. Enkin et al., 2000) или готовыми клиническими руководствами и протоколами.
Слайд 1A-3-37 Пример внедрения технологии с доказанной эффективностью
«Считаю просто удивительным тот факт, что информация о лечении цинги была доступна задолго до того, как она была внедрена в практику».
Mark R. Anderson. A Short History of Scury. 2000
«Доказательная медицина - это не книга кулинарных рецептов. Она требует глубинного подхода, который интегрирует лучшие внешние доказательства с индивидуальной клинической компетентностью медработника и выбором пациента. Здесь не может иметь место подражающий, «по рецепту» подход к ведению пациента. Внешние клинические доказательства могут давать нужную информацию, но никогда не заменяют индивидуальный клинический опыт - опыт, позволяющий решить, подходит ли данное внешнее доказательство отдельно взятому пациенту вообще, и если да, то, как интегрировать это доказательство в принятие клинического решения.
Доказательная медицина не должна восприниматься как «медицина, снижающая стоимость». Есть некоторые опасения, что менеджеры коммерческих структур воспользуются доказательной медициной, чтобы снизить затраты на здравоохранение. Это будет означать не только неправильное использование доказательной медицины, но и приведет к фундаментальному недопониманию ее финансовых последствий. Врачи, внедряющие в практику принципы доказательной медицины, поймут, что наиболее эффективные вмешательства улучшат качество и увеличат продолжительность жизни пациентов. А это, скорее всего, повысит, нежели снизит стоимость их ведения».
Sackett DL et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312, 71-72.
Mark R. Anderson. A Short History of Scury. 2000
Слайд 1A-3-38 Модифицировннная таблица Антмана
Таблица Антмана наглядно иллюстрирует значительное запаздывание появления достоверных доказательств эффективности методов лечения и их внедрения в программы обучения медицинских работников и, соответственно, в практическую деятельность. Таблица состоит из двух сопряженных частей: первая (слева) - это график, изображающий динамику роста надежности и достоверности доказательств по тромболитической терапии инфаркта миокарда. По мере роста числа исследований, посвященных этому вопросу и количества пациентов, включенных в эти исследования, доверительный интервал становиться все уже, а значение р - все меньше.
Правая часть представляет собой количество учебников, выпущенных в течение определенного времени.
· Столбик 4 – учебники, в которых вообще не описан этот метод лечения
· Столбик 3 – число учебников, в которых говорится о том, что в качестве эксперимента проводится тромболитическая терапия инфаркта миокарда.
· Столбик 2 – учебники, в которых рассматривается возможность использования тромболитиков
· Столбик 1 – учебники, которые рекомендуют этот метод лечения.
·
Согласно таблице, в конце 60-х и начале 70-х, когда уже появились доказательства об эффективности тромболитической терапии инфаркта, издавались учебники, в которых вообще не упоминается этот метод лечения, или в которых говорится, что исследования только проводятся.
К концу 70-х – началу 80-х годов в исследованиях по тромболитической терапии участвовали более тысячи пациентов, значение «р» стало значительно ниже 0,001, т.е. эффективность данного вида терапии достаточно достоверна. Однако в этом периоде не выпущено ни одного учебника, который бы рекомендовал данную методику. Всего лишь в трех учебниках обсуждается возможность внедрения этой практики.
Первые учебники, рекомендующие тромболитическую терапию, появились в середине 80-х, через 15 лет после того как была доказана эффективность этого метода лечения.
Самое интересное, что даже в конце 80-х – начале 90-х, когда количество участвующих в исследованиях пациентов приближается к 50 000, а р<0,00001, выпускаются учебники, в которых не описана тромболитическая терапия инфаркта миокарда.
Antman EM et al. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of guidelines on same issue. JAMA 1992, 268, 240-8.
Слайд 1A-3-39 Эффективные вмешательства с ограниченным внедрением
В этой таблице представлен ряд технологий с доказанной эффективностью, которые имеют редкое или ограниченное внедрение в практику.
Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003.
Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour.
The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000, Issue 3.
Hodnett, E. D. et al. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 1.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.
«Доказательная медицина не ограничивается РКИ и мета-анализом. Она отслеживает лучшие внешние доказательства, которые помогают отвечать на наши клинические вопросы. Если по проблеме нашего пациента не проводились рандомизированные контролируемые исследования, то мы начинаем поиск лучших внешних доказательств и работаем с этой стороны».
Sackett DL et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312, 71-72.
Слайд 1A-3-40 Общие вмешательства с ограниченной эффективностью
До сих пор широко используется множество медицинских вмешательств или технологий с ограниченной эффективностью.
Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ultrasound in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000, Issue 2.
Katherine Hartmann et al. Outcomes of Routine Episiotomy. A Systematic Review. JAMA. 2005, Vol. 293, No. 17, 2141-2148
Pattison N, McCowan L. Cardiotocography for antepartum fetal assessment. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 4.
Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 4.
Cuervo LG, Rodríguez MN, Delgado MB. Enemas during labour.
The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.
Слайд 1A-3-41 Выводы
«Доказательная медицина - это добросовестное использование лучших современных доказа-тельств в принятии решений по поводу ведения отдельных пациентов или по предоставлению медицинских услуг. Лучшие современные доказательства - это новейшая информация из надежных достоверных исследо-ваний по таким вопросам как: различные виды ведения пациентов, потенциальный вред от воздействия определенных веществ, точность диагностических тестов, прогностическая значимость или прогностические факторы».
First Annual Nordic Workshop on how to critically appraise and use evidence in decisions about healthcare, National Institute of Public Health, Oslo, Norway, 1996.
Слайд 1A-3- 42 «Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка»
Это Руководство описывает различные акушерские технологии, основанные на научных доказательствах.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000
Слайд 1A-3-43 Что необычного в этом руководстве?
Слайд 1A-3-44 Cинаптические таблицы
В последней главе данного Руководства авторы резюмировали основные выводы, сделанные в предыдущих главах. Резюме приведено в виде 6 таблиц.