Оказания амбулаторно-поликлинической помощи

Экспертная карта качества

Дата разбора ______________________________________________________

Эксперт ___________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача ______________________________________________

Ф.И.О. больного ______________________ N амбулаторной карты _________

Пол _____ Возраст (полных лет) _________ Социальное положение ________

Диагноз клинический _______________________________________________

__________________________________________________________________

Важнейшее сопутствующее заболевание _______________________________

Обращение по данному заболеванию: впервые; повторно; повторно в

данном году.

Исход заболевания: выздоровление (выраженное улучшение); улучшение; без изменений; ухудшение; летальный исход.

Критерии оценки Оценка (баллы) I уровень Оценка (баллы) II уровень
A - качество ведения документации    
A01 - форма медицинской документации (амбулаторная карта)    
- утвержденная 1.0 1.0
- неутвержденная
A02 - оформление медицинской документации    
- четкое 1.0 1.0
- нечеткое, небрежное 0.25 0.25
A03 - заполнение листа уточненных диагнозов    
- заполняется 1.0 1.0
- заполняется не всегда 0.5 0.5
- не заполняется
A04 - объем описания состояния больного при осмотре    
- в полном объеме    
- достаточный с незначительными замечаниями 0.75 0.75
- недостаточный 0.25 0.25
- описание состояния больного отсутствует
B - диагностические мероприятия    
B01 - сбор жалоб больного    
- достаточный
- достаточный с незначительными замечаниями 0.75 0.75
- недостаточный 0.25 0.25
- описание состояния больного отсутствует
B02 - полнота анамнеза заболевания    
- анамнез собран в полном объеме
- анамнез собран не в полном объеме (с незначительными замечаниями) 0.75 0.75
- анамнез собран недостаточно 0.25 0.25
- сбор анамнеза отсутствует
B03 - описание объективного статуса и его соответствие жалобам и анамнезу    
- описан в полном объеме и соответствует жалобам и анамнезу
- описан в не полном объеме и соответствует жалобам и анамнезу 0.5 0.5
- описан в полном объеме, но не соответствует жалобам и анамнезу 0.5 0.5
- описан в не полном объеме и не соответствует жалобам и анамнезу 0.25 0.25
- отсутствует
B04 -план обследования и лечения больного    
- отсутствует
- имеется (комбинация из полусуммы В04а и В04б) - -
B04а - своевременность плана обследования и лечения больного    
- имеется, составлен своевременно (замечаний нет) 1.0 1.0
- имеется (составлен с незначительной задержкой, не повлиявшей на течение и исход заболевания) 0.5 0.5
- составлен несвоевременно, с большой задержкой
B04б - соответствие плана обследования данным первичного осмотра и выставленному диагнозу    
- соответствует (замечаний нет) 1.0 1.0
- соответствует не в полной мере (с незначительными замечаниями) 0.5 0.5
- не соответствует (имеются существенные замечания)
B05 - своевременность и объем проведения диагностических мероприятий    
- своевременно и в полном объеме 1.0 1.0
- несвоевременно, но в полном объеме 0.5 0.5
- своевременно, но не в полном объеме 0.5 0.5
- несвоевременно и не в полном объеме 0.25 0.25
- показаны, но не проведены
- проведены, но не показаны
B06 - оценка результатов диагностических методов исследования    
B06а - оценка результатов лабораторных методов исследования    
- интерпретированы правильно, полностью 1.0 1.0
- интерпретированы правильно, частично 0.75 0.75
- интерпретированы неверно
- не интерпретированы
- показаны, но не проведены
- проведены, но не показаны
B06б - оценка результатов функциональных методов исследования    
- интерпретированы правильно, полностью 1.0 1.0
- интерпретированы правильно, частично 0.75 0.75
- интерпретированы неверно
- не интерпретированы
- показаны, но не проведены
- проведены, но не показаны
B06в - оценка результатов рентгенографических методов исследования    
- интерпретированы правильно, полностью 1.0 1.0
- интерпретированы правильно, частично 0.75 0.75
- интерпретированы неверно
- не интерпретированы
- показаны, но не проведены
- проведены, но не показаны
- не показаны - -
C - постановка диагноза    
C01 - соответствие диагноза рубрификации МКБ 10    
- выставлен, соответствует 1.0 1.0
- выставлен, не соответствует 0.25 0.25
- не выставлен
C02 - диагноз    
- выставлен, соответствует результатам клинического исследования 1.0 1.0
- выставлен, но не соответствует результатам клинических исследований 0.5 0.5
- не выставлен
D - лечебно-профилактические мероприятия    
D02 - соответствие проводимого лечения выставленному диагнозу    
- соответствует полностью, замечаний нет 1.0 1.0
- соответствует, с незначительными замечаниями 0.75 0.75
- соответствует частично 0.25 0.25
- не соответствует
D03 - своевременность начала лечения    
- своевременно 1.0 1.0
- с задержкой по объективным причинам 0.75 0.75
- не своевременно
D04 - комбинации лекарственных средств, используемых при лечении    
- рациональны, замечаний нет 1.0 1.0
- рациональны, с незначительными замечаниями 0.75 0.75
- не рациональны
D05 - дозировка лекарственных препаратов в листах назначения    
- отражена полностью 1.0 1.0
- отражена с ошибками 0.75 0.75
- не отражена
D06 - соответствие сроков лечения стандартам, принятым по данному заболеванию    
- соответствуют стандартам 1.0 1.0
- превышают стандарты (грамотно обосновано) 1.0 1.0
- превышают стандарты (без обоснования) 0.25 0.25
- меньше принятых стандартов (грамотно обосновано) 1.0 1.0
- меньше принятых стандартов (без обоснования) 0.25 0.25
D07 - наблюдение за диспансерными больными    
- не показано - -
- проводится регулярно и в полном объеме
- проводится регулярно, но не в полном объеме 0.5 0.5
- проводится не регулярно и не в полном объеме 0.25 0.25
- не проводится
K - Консультации    
K01 - представление больного на совместный осмотр с заведующим отделением    
- не было необходимости - -
- проведен своевременно 1.0 1.0
- проведен, но не своевременно 0.75 0.75
- не проведен
K02 -осмотр узкими специалистами    
- не было необходимости - -
- проведен своевременно и обоснованно 1.0 1.0
- проведен несвоевременно, но обоснованно 0.5 0.5
- несвоевременно и необоснованно 0.25 0.25
- не проведен, но необходим
K03 - выполнение рекомендаций консультантов    
- выполнялись полностью 1.0 1.0
- выполнялись частично или не выполнялись по усмотрению лечащего врача 1.0 1.0
- не выполнялись без обоснований
P - Преемственность    
P01 - в случае необходимости направление больного на стационарное лечение либо в специализированное лечебное учреждение    
- своевременно и обоснованно 1.0 1.0
- несвоевременно и/или необоснованно 0.25 0.25
- не произведен
- не показан - -
N - экспертиза нетрудоспособности    
N01 - оформление и своевременность направления на ВК    
- не показано - -
- оформлено правильно и своевременно
- оформлено правильно, но несвоевременно 0.5 0.5
- оформлено неправильно, но своевременно 0.5 0.5
- оформлено неправильно и несвоевременно
- направления на ВК не проводилось, но было показано
N02 - обоснованность выписки листа нетрудоспособности    
- обоснован
- не обоснован
N03- соответствие сроков нахождения на листе нетрудоспособности стандартам, принятым по данному заболеванию    
- соответствуют стандартам 1.0 1.0
- превышают стандарты (грамотно обосновано) 1.0 1.0
- превышают стандарты (без обоснования) 0.25 0.25
- меньше принятых стандартов (грамотно обосновано) 1.0 1.0
- меньше принятых стандартов (без обоснования) 0.25 0.25
N04 - правильность оформления листа нетрудоспособности    
- правильное
- неправильное

Заключение: _______________________________________________________

Предложения: ______________________________________________________

Подпись эксперта __________________________________________________

МЕТОДИКА

Наши рекомендации