Система органов пищеварения. Кафедра интернатура и резидентуры по неврологии.

Кафедра интернатура и резидентуры по неврологии.

История болезни

Больного: Рачков Иван Семенович

Палата№ 2

Куратор: врач-интерн –Гульматов А.Б

Факультет: терапия, группа: 11-606-1

Дата курации: 01.09.2016-28.09.2016года.

Клинический диагноз: ОНМК по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии, атеротромботическому подтип. Левосторонний гемиплегия.

История болезни.

Паспортные данные:

Ф.И.О: Рачков И.С.

Пол: Мужской .

Возраст: 1937 года.

Постоянное место жительства: г.Алматы. улица Жандосова 15.кв 6

Профессия: Пенсионер

Дата поступления: 18.08.2016 г.

Дата курации: 25.09.2016г

Жалобы больного:

На момент поступления: слабость в левых конечностях – полное отсутствие движении в левой руке, невозможность стоять на ногах, тупые головные боли справа.

На момент курации: слабость в левых конечностях – полное отсутствие движении в левой руке, невозможность стоять на ногах.

История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.)

В течение длительного времени больной отмечал приходящие тупые головные боли справа. После употребления алкоголя 11.08.16г. утром появилась слабость в левой ноге, постепенно развилась слабость в левой руке, слабость нарастала, больной не мог стоять на ногах, самостоятельно передвигаться. В течении 2 дней не обращался, был обнаружен лежащим на полу сыном, который вызвал скорую помощь, но в госпитализации отказано.После обращения в поликлинику направлен в НО БСМП ,

История жизни. (Anamnesis vitae).

Родился в 1937 году 21 февраля в Талдыкоргане. Развитие в детстве без особенностей. Образование среднее техническое. Психопатических черт не выявлено. Условия труда удовлетворительные, профессиональных вредностей не выявлено. В течении последних 20 лет злоупотребляет алкоголем. Перенесенные заболевания: ОРЗ, в 1987 остеомиелит правой бедренной кости, прооперирован. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена.

Настоящее состояние больного. (Status praesents).

Общий осмотр.

При общем осмотре больного состояние удовлетворительное, положение активное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический. Осанка сутуловатая. Температура тела 36,4 градусов по Цельсию. Кожные покровы бледного цвета, лицо гиперемировано, сухие на всей поверхности тела, без пигментных пятен. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, болезненность и крепитация при пальпации

отсутствует. Отёки отсутствуют.

Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не пальпируются и безболезненны. Зев: корень языка и мягкое небо не гиперемированы, налет и припухлость отсутствует. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налета.

При пальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечается.

Система органов дыхания.

При осмотре органов дыхания, кашель не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких везикулярное. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

На момент курации жалоб на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений.

Отмечается расширение левой границы сердца влево.

При аускультации сердца тоны приглушены. Ритм правильный. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 92 удара в минуту, средней величины,напряжения и наполнения. Артериальное давление 110/90 мм рт ст. При осмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не обнаружено. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. При осмотре полости рта язык влажный, розовый, без налёта, трещин, язв. Дёсны, твердое и мягкое нёбо розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит снижен. При осмотре - живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются. Печень и желчный пузырь. На момент курации жалобы на боли в правом подреберье и диспепсические явления отсутствуют. При осмотре выпячивания и втяжения в области правого подреберья отсутствуют. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка. На момент курации жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения дыхания в этой области не выявлено.Не пальпируется селезенка.Шум трения брюшины не выслушивается.

Поджелудочная железа. Боль в верхней половине живота, диспепсические явления отсутствуют. При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.

Система органов мочевыделения.

При осмотре мочеполовой системы боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно. Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная, примесей крови нет. Эндокринная система.

Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Ожирение отсутствует. Кожные покровы сухие, истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует.Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Неврологический статус.

В сознании, контакт затруднен в связи с речевыми нарушениями.. Общемозговые симптомы: системное головокружение. Менингиальные симптомы – симптом Кернига слева положительный, симтом Брудзинского . Ориентируется в месте, во времени нет. Кратковременная память не нарушена. Внимание сохранено.

.

Черепно-мозговые нервы.

1параОбоняние не нарушено.

2параОстрота зрения снижена, близорукость.

3, 4, 6 парыЗрачки одинаковые, симметричные. Глазные щели одинаковой ширины, расположены симметрично. Нистагм.

5 параТочки выхода тройничного нерва безболезненны. Жевательные мышцы не напряжены. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы в норме.

7 параносогубные складки складки сглажены слева, лобные складки равномерные. При наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз асимметрия не наблюдается. Слезоотделение в норме. Слюноотделение в норме. Вкусовая чувствительность языка в норме.

8 параСлух снижен. Нистагма не наблюдается.
9-10 парыДисфагия, дизартрия, дисфония, назолалия, затруднения глотания жидкой и твердой пищи не наблюдаются. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки в норме. Мягкое небо подвижно с двух сторон. Атрофия мышц языка и фибриллярные подергивания не выявляются. Мягкое небо подвижно с двух сторон.Вкусовой анализатор. Ощу­щение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка) в норме. Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс сохранены.

11 параНапряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной и
трапециевидной мышц в норме.

12 параПри высовывании язык дивеирует влево.

Двигательные функции конечностей и туловища:

Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышц определили Объем активных движений ограничен слева; пассивных движений сохранены в полном объеме. Проба Баре положительная слева. Мышечный тонус сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов в норме справа, слева повышен. Симптом зубчатого колеса отрицательный.

Рефлексы.

Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), колен­ные (L3-L4), ахилловы (S1-S2) сохранены, слабо выражены. Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8). Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8, средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12)отрицательные, подошвенный L5-S1 сохранены. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, конъюнктивальный, нёбный, глоточный в норме. Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранены.

Патологических рефлексов: пирамидных – Бабинского положительный; Оппенгейма, Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, патологических реф­лексов на верхних конечностях (Россолимо, Бехтерева, Жуковского).

Чувствительность.

Субъективные жалобы: парестезии нет. Поверхностная чувствительность, мышечно-суставная вибрационная сохранена.

Сложная чувствительность (определение направления движения складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз) сохранена.

Болезненности при движении в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому типам) сохранена. Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз сохранена.

Точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), паравертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые отростки, точки по ходу седалищного нерва (Балле), бедренного нерва не болезненны. Болезненности нервных стволов нет. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича отрицательные.
Вегетативная нервная система.
Симптом Горнера отрицательный, Кожа нормального цвета, потоотделение в норме. Дермографизм не наблюдается. Трофика кожи не нарушена. Волосяной покров развит умеренно. Симптом Ашнера отрицательный.

Результаты инструментальных методов и лабораторных исследований.

Результаты исследования
1. Общий анализ крови.
Гемоглобин---134 г\л (N- 130-140 г\л)
Эритроциты---4,4 млн. в 1 мкл (N- 4,0-5,0 млн. в 1 мкл)
Цветной показатель---0,9 (N- 0,85-1,05)
Лейкоциты— 7

Эозинофилы—7 % (N- 0,5-5 %)
Базофилы— 0 % (N- 0-1 %)
Палочкоядерные---1 % (N- 1-6 %)
Сегментоядерные--74 % (N- 47-72 %)
Лимфоциты— 9 % (N- 19-37 %)
Моноциты— 9 % (N- 3-11 %)
СОЭ— 10мм\ч(Ш-10 мм\ч)

2. Биохимический анализ крови.
Билирубин общий - 18,7 мкмоль/л (N- 8,55-20,52 мкмоль\л)
Сахар - 11 ммоль/л (N- 4,4-6,6 ммоль\л)
Общий белок - 64 ,3 г/л (N- 60-80 г\л)
Общий холестерин - 5,12 ммоль/л (N- 3,9-5,2 ммоль\л)
Альбумин - 40,4

Креатинин - 111
АсТ - 37
АлТ - 22
Фосфотаза - 20,6
Мочевина - 6,3
Прямой билирубин - 7,4
Альфа- амилаза - 52

3. Общий анализ мочи.
Цвет - светло-желтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1,017
Реакция рН = 5,0
Сахар – 1,5

Эритроциты - 1-2 в п.\з.
Лейкоциты - 3-4 в п.\з.
Эпителий - не обнаружен
4. Кровь на RW –

5.ЭКГ
Ритм синусовый, ЭОС влево, признаки ГЛЖ, возможно ГЛП.

6.ЭХО-ЭГ
MS-73,5
MD-73,5
TP-73,5
Заключение: смещение М-ЭЧО не зарегистрировано. Дополнительные ЭХО сигналы больше справа.

7.УЗДГ
Заключение: атеросклероз ВСА, стеноз ВСА справа 50-60%.

Размеры боковых желудочков: передний рог – 1,3 см, тело – 1,4, задний рог -1,5 см.

Заключение: кровоизлияние в правой гемисфере, дисциркуляторная энцефалопатия, гипертензионно – гидроцефальный синдром.

9.Окулист:Ангиопатия сосудов сетчатки, ретинопатия. Склероз и сужение сосудов сетчатки.

Топический диагноз и его обоснование:
Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии. Диагноз поставлен на основании:
1.Жалоб:потеря сознания, головокружение, тошнота, слабость и снижение чувствительности в левой руке и ноге.
2.Анамнеза заболевания:гипертоническая болезнь III степени, артериальная гипертензия III стадии, риск 4, атеросклероз
З.Осмотра:
левосторонний гемипарез, повышение мышечного тонуса по гемитипу слева, гиперрефлексия слева, положительный симптом Бабинского слева, гипестезия слева по гемитипу, левосторонняя гомонимная гемианопсия, статико-локомоторная атаксия; все это симптоматика говорит об инсульте в бассейне правой средней мозговой артерии.

^ 4.Лабораторной диагностики: изменение глазного дна в виде ангиопатии и ретинопатии.

Лечение:

1.
Стол№> 15

2.
Снижение АД.

Rp.: Tabl. Ciprofloxacinum 0,5

Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10 ml
D.t.d. №3 in ampull

S. В/в медленно( в течении 90-180 мин.), предварительно развести 1 ампулу в 500 мл изотонического р-ра натрия хлорида или 5% р-ре глюкозы.

Rp.: Sol. Actovegini 20%- 250 ml D.S. в/в капельно

1.
Коррекция ОЦК раствором 5% глюкозы, физраствором,
низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин) под контролем
уровня калия в крови.

2.
Массаж на левую руку и ногу.

3.
Гимнастика.

Прогноз:

Клинический прогноз неблагоприятен. Прогноз в отношении трудоспособности неблагоприятен.

Рекомендации к образу жизни:

Избегать физических нагрузок, эмоциональных стрессов, регулярно принимать гипотензивные препараты.

Дневник

16.05.2006

Головная боль. Слабость в левой руке и ноге.
Состояние средней тяжести, сознание ясное.
Кожные покровы и слизистые розового цвета, чистые.
В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца
приглушенные, экстрасистол, побочных шумов не выслушивается.
АД 110/70 мм. рт. ст
Неврологический статус:
Левосторонний гемипарез, гемигипестезия слева.
Повышенный тонус мышц слева. Гиперрефлексия слева.
Положительный симптом Бабинского слева.

17.05.2006

Состояние средней тяжести.
Кожные покровы и слизистые бледно-розового цвета, чистые.
В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца
приглушенные.
АД 150\95мм. рт. ст.
Обследование неврологического статуса затруднено.