Антибактериальная терапия стафилококкового ИЭ

Метициллин-чувствительные штаммы:

• Оксациллин 12 г/сут. в 6 введений 4-6 недель (+ Гента 1 мг/кг/сут. в/в или в/м 3-5 дней) или
• Цефазолин или Цефотаксим 6-8 г/сут. в/в в 3 введения 4-6 недель (+ Гента 1 мг/кг/сут. в/в или в/м 3-5 дней) или
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут. в/в в 2 введения

Метициллин-резистентные штаммы:

• Ванкомицин 30 мг/кг/сут. в/в в 2 введения 4-6- недель (+ Гента 1 мг/кг/сут. в/в или в/м 2 недели)

Грибковый эндокардит

• Амфотерицин В 1 мг/кг в 1 введение
• Флуконазол 400 мг в 1 введени 4-6 недель

Эмпирическое лечение ИЭ

______________

Эндокардит, первичный очаг инфекции	Основной режим	Альтернативный режим
Эндокардит естественного клапана	Оксациллин 2 г 6 р/сут., в/в Цефотаксим 2 г 3-4 р/сут., в/в	Ванкомицин 1 г 2 р/сут., в/в
Эндокардит протезированного клапана ранний (до 2 мес. после операции)	Ванкомицин 1 г 2 р/сут., в/в + Гентамицин 3 мг/кг/сут., в/в, в/м + Рифампицин 0,3 г 2 р/сут., внутрь	䦋㌌㏒㧀좈໱琰茞ᓀ㵂Ü
Эндокардит у наркоманов	Оксациллин 2 г 6 р/сут., в/в + Гентамицин , амикацин	Ванкомицин 1 г 2 р/сут., в/в

______________

• УФО крови 1 раз в 3 дня (не более 6 процедур)
• ГКС 10 – 20 мг/сут. (при системных иммунокомлексных синдромах – гломерулонефрите, миокардите, полисерозите…)
• Дезинтоксикационная терапия
• Антистафилококковая плазма
• Иммуноглобулин

Показания к оперативному лечению:

• Острая аортальная или митральная недостаточность.
• Грибковый эндокардит, грамотрицательная инфекция.
• Распространение гнойной инфекции на миокард или перикард.
• Рецидивирующие эмболии после адекватной антибактериальной терапии
• Подвижные вегетации размером более 10 мм.
• Стойкая бактериемия, несмотря на антимикробную терапию.
• Рецидив ИЭ.
• Ранний ИЭ протезированных клапанов.
• Неэффективность терапии.

Заболевания сердца, являющиеся основанием для антибиотикопрофилактики ИЭ:

Профилактика рекомендуется:	Профилактика не рекомендуется:
А. Группа высокого риска: - искусственные клапаны сердца - ИЭ в анамнезе - ВПС синего типа   Б. Группа среднего риска: - другие ВПС - приобретенные пороки сердца - гипертрофическая кардиомиопатия - ПМК с регургитацией и/или утолщением створок	- Изолированный ДМПП, ДМЖП, ОАП - АКШ в анамнезе - водитель ритма и имплантированный дефибриллятор

Вмешательства, являющиеся основанием для профилактики ИЭ:

Профилактика рекомендуется	Профилактика не рекомендуется
Стоматологические - экстракция зубов, установка имплантатов, др. Дыхательные пути – тонзиллэктомия, бронхоскопия жестким бронхоскопом. ЖКТ – операции с нарушением целостности слизистой оболочки кишечника, операции на желчных путях, эндоскопия (у группы высокого риска), другие.	Дыхательные пути – интубация трахеи, бронхоскопия гибким бронхоскопом. ЖКТ – эндоскопия, в том числе с биопсией (кроме группы высокого риска). Другие – катетеризация сердца, имплантация ЭКС и эндопротеза в коронарные а артерии, обрезание.

Режимы антибиотикопрофилактики ИЭ
(Рекомендации Международного общества по химиотерапии, 1998)

Минимальный режим (манипуляции в полости рта, пищеводе, дыхательных путях)	За 1 час до процедуры	Через 6 часов после процедуры
Нет аллергии к пенициллинам Невозможность перорального приема   Аллергия на пенициллин   Аллергия к пенициллинам и невозможность перорального приема	Амоксициллин 2 – 3 г внутрь Ампициллин 2 гв/в или в/м за 30 мин. до процедуры Клиндамицин 300-600 мг внутрь или Азитромицин/ кларитромицин 500 мг или цефалексин 2 г внутрь Клиндамицин 600 мг в/в или цефазолин 1 г в/м или в/в за 30 мин.	Нет     Нет   Нет     Нет
Максимальный режим (урогенитальные и ЖКТ-манипуляции)	За 1 час до процедуры	Через 6 часов после процедуры
Нет аллергии на пенициллин   Аллергия на пенициллин	Ампициллин 2 г в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в, в/м     Ванкомицин 1 г в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в, в/м	Амоксициллин 1–1,5 г внутрь или ампициллин 1 г в/м, в/в Ванкомицин 1 г в/в

6. Задания для уяснения темы занятия,методики вида деятельности:

Тестовые задания:

1. Какой из перечисленных симптомокомплексов типичен для ИЭ:

А. Лихорадка, анемия, спленомегалия, плеврит, альбуминурия, креатинемия.

Б. Лихорадка, анемия, спеленомегалия, протодиастолический шум у основания сердца, гематурия, креатинемия.

В. Лихорадка, анемия, спленомегалия, желтуха, ретикулоцитоз, микросфероцитоз.

Г. Лихорадка, панцитопения, гепатоспленомегалия, асцит, желтуха, носовые кровотечения.

Д. Лихорадка, потливость, кожный зуд, увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалия.

2. При инфекционном эндокардите:

А. Ультразвуковое исследование часто позволяет выявит вегетации.

Б. Отсутствие изменений на ЭхоКГ в течение 1-го месяца исключает диагноз ИЭ.

В. Вегетации обнаруживаются даже в тех случаях, когда лечение было успешным.

Г. Эхокардиография и доплеровское исследование позволяют выявить изменения гемодинамики.

3. Какой антибиотик наиболее всего показан больному ИЭ, вызванным стрептококком, с аалергией к пенициллину:

А. Эритромицин.

Б. Цефалоспорин.
В. Ампициллин.

Г. Оксациллин.

Д. Ванкомицин.

4. Какое лечение назначите больному ИЭ при отрицательных результатах посева крови:

А. Пенициллин.

Б. Пенициллин + аминогликозиды.

В. Цефалоспорины.

Г. Цефалоспорины + аминогликозиды.

Д. Хирургическое лечение.

5. Какой вид поражения почек наиболее часто встречается у больных ИЭ:

А. Очаговый нефрит.

Б. Диффузный нефрит.

В. Амилоидоз.

Г. Инфаркт почек.

Д. Апостематозный нефрит.

6. С какими из перечисленных заболеваний приходится дифференцировать ИЭ:

А. СКВ.

Б. Сепсис.

В. Ревматизм.
Г. Туберкулез.

Д. Все перечисленные.

7. Назовите показания для хирургического лечения ИЭ:

А. Повторные тромбоэмболии.
Б. Рефрактерная сердечная недостаточность.

В. Быстрое разрушение клапана.

Г. Рефрактерная к антибактериальной терапии бактериемия.

Д. Все перечисленное.

8. Назовите показания для назначения кортикостероидов при ИЭ:

А. Рецидивирующие тромбоэмболии.

Б. Инфекционно – токсический шок.

В. Висцериты.

Г. Верно А И Б.

Д. Верно Б И В.

9. Кто из перечисленных не нуждается в первичной профилактике ИЭ:

А. Лица с ревматическим пороком сердца.

Б. Лица с пролабированием митрального клапана без регургитации.

В. Лица с врожденным пороком сердца –ДМЖП.

Г. Лица с протезами клапанов сердца.

Д. Лица с пролабированием митрального клапана с регургитацией.

10. В чем заключается вторичная профилактика ИЭ:

А. Бициллинотерапия.

Б. Назначение антикоагулянтов.

В. Назначение дезагрегантов.

Г. Превентивное назначение антибиотика при инвазивных вмешательствах.

Д. Назначение НПВП при ОРВИ.

11. Кто не входит в группу риска ИЭ:

А. Наркоманы.

Б. Лица с врожденными пороками сердца.

В. Лица, перенесшие гепатит.

Г. Лица с ревматическим пороком сердца.

Д. Лица с пролабированием митрального клапана.

Ситуационные задачи по теме:

1. Какой из перечисленных симптомокомплексов типичен для ИЭ:

А. Лихорадка, анемия, спленомегалия, плеврит, альбуминурия, креатинемия.

Б. Лихорадка, анемия, спеленомегалия, протодиастолический шум у основания сердца, гематурия, креатинемия.

В. Лихорадка, анемия, спленомегалия, желтуха, ретикулоцитоз, микросфероцитоз.

Г. Лихорадка, панцитопения, гепатоспленомегалия, асцит, желтуха, носовые кровотечения.

Д. Лихорадка, потливость, кожный зуд, увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалия.

2. При инфекционном эндокардите:

А. Ультразвуковое исследование часто позволяет выявит вегетации.

Б. Отсутствие изменений на ЭхоКГ в течение 1-го месяца исключает диагноз ИЭ.

В. Вегетации обнаруживаются даже в тех случаях, когда лечение было успешным.

Г. Эхокардиография и доплеровское исследование позволяют выявить изменения гемодинамики.

3. Какой антибиотик наиболее всего показан больному ИЭ, вызванным стрептококком, с аалергией к пенициллину:

А. Эритромицин.

Б. Цефалоспорин.
В. Ампициллин.

Г. Оксациллин.

Д. Ванкомицин.

4. Какое лечение назначите больному ИЭ при отрицательных результатах посева крови:

А. Пенициллин.

Б. Пенициллин + аминогликозиды.

В. Цефалоспорины.

Г. Цефалоспорины + аминогликозиды.

Д. Хирургическое лечение.

5. Какой вид поражения почек наиболее часто встречается у больных ИЭ:

А. Очаговый нефрит.

Б. Диффузный нефрит.

В. Амилоидоз.

Г. Инфаркт почек.

Д. Апостематозный нефрит.

6. С какими из перечисленных заболеваний приходится дифференцировать ИЭ:

А. СКВ.

Б. Сепсис.

В. Ревматизм.
Г. Туберкулез.

Д. Все перечисленные.

7. Назовите показания для хирургического лечения ИЭ:

А. Повторные тромбоэмболии.
Б. Рефрактерная сердечная недостаточность.

В. Быстрое разрушение клапана.

Г. Рефрактерная к антибактериальной терапии бактериемия.

Д. Все перечисленное.

8. Назовите показания для назначения кортикостероидов при ИЭ:

А. Рецидивирующие тромбоэмболии.

Б. Инфекционно – токсический шок.

В. Висцериты.

Г. Верно А И Б.

Д. Верно Б И В.

9. Кто из перечисленных не нуждается в первичной профилактике ИЭ:

А. Лица с ревматическим пороком сердца.

Б. Лица с пролабированием митрального клапана без регургитации.

В. Лица с врожденным пороком сердца –ДМЖП.

Г. Лица с протезами клапанов сердца.

Д. Лица с пролабированием митрального клапана с регургитацией.

10. В чем заключается вторичная профилактика ИЭ:

А. Бициллинотерапия.

Б. Назначение антикоагулянтов.

В. Назначение дезагрегантов.

Г. Превентивное назначение антибиотика при инвазивных вмешательствах.

Д. Назначение НПВП при ОРВИ.

11. Кто не входит в группу риска ИЭ:

А. Наркоманы.

Б. Лица с врожденными пороками сердца.

В. Лица, перенесшие гепатит.

Г. Лица с ревматическим пороком сердца.

Д. Лица с пролабированием митрального клапана.

7. Список тем по УИРС:

Написать реферат на тему “Иммунологические маски инфекционного эндокардита ”.

8. Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Внутренние болезни: В 2-х т. / Коллект. автор ; отв. ред. Галявич, А. С. ; гл.ред. Мартынов, А. И. ; гл.ред. Мухин, Н. А., гл.ред. Моисеев, В. С. ; Москва: ГЭОТАР-МЕД. - (XXI век), 2005.

2. Внутренние болезни: В 2-х т. / Коллект. автор ; отв. ред. Галявич, А. С. ; гл.ред. Мартынов, А. И. ; гл.ред. Мухин, Н. А., гл.ред. Моисеев, В. С. ; Москва: ГЭОТАР-МЕД. - (XXI век), 2006.

Дополнительная:

1. Новицкий, В.А. Дифференциальная диагностика внутренних болезней и типичные диагностические ошибки врача-терапевта. СПб.:Спец. Лит.- 2002.

2. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: В 5 т. М.: Медицинская литература. - 2002.