II. Поэтапное выполнение работ на практическом занятии

I. Самоподготовка к практическому занятию

1) Студент должен самостоятельно изучить материал согласно ниже приведенной программе.

Программа учебного материала

Системная красная волчанка, аутоиммунные васкулиты, ревматоидный артрит, гломерулонефриты, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона: диагностика, принципы лечения.

Аутоиммунные заболевания в стоматологической практике. Стоматологические проявления системных аутоиммунных заболеваний (СКВ, ревматоидный артрит, системная склеродермия, дерматомиозит), хронический рецидивирующий афтозный стоматит; синдром Бехчета; синдром Шегрена.

2) Рекомендуемая литература

Основная

№	Название
1.	Хаитов, Р.М. Иммунология /Р.М.Хаитов - М., «ГЭОТАР-МЕДИА», 2010. – 520 с.
2.	Патофизиология. В 3 т.: чебник для студентов учреждений высш. Мед. проф. образования /под ред. А.И..Воложина, Г.В.Порядина. – 3-е изд., стер. – М.: Изд.центр «Академия», 2010.

Дополнительная

№	Название
1.	Карзакова, Л.М. Основы клинической иммунологии: учебное пособие для студентов стоматологических факультетов/Л.М.Карзакова. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. Ун-та, 2011. – 312 с.
2.	Карзакова, Л.М. Иммунодиагностика и иммунотерапия в клинике внутренних болезней (учебное пособие) /Л.М.Карзакова.- Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. – 150 с.
3.	Карзакова, Л.М. Иммунопатологические состояния в терапии (клинический практикум) /Л.М.Карзакова-Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. – 100 с.
4.	Основы внутренних болезней:учебное пособие для студентов стоматологических факультетов/Л.М.Карзакова, В.В.Смердова, Н.А.Комелягина, Э.С.Гаврилова . - Чебоксары: Изд-во Чуваш.ун-та, 2010. – с.366.
5.	Семченко, И. М. "Пузырные" поражения слизистой оболочки полости рта : учебно-методическое пособие / И. М. Семченко, И. А. Пищинский ; Белорус. гос. мед. ун-т. - Минск : БГМУ, 2008. - 30с.
6.	Семченко, И. М. "Белые" поражения слизистой оболочки полости рта: диагностика, клинические проявления, принципы лечения : учебно-методическое пособие / И. М. Семченко, И. А. Пищинский ; Белорус. гос. мед. ун-т. - Минск : БГМУ, 2007.
7.	Титов, Л. П. Особенности строения, развития и функционирования иммунной системы детского организма : учебно-методическое пособие / Л. П. Титов, Е. Ю. Кирильчик, Т. А. Канашкова ; Белорус. гос. мед. ун-т. - Минск : БГМУ, 2007. - 27с.
8.	Медицинская микробиология, вирусология и иммунология : учебник для студентов медицинских вузов / [Воробьев А. А., Быков А. С., Бойченко М. Н. и др.] ; под ред. Воробьева А. А. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : Мед. информ. агентство, 2008. - 702с.

Внеаудиторная работа

Вопросы для самоподготовки

1. В чем отличие аутоиммунной реакции от аллергической?

2. Какие заболевания реализуются по цитотоксическому типу иммунопатологического повреждения тканей?

3. Какие заболевания реализуются по иммунокомплексному типу иммунопатологического повреждения тканей?

4. Какие заболевания реализуются по клеточному типу иммунопатологического повреждения тканей?

5. Какие классы Ig участвуют в иммунологической стадии цитотоксического типа (II) повреждения тканей?

6. Какие классы Ig участвуют в иммунологической стадии иммунокомплексного типа (III) повреждения тканей?

7. Назовите условия патогенного действия ЦИК.

8. Какие медиаторы продуцируются и участвуют в ГЧЗТ?

9. Назовите повреждающие факторы, участвующие в иммунопатологическом повреждении тканей цитотоксического типа (II).

10. С каким HLA-антигеном ассоциирована болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит)?

11. Какая система генов имеет наибольшее значение в развитии аутоиммунных заболеваний?

12. Назовите теории развития аутоиммунных заболеваний.

13. Какие изменения обнаруживают в иммунограмме при аутоиммунных заболеваниях иммунокомплексного типа?

14. Какие лабораторно-иммунологические тесты используют для установления цитотоксического типа иммунопатологического повреждения тканей?

15. Как назначают ГКС в режиме пульс-терапии?

16. Против какого компонента клетки образуются аутоантитела при первичном билиарном циррозе печени?

17. Какие иммунодепрессивные препараты используют для лечения активных неблагоприятных форм ревматоидного артрита?

18. Что собой представляет ревматоидный фактор?

19. Охарактеризуйте LE-клетки.

20. При каком аутоиммунном заболевании максимальна вероятность обнаружения антинуклеарных антител?

21. Назовите группы препаратов -иммунодепрессантов.

22. Назовите механизмы противовоспалительного и иммунодепрессирующего действия глюкокортикостероидов.

23. Назовите препараты с избирательным иммунодепрессирующим действием на Т-клетки.

Письменные задания

1. Перерисуйте в рабочую тетрадь табл.1 и отметьте в соответствующих графах аутоантигены, на которые развивается аутоагрессия при данных аутоиммунных заболеваниях.

Таблица 1

Аутоиммунные заболевания

Аутоиммунные заболевания	Аутоантигены, на которые развивается иммунный ответ
Системная красная волчанка
Ревматоидный артрит
Целиакия
Рассеянный склероз
Пернициозная анемия
Синдром Гудпасчера
Болезнь Грейвса
Тиреоидит Хашимото
Инсулинзависимый сахарный диабет
Нарколепсия
Витилиго

2. Перерисуйте в рабочую тетрадь табл. 2 и заполните ее согласно названию второго столбца

Таблица 2

Иммуно-лабораторные тесты, используемые для диагностики

аутоиммунных заболеваний

Заболевание	Лабораторные тесты (их результаты)
СКВ
Ревматоидный артрит
Системная склеродермия
Дерматомиозит
Первичный билиарный цирроз печени
Болезнь Бехтерева

3. Напишите основные группы иммунодепрессантов и препараты, входящие в их состав.

Клиническая ситуационная задача

Больная К., 43-х лет, швея, при поступлении в клинику предъявляла жалобы на боль и припухлость в области левого голеностопного сустава, утреннюю скованность в течение 1,5-2 ч. Из перенесенных заболеваний отмечает корь (переболела в детстве), частые ангины. Больна в течение 5 лет, с тех пор, как появились боли и припухлость в области обоих голеностопных суставов и двух межфаланговых суствавов правой кисти. За две недели до этого перенесла ОРЗ. После лечения диклофенаком отмечалось значительное улучшение (боль и припухлость уменьшились). Через год вновь появились боли, припухлость в левом голеностопном суставе, утренняя скованность. С этого времени ежегодно наблюдаются обострения заболевания. Объективно: кожные покровы чистые, выявляется значительная дефигурация левого голеностопного сустава и тыла стопы за счет выраженных экссудативных явлений и небольших пролиферативных, а также проксимального межфалангового сустава третьего пальца левой кисти. Форма остальных суставов не изменена. Анализ крови: гемоглобин – 108 г/л, эритроциты – 3,1х10¹²/л, лейкоциты – 3,6х10⁹/л, нейтрофилы: п/я – 6 %, с/я – 54 %, лимфоциты – 32 %, моноциты – 5 %, эозинофилы – 3 %, СОЭ – 18 мм/ч. С-реактивный белок ++. Ревматоидный фактор – не обнаружен. Мочевая кислота в сыворотке крови – 0,24 ммоль/л.

Иммунограмма: CD3⁺-клетки – 59 %, CD20⁺- 30 %, CD4⁺- 52 %, CD8⁺- 14%, CD8⁺/ CD8⁺- 3,7, фагоцитарный индекс – 35 %, фагоцитарное число – 2,6, IgG – 21,5 г/л, IgА – 1,7 г/л, IgМ – 4,5 г/л, ЦИК – 60 у.ед. HLA-типирование выявило следующие специфичности: А2, А9, В8, В35, DR4, DR7.

На рентгенограммах костей стоп в боковой проекции отмечается сужение межсуставной щели между пяточной костью и таранной слева. На тыльной поверхности этих костей видны эрозии. Суставная щель голеностопного сустава не изменена. На рентгенограммах кистей отмечается остеопороз и сужение суставной щели проксимального межфалангового сустава третьего пальца левой кисти.

Вопросы и задания к ситуационной задаче:

1. Какое звено иммунного ответа активировано и какое подавлено?

О преобладании каких типов иммунопатологического повреждения тканей (цитотоксического, иммунокомплексного или клеточного) свидетельствуют имеющиеся клинико-иммунологические признаки заболевания?

2. Сформулируйте полный диагноз заболевания.

3. Имеются ли в данном случае признаки наследственного характера заболевания?

4. Назначьте медикаментозное лечение.

Эталоны ответов на тест-вопросы для самостоятельной подготовки и контроля

1. При аутоиммунной реакции иммунный ответ направлен против неизмененых антигенов тканей и органов организма, а при аллергической реакции иммунный ответ провоцируется третьим компонентом – экзогенным антигеном/аллергеном или гаптеном (гаптен фиксируется на мембране клетки и вызывает мембранную перестройку, в результате клетка начинает восприниматься как чужеродная).

2. Гемолитическая болезнь новорожденных, аллергическая гемотрансфузионная реакция, а также гаптеновые и аутоиммунные цитопении: тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия.

3. Феномен Артюса - Сахарова, сывороточная болезнь, экзогенный аллергический альвеолит, аллергический васкулит, большинство аутоиммунных заболеваний – СКВ, ревматоидный артрит, узелковый полиартериит, хронический гломерулонефрит и др.

4. Реакции туберкулинового типа, контактный дерматит, инфекционные заболевания, вызванные внутриклеточными микроорганизмами – туберкулез, токсоплазмоз, бруцеллез и др.

5. IgM и IgG.

6. IgM и IgG.

7. Они должны быть растворимы, сформированы при небольшом избытке антигена и иметь молекулярную массу _ 900-1000 кD. Иммунный комплекс должен длительно циркулировать, что наблюдается при длительном поступлении в организм антигена и при нарушении выведения иммунных комплексов в результате перегрузки моноцитарно-макрофагальной системы (или снижения функциональной активности фагоцитов).

8. ИФН-γ, ФНОα и β, ИЛ-2, ГМ-КСФ, ИЛ-1, ИЛ-6 и хемокины – α-хемокины и миграцию ингибирующий фактор (МИФ).

9. Комплемент, фагоцитоз, антителоопосредованная цитотоксичность.

10. HLA-В27.

11. Система генов гистосовместимости.

12.

· Теория перекрестной реактивности между антигенами инфекционных микроорганизмов и тканей макроорганизма;

· теория секвестрации «забарьерных» органов и тканей;

· теория аномальной экспрессии молекул МHC II класса;

· теория “появления запрещенных клонов”;

· теория повышения активности CD5⁺-В1-клеток;

· теория о наследственной предрасположенности к развитию аутоиммунных заболеваний.

13. Повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, гипериммуноглобулиинемия (повышение уровня IgM, IgG, IgA), умеренная эозинофилия, повышение титра ревматоидного фактора – больше 1:20, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, снижение общей активности комплемента по СН₅₀, выявление специфических циркулирующих в крови аутоантител.

14. Цитопения, положительные реакции лейколизиса и Кумбса.

15. Метилпреднизолон 15 мг/кг (в среднем 1000 мг) в/в капельно в течение трех дней.

16. Против митохондрий.

17. Циклоспорин А, инфликсимаб (ремикейд).

18. Аутоантитела против IgG.

19. Нейтрофилы, поглотившие округлые образования, которые появляются в результате аутоагрессии антинуклеарных антител в отношении ссответствующих антигенов и распада клеток крови.

20. При СКВ.

21.

· Глюкокортикостероиды;

· противовоспалительные препараты с неспецифическим иммунодепрессивным действием (препараты золота – ауронафин, ауротиопрол); Д-пеницилламин (купренил); производные хинолина (хлорохин);

· цитостатики (азатиоприн, циклофосфан и др.);

· синтетические препараты с избирательным иммунодепрессивным действием в отношении Т-лимфоцитов - циклоспорин А (сандиммун, сандиммун-неорал), производные микофеноловой кислоты (селлсепт, майфортик);

· ингибитор ФНОα – ремикейд (инфликсимаб);

· иммуноглобулины (антитела):

- муромонаб (антитела IgG к CD3);

- симулект (МКАТ против рецепторов к ИЛ-2);

- мабтера (ритуксимаб) – МКАТ к CD20.

22. Подавление на генном уровне продукции провоспалительных цитокинов – ИЛ-1, ФНОα, ИЛ-2, ИЛ-3, ГМ-КСФ, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8 и усиление синтеза противовоспалительных белков – липокортина-1, ИЛ-10, антагониста рецептора ИЛ-1, ИЛ-12 и экспрессии β2-адренорецепторов, угнетение пролиферации Т- и В-лимфоцитов (основной механизм угнетающего действия на ИКК заключается в индукции апоптоза Т-лимфоцитов, преимущественно Т-хелперов).

23. Циклоспорин А (сандиммун, сандиммун-неорал), производные микофеноловой кислоты (селлсепт, майфортик).

II. Поэтапное выполнение работ на практическом занятии

1) Контроль исходного уровня знаний студентов по тест-вопросам.

2) Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, которые остались неясными после самоподготовки к практическому занятию.

3) Разбор больных с аутоиммунными заболеваниями.

Вид действий	Последовательность действий
Предварительный осмотр для выявления риска аутоиммунного заболевания, использование вопросника	Сбор жалоб Анамнез заболевания Анамнез жизни Перенесенные заболевания
Особое внимание уделяется пальпации периферических лимфоузлов, селезенки, лимфоглоточного кольца	Объективные данные
Определение спектра необходимых иммуно-лабораторных тестов для выставления иммунологического диагноза
Дифференциальная диагностика
Выставление окончательного диагноза

4) Обсуждение особенностей проявлений заболевания (по данным клинико-лабораторного обследования) у конкретных больных, предлагаемых вариантов иммунодепрессивной и иммуномодулирующей терапии, прогноза

5) Работа с клиническими задачами

6) Работа с иммунограммами больных с аутоиммунными заболеваниями.

7) Контроль и оценка преподавателем приобретенных студентами умений и навыков по теме.

Составитель проф. Карзакова Л.М.