Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки
ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
по дисциплине «Офтальмология»
для студентов 4 курса медицинского и международного факультетов
Практическое занятие №3«Рефракция и аккомодация глаза. Косоглазие»
Практическое занятие обсуждено на методическом совещании кафедры
« 26 » августа 2015 г.
Протокол № 1
Зав. кафедрой проф. Венгер Л.В.
ОДЕССА – 2015 г.
1. Тема практического занятия: РЕФРАКЦИЯ И АККОМОДАЦИЯ ГЛАЗА. КОСОГЛАЗИЕ – 2 часа.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Учение о рефракции и аккомодации глаза тяжело переоценить. Формирование четкого изображения на сетчатке окружающих предметов, есть одной из главных условий нормального зрения. Ухудшение зрения вдаль или вблизи, которое обусловлено изменениями рефракции /преломляющей системы глаза/ и аккомодации в разные периоды жизни, происходят практически у всех людей. Знание клинической рефракции и аккомодации необходимы не только офтальмологу, а также врачу общего профиля с целью своевременной диагностики, лечение и профилактики патологических изменений в организме, которые проявляются изменениями органа зрения, или начинаются из-за них. Например, общее состояние или акушерские ситуации при прогрессирующей миопии. А также появлением разных офтальмологических осложнений, таких например как косоглазие.
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ.
3.1 Общие: ознакомиться с современным пониманием рефракции и аккомодации глаза, научиться устанавливать состояние рефракции и аккомодации, назначать коррекцию очками простых видов ее аномалий, осуществлять профилактику и лечение осложнений.
3.2 Воспитательные цели: ознакомиться с вкладом отечественных ученых в развитие учения о рефракции и аккомодации глаза, уметь объяснить больным необходимость своевременной коррекции аномалии рефракции и пресбиопии.
3.3 Конкретные: вследствие проведенного занятия необходимо
знать:
1. Анатомо-физиологические особенности преломляющих сред глаза, их возрастные изменения и физическую рефракцию.
2. Виды клинической рефракции, астигматизма, анизометропии, методы их определения, клиническую характеристику и принципы коррекции очками.
3. Современные методы коррекции и лечение основных видов клинической рефракции и их сочетаний.
4. Клинику, осложнение, диагностику, лечение и профилактику прогрессирующей миопии.
5. Особенности определения и коррекции аномалий рефракции у детей.
6. Особенности определения и коррекции аномалий аккомодации.
7. Особенности определения и лечение косоглазия.
3.4. На основе теоретических знаний по теме,
уметь:
1.Определить вид и силу очковых стекол пациента методом
нейтрализации с помощью набора корригирующих линз.
2.Определить вид и степень клинической рефракции с помощью набора корригуючих линз.
3.Назначить и выписать рецепт на очки при сферической аметропии.
4.Заподозрить и выявить грозные осложнения прогрессирующей миопии и дать лечебно-организационные рекомендации.
5.Определить вид и угол косоглазия методом Гиршберга.
МАТЕРИАЛЫ ДОАУДИТОРНОЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
( МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ)
| № | Дисциплины | Знать | Уметь |
| Предыдущие дисциплины 1. Анатомия 2. Физиология 3. Физика | Строение оптических сред глаза и его оболочек Функции оптических сред глаза Элементы геометрической оптики глаза | Описать особенности строения Объяснить их функциональное различие Устанавливать физическую рефракцию и действие линз | |
| Последующие дисциплины 1. Педиатрия 2. Акушерство 3. Хирургия | Заболевание связать с врожденными аномалиями рефракции Особенности ведения родов при аномалиях рефракции Современные методы лазерной микрохирургии | Назвать Объяснить особенности Рассказать особенности | |
| Внутрипредметная интеграция 1. Анатомия 2. Методы исследования 3. Курация | Клиническая анатомия глаза Методы исследования глаза План обследования глазного больного | Объяснить жалобы больного Обследовать глазного больного Установить причину ухудшения зрения и назначить лечение |
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ
Рефракцию /физическую/ и другие оптические свойства прозрачных сред глаза и их влияние на зрительный анализатор изучает физиологическая оптика. Рефракцию и другие оптические свойства корригирующих методов и средств /очки, контактные, интраокулярные линзы/ и клинические эффекты их применения изучает офтальмологическая оптика. Рефракция – преломляющая сила такой оптической системы, через которую проходит свет, измеряется в диоптриях /Д/ и зависит от:
1/ коэффициентов преломления сред
2/ радиусов кривизны поверхностей
3/ расстояния между поверхностями
Схематический глаз Гульштранда – математическая модель нормального глаза, который применяется для оптических расчетов /т.к. реальные замеры сделать трудно/ с усредненными значениями констант оптических сред:
1. показатели преломления /n/ роговицы – 1.37; хрусталика - 1.38; водянистой влаги и склистого тела – 1.33.
2. радиусы кривизны /r/ роговицы – 7.8 мм, передней поверхности хрусталика – 10 мм, задний – 6 мм.
3. толщина роговицы – 0.5 мм, глубина передней камеры – 3 мм, толщина хрусталика – 3.6мм.
В целом физическая рефракция глаза 58.64 Д, а длина оси глаза – 24 мм. Рефракция роговицы и хрусталика 43 Д и 19 Д.
Редуцированный глаз Вербицкого – упрощенная модель схематического глаза, которая удобна для расчетов и имеет одну преломляющую поверхность – роговицу /r=6.8мм/ и одна преломляющая среда /n = 1.4/, рефракцию – 58.8 Д и длину 23.4мм. Эта модель имеет всего одну главную и одну узловую точки и два главных фокуса – передний и задний. Реальный глаз отличается от схематического не только значительной вариантностью показателей, но и значительной оптической погрешностью преломляющих элементов /физиологический астигматизм/, которая компенсируется оптическими /существование фокусного участка/ и сенсорными механизмами.
Клиническая рефракция - соотношение преломляющей силы глаза с длиной его оси /также измеряется в диоптриях/. Таким образом, в клинике важна не столько физическая рефракция, сколько положение главногофокуса относительно сетчатки, что определяет качество зрения и характеризуется дальнейшей точкой ясного зрения /punctum remotum, PR – наиболее отдаленная точка четкого зрения в покое аккомодации/. Таким образом, “осевой фактор”, связанный с ростом глаза, становится ведущим в процессе рефрактогенеза и развития осевой аметропии /отсутствие соразмерности/. У новорожденного размер глаза небольшой и его нормальная рефракция слабая – гиперметропия. С ростом ребенка увеличивается и размер глаза – рефракция становится соразмерной – эмметропической. Но при некоторых врожденных и патологических состояниях /дистрофия, интоксикация/ возникает ослабление фиброзной оболочки /склеры/, ее растяжение /частично из-за перегрузки аккомодационного аппарата/ и возникает значительное увеличение оси глаза, который сопровождается возникновением сильной рефракции – миопии /близорукость/. Которая при росте на 1Д за 1 год считается значительно прогрессирующей и нуждается в специальном лечении из-за тяжелых осложнений, которые могут привести к слепоте. Стабильные виды аметропии слабых степеней являются не патологией, а нормальными биологическими вариантами рефракционных колебаний.
Методы определения клинической рефракции делятся на субъективные – основанные на подборе корригирующего стекла /вид и сила которого дают наилучшее зрение и выявляет вид и степень аномалии рефракции, при этом помня, что при гиперметропии это стекло максимальное, а при миопии – минимальное/, и объективные – скиаскопия /теневая проба с помощью скиаскопических линеек/ и рефрактометрия / с помощью современных полуавтоматизированных приборов/. Особенности определения рефракции у детей – обязательно в условиях циклоплегии /паралича аккомодации/ 0.5 – 1% атропина сульфатом 2 раза в день 3-4 дня.
Коррекция аметропий – является основным средством лечения и профилактики осложнений, особенно при признаках декомпенсации /астенопия, спазм аккомодации и т.д./. Методы коррекции бывают оптические и хирургические. Средства оптической коррекции – сферические очки, контактные линзы, специальные линзы и очки для коррекции астигматизма /цилиндрические/, анизометропии /изейконические/, хирургической – современные рефракционные операции /кератотомия, кератопластика, экстракция хрусталика и имплантация интраокулярных линз - ИОЛ, эксимерлазерные операции/.
Основной принцип определения очков вдаль при сферической аметропии – компенсаторное соответствие силы линзы значению клинической рефракции /только у детей гиперметропов очки на 1Д меньше чем степень гиперметропии, так как она устанавливается в условиях циклоплегии/. При миопии, особенно прогрессирующей, также не желательно назначать полную коррекцию.
Для профилактики прогрессирования и возникновения осложнений необходимо раннее и активное выявления детей с аномалиями рефракции и аккомодации, их диспансеризация, лечение и реабилитация. В этом возрасте широко применяются методы функциональных тренировок и консервативного лечения. При отсутствии эффекта, особенно при прогрессирующей миопии рекомендованы склероукрепляющие операции.
Косоглазие – неправильное положение глаза, которое характеризуется отклонением одного из глаз от основной точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. Обратить внимание на виды косоглазия: содружественное и паралитическое, сходящееся и расходящееся, альтернирующее (косят поочередно оба глаза и сохраняется острота зрения обоих глаз высокой) и монолатеральное (косит постоянно один глаз, развивается амблиопия, снижается острота зрения) аккомодационное (в очках положение глаз исправляется до ортофории), частично аккомодационное (в очках угол косоглазия уменьшается) и неаккомодационное (в очках угол косоглазия не уменьшается). Гетерофория – скрытое косоглазие, возникающее из-за мышечного перенапряжения, и выявляется при наличии препятствия фузионному рефлексу. Обратить также внимание на правильную фиксацию предмета (центральной ямкой жёлтого пятна) и неправильную фиксация (парамакулярная, периферическая и др.).
В лечении косоглазия выделяют следующие этапы: 1.Коррекция 2.Плеоптика (борьба с амблиопией) 3.Ортоптика (выработка бинокулярного зрения)
4.Хирургическое вмешательство направлено на ослабление или усиление глазодвигательных мышц.