Диагностика хронических осложнений сахарного диабета.

Диабетическая ретинопатия

-консультация офтальмолога:

· Определение остроты зрения (Visus)

· Измерение внутриглазного давления

· Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела

· Офтальмоскопия при расширенном зрачке

Диабетическая нефропатия

Анализ мочи на протеинурию и определение скорости клубочковой фильтрации. При отсутствии протеинурии-анализ мочи на микроальбуминурию и определение скорости клубочковой фильтрации.

Диабетичекие микроангиопатии-хроническая сердечная недостаточность

· ЭКГ

· Суточное мониторирование уровня артериального давления

· УЗИ сердца

Автономная нейропатия

· Проведение ортостатической пробы (снижение систолического артериального давления более чем на 30 мм РТ ст при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное

· Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и его урежение на выдохе более чем на 10 уд/мин

· Проба Вальсавы (отсутствие увеличение ЧСС при натуживании более чем на 10 уд/мин)

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови (от 28.04.2012):

Показатель	Результат	Норма	Единицы измерения
Эритроциты	5,81	4,0-6,0	10¹²/л
Гематокрит	49,4	35 - 60	%
Гемоглобин		110 – 170	г/л
Тромбоциты		150-450	10⁹/л
Лейкоциты	6,3	4,0 – 9,0	10⁹/л
Нейтрофилы		43,0-76,0	%
Лимфоциты	23,3	17,0-48,0	%
Моноциты	5,2	1,7 – 9,3	%
Эозинофилы		0,5 – 5,0	%
Базофилы	___	0,0 – 1,0	%
СОЭ		2 -15	мм/ч

Заключение: все показатели в пределах физиологической нормы

Биохимический анализ крови:

Показатель	От 28.04.12	29.04.12	Норма	Единицы измерения
Общий биллирубин	5,3		5,0-21,0	моль/л
Креатинин			58,0-110,0	мкмоль/л
АЛТ			до 45	ед/л
АСТ			до 35	ед/л
ЛДГ	3,31		0,0-3,30	ммоль/л
Мочевина	3,4		2,0-7,2	мколь/л
Na			135-150	моль/л
K	4,3	3,5	3,5-5,0	моль/л
Са	1,21		0,8-1,3	моль/л
Хлориды			98-110	моль/л
Холестерин	5,2		3,0-6,2	моль/л
Триглицериды	0,95		0,0-1,7	моль/л
ЛПОНП	0,19		0,13-1,03	моль/л
О.белок			65-85	г/л

Заключение:

от 28.04.12 – хлориды на верхней границе нормы, натрий на нижней границе нормы, незначительное повышение ЛДГ.

от 29.04.12 - калий на нижней границе нормы

Гликированый гемоглобин

от 30.04.12 - 15,7 % (при норме до 6 %)

Анализ крови на глюкозу.

Время	28.04.12	29.04.12	30.04.12	02.05.12
03:00		10,4	7,1
06:00		5,0	10,4
08:00		4,6	7,5	10,0
11:00		10,2	9,9	8,0
13:00		8,7	8,0	8,6
15:00	14,2	10,8	7,5	10,9
18:00	11,6	8,0	8,3
21:00	13,2	10,2	7,6
24:00	20,6	15,2

Заключение: повышенный уровень глюкозы на всех этапах исследования.

Клинический анализ мочи.

Наименование	От 28.04.12	Норма	Ед. измер.
Цвет	Желтый	Св.желтый	-
Прозрачность	Прозрачна	Прозрачна	-
Относ.плотность		1018-1030	-
Реакция	5,5	5-8	-
Белок	отр	<0,14	г/л
Эритроциты	0-1	0-3	в п/з
Глюкоза	Резко +	отр
Желчные пигменты		отр
Эпителий плоский	1-2	до 5	в п/з
Лейкоциты	2-4	0-5	в п/з

Заключение:глюкозурия, повышено содержание желчных пигментов.

Ацетон мочи

от 28.04.12 +++ (кетоз)

от 29.04.12 + (кетоз)

Электрокардиография.

Ритм – синусовый.

Частота сердечных сокращений – 67 в 1мин.

Интервал P – Q – 0,9 (норма до 0,12)

Интервал QRS – 0,2 (норма до 0,9)

Продолжительность систолы QRST – 0,37

Индекс Соколова-Лайона равен 23 мм.

Заключение:Ритм синусовый правильный, тахикардия. ЧСС 98 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа

Осложнения:Кетоз умеренной степени тяжести

Сопутствующие: отсутствуют

Целевые значения гликированного гемоглобина-6,5 %

Обоснование диагноза:

· На основании жалоб на:

1.На момент поступления: общую слабость, сухость во рту, частое мочеиспускание, жажду.

2.На момент курации: жажда, частое и обильное мочеиспускание, особенно увеличен ночной диурез, периодически возникающее ощущение сердцебиения и одышки, которые не связаны с физической нагрузкой.

· На основании данных anamnesis vitae :

1. Наличие отягощенного семейного анамнеза

2. Молодой возраст (28 лет)

3. Снижение массы тела (за 1 год на 16 кг)

· На основании данных anamnesis morbi:

1.дебютом заболевания явилась кетоацидотическая кома в августе 2011 года

· На основание St.Presents:

· Общее состояние: удовлетворительное

· Сознание: ясное

· Положение: активное

· Выражение лица: спокойное

· Походка: ровная

· Телосложение: правильное

· Тип конституции: астенический

· Масса тела 50 кг, рост: 156 см

· Индекс массы тела равен19,1, что соответствует норме.

· Окружность талии: 62 см

· Цвет кожных покровов: бледно-розовый. Тургор сохранен. Повышенное потоотделение.

· Цвет слизистых оболочек : бледно-розовый. Слизистые чистые.

· Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Распространяется равномерно. Отеков не выявлено.

· Лимфатические узлы не визуализируются и не пальпируются.

· Тонус мышц сохранен. Сила мышц умеренна и симметрична.

· кости визуально не деформированы, болезненности при поколачивании не выявлено.

· Суставы визуально не деформированы, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, болезненности при движении не выявлено.

· Щитовидная железа не пальпируется.

· На основании данных лабораторных исследований:

1. от 28.04.12 – хлориды на верхней границе нормы, натрий на нижней границе нормы

2. от 29.04.12 - калий на нижней границе нормы

3. гипергликемия на всех этапах исследования

4. глюкозурия

5. гликированый гемоглобин от 30.04.12 - 15,7 % (при норме до 6 %)

6. ацетон мочи от 28.04.12 +++, от 29.04.12 +

7. ЭКГ: ритм синусовый правильный, тахикардия. ЧСС 98 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС.

8. рН крови=7,35

План лечения:

1.ДКА

Немедикаментозное лечение:

· диета ВБД

· обильное щелочное питье до 2 литров

Лекарственное лечение:

· начальная доза: инсулин актрапид 7,5 ед в/в болюсно. Добрать шприц 0,9% NaCl до 1 мл и вводить медленно.

· В последующие часы:инсулин актрапид 5 ед в/в в час через инфузомат

· физ.раствор 2000мл в/в капельно

· глюкозо-калиевая смесь в/в капельно

2.Подбор сахароснижающей терапии

0,5 ЕД на кг массы тела при массе тела 55 кг-27 ЕД суточная доза сахароснижающих препаратов.

1.инсулин пролангированного действия составляет 1/3 от суточной дозы -9 ЕД

8.00 -6 ЕД п/к

18.00 - 3 ЕД п/к

Контроль эффективности -уровень гликемии натощак. При гликемии выше индивидуальных целевых уровней (6 ммоль/л)-титрование дозы-2 ЕД п/к с контролем гликемии натощак и перд каждым приемом пищи.

2.Инсулин короткого действия составляет 2/3 от суточной дозы- 18 ЕД

8.00-6 ЕД п/к

13.00-6 Ед п/к

18.00-6 ЕД п/к

Контроль эффективности через два часа после еды.

1. Инсулин Левомир – гипогликемический препарат, является базальным аналогом человеческого инсулина с плоским и прогнозируемым профилем активности, обладающим пролонгированным действием.

Rp.: Levemir 3,0

D.t.d.N. 10 in flex pen

S.Подкожно по 3 ЕД в 8.00 и по 6 ЕД в 18.00

2.Инсулин Актропид - препарат инсулина короткого действия

Rp.:Actropidi 3,0

D.t.d.N. 10 in flex pen

S.Подкожно по 6 ЕД в 8.00; в 13.00 и в 18.00.

Дневники

Дата: .2.05.12 г

Т=36,6 ;АД=110 и 70; ЧСС=120

Жалобы: жажда до 2-3 литров в сутки, частое и обильное мочеиспускание, особенно увеличен ночной диурез, периодически возникающее ощущение сердцебиения и одышки, которые не связаны с физической нагрузкой.

Объективное обследование: Состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розовой окраски. Язык обложен бело-желтым налетом, влажный. Сердечные тоны приглушены, учащенные, тон не нарушен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, болезненности нет. Газы отходят. Стул постоянный.

Рекомендации:лечение по листам назначения, консультация кардиолога в связи с тахикардией.

Куратор Мамина А.А.

Дата 4.05.12

Т=36,6

АД=110 и 70

ЧСС=104

Жалобы: жажда, частое и обильное мочеиспускание, особенно увеличен ночной диурез,

Рекомендации:лечение по листам назначения.

Куратор Мамина А.А.

Эпикриз

Ф.И.О. Ходжагильдыева Дильдар Гельдыевна

Дата рождения: 26.01.1984 г. ( 28 лет)

Место работы: не работающая

Дата поступления: 28.04.2012

Дата начала курации: 02.05.12

Особые отметки: Группа крови III

Резус фактор Rh+

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа.

Осложнения:Кетоз умеренной степени тяжести

Сопутствующие: отсутствуют

Целевые значения гликированного гемоглобина-6,5 %

Жалобы На момент поступления: общую слабость, постоянную сухость во рту, частое и обильное мочеиспускание, жажду до 2-3 литров.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с февраля 2011 года, когда вскоре после родов мертворожденным плодом, заметила постепенно нарастающее учащение мочеиспускания, особенно в ночное время и жажду.

За медицинской помощью не обращалась, сама ни чем не лечилась.

В августе 2011 года состояние резко ухудшилось, появилась тошнота, рвота, сильное головокружение, сухость во рту. Была госпитализирована в КДЦ эндокринологии с диагнозом сахарный диабет 1 типа с явлениями кетоацидоза. Глюкоза крови составляла 27 ммоль/л.

Принимает инсулин актрапид НМ 10-10-8 ЕД п/к. Диету соблюдает не регулярно. Глюкометром не пользуется. Гликемию измеряла в поликлинике по месту жительства 1 раз в 2-3 месяца, гликемия натощак до 11 ммоль/л.

Настоящее ухудшение появилось 27.04.12 когда появилась тошнота, головокружение, резкая слабость и сухость во рту. Обратилась в поликлинику по месту жительства, гликемия составила 22 ммоль/л .Была госпитализирована 28.04.2012.

Status praesens:

Носовое дыхание свободное. дыхание ритмичное. ЧДД 18 в минуту. Перкуторно выявляется ясный легочной звук над всей поверхностью легкого. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, соотношение между тонами сохранено. АД на левой и левой руках – 110/70, ЧСС 120 ударов в 1 минуту. Шумов нет. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный, увеличен за счет подкожной жировой клетчатки. Со стороны печени, селезенки, желчного пузыря патологий не выявлено. Симптомы Мерфи, Ортнера, Курвуазье, Кера, френикус-симптом отрицательный.

Результаты лабораторных исследований.

1.Общий анализ крови от 28.04.12: Эр 5,81;гематокрит 49,4;Нв 139;тромб 215;лейкоц 6,3;нейтр 67;лимф 23,3;моноц 5,2;эозин 0;базоф 0;СОЭ 10.

2.Биохимический анализ крови от 28.04.12: креат 65;об.билир 5,3;АЛТ 14;АСТ 14;ЛДГ 3,31;мочевина 3,4;натрий 136;К 4,3;Са 1,21;хлориды 110;холестерин 5,2;триглицириды 0,95;ЛПОНП 0,19;о.белок 75

От 29.04.12: К 3,5

3.Гликированный гемоглобин от 30.04.12: 15,7%

4.общий анализ мочи от 28.04.12: плотность 1004;рекция 5,5;белок отриц;эритр 0-1;глюкоза резко +;желчные пигменты 80;плоский эпит 1-2;лейкоц 2-4;

4.ацетон мочи от 28.04.12:+++

29.04.12:+

5. Анализ крови на глюкозу.

Время	28.04.12	29.04.12	30.04.12	02.05.12
03:00		10,4	7,1
06:00		5,0	10,4
08:00		4,6	7,5	10,0
11:00		10,2	9,9	8,0
13:00		8,7	8,0	8,6
15:00	14,2	10,8	7,5	10,9
18:00	11,6	8,0	8,3
21:00	13,2	10,2	7,6
24:00	20,6	15,2