Итоговая государственная аттестация. Междисциплинарный экзаменпо специальности
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 47
Больной 28 лет. В течение 2 лет отмечаются приступы пароксизмальной тахикардии на фоне синдрома Вольфа - Паркинсона – Уайта. Приступы купируются рефлекторными способами. В течение последнего месяца приступы участились, их возникновение связывает с эмоциональными перегрузками.
Объективно: состояние удовлетворительное. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные. Пульс – 72 в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст.
Вопросы к задаче:
1. Какой вид пароксизмальной тахикардии предполагается у больного?
2. Чем вероятнее всего обусловлено это нарушение ритма?
3. Каким дополнительным трактом обусловлен синдром Вольфа - Паркинсона – Уайта (ВПУ)?
4. Опишите особенности ЭКГ при синдроме ВПУ.
5. Назовите дополнительные методы исследования, показанные больному.
6. Какие формы пароксизмальной тахикардии встречаются при ВПУ синдроме?
7. Как проводить купирование приступа, если у больного выявлена ортодромная наджелудочковая тахикардия?
8. Механизм действия вагусных проб.
9. Перечислите наиболее употребимые рефлекторные вагусные пробы.
10. Какой препарат обладает наибольшим предупредительным эффектом при ВПУ синдроме? Назовите препарат выбора для предупреждения пароксизмов наджелудочковой тахикардии при ВПУ синдроме у Вашего больного.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 47
1. Указание в анамнезе на возникновение у больного с синдромом ВПУ приступов пароксизмальной тахикардии (ПТ) и купирование этих приступов рефлекторными пробами, позволяет предполагать их наджелудочковый (суправентрикулярный) вид.
2. Вероятнее всего это нарушение ритма обусловлено аномалией проводящей системы сердца, анатомическим субстратом которой являются дополнительные проводящие пути - пути Кента, Джеймса и Махайма.
3. Синдром ВПУ обусловлен существованием пути Кента.
4. На ЭКГ при манифестирующей форме ВПУ синдрома выявляется: укорочение интервала PQ (менее 0,12 сек.), дельта-волна в комплексе QRS, отражающая преждевременное возбуждение части желудочкового миокарда через добавочный путь, расширение комплекса QRS до 0,11-0,12 сек и более, дискордантность интервала ST и зубца T по отношению к комплексу QRS.
5. Из дополнительных методов исследования больному показаны: суточное мониторирование ЭКГ, неинвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) - чрезпищеводная электрокардиостимуляция предсердий, инвазивное ЭФИ в специализированном отделении нарушений ритма.
6. В практике врача встречаются ортодромная ПТ (с узким QRS), когда возбуждение проводится через a-v узел и возвращается по пучку Кента, и антидромная ПТ (с широким QRS), когда возбуждение проходит сначала по пучку Кента, а возвращается по a-v узлу.
7. Алгоритм купирования ортодромной наджелудочковой тахикардии (с узким QRS) включает:
- рефлекторные вагусные пробы;
- при отсутствии эффекта ввести в/в болюсом аденозин 6 мг. При отсутствии эффекта, через 1-2 минуты повторить введение, но в большей дозе - 12 мг, и, затем, при отсутствии эффекта - ввести заключительную, третью дозу - 12 мг.
- если аденозин не купирует приступ ПТ, вводится в/в болюсом верапамил 2,5-5 мг в течение 2 минут или еще медленно - за 3-4 минуты с тем, чтобы уменьшить риск падения АД. Если через 15-30 минут приступ не купируется, можно ввести вторую дозу верапамила (5-10 мг) и повторить вагусную пробу, так как верапамил и вагусные пробы усиливают друг друга.
- можно использовать и новокаинамид, и пропранолол в/в, но эффективность этих препаратов ниже.
- при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и нестабильной гемодинамике (падение АД, удушье) показано проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ): синхронизированной кардиоверсии - 50-100 ДЖ.
8. Вагусные пробы вызывают преходящую ваготонию - угнетение проведения по миокарду предсердий и а-в узлу, что способствует прерыванию циркуляции возбуждения и тем самым обрывает пароксизм наджелудочковой тахикардии.
9. Вагусные пробы включают: массаж каротидного синуса, пробу Вальсальвы, возбуждение рвотного рефлекса, надавливание на глазные яблоки (этот прием в настоящее время не используется), приседание на корточки, погружение лица в ледяную воду.
10. Препаратом выбора для предупреждения пароксизмальной наджелудочковой тахикардии является кордарон в дозе 200-400 мг/сутки (поддерживающая доза). Этот препарат и следует рекомендовать нашему больному.