Классификация внематочной беременности

В отличие от МКБ10, в отечественной литературе трубную беременность разделяют на:

o ампулярную;

o истмическую;

o интерстициальную.

Яичниковую беременность подразделяют на:

o развивающуюся на поверхности яичника;

o развивающуюся интрафолликулярно.

Брюшную беременность подразделяют на:

o первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально);

o вторичную. (имплантация в брюшной полости случается в момент движения и изгнания плодного яйца из маточной трубы.)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

С клинической точки зрения выделяют прогрессирующую трубную беременность и нарушенную трубную беременность (разрыв маточной трубы, трубный аборт). При прогрессирующей трубной беременности общее состояние, как правило, удовлетворительное. При нарушенной трубной беременности состояние пациентки зависит от величины кровопотери и может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжёлым.

Симптомы

На самых ранних стадиях внематочная беременность по течению не отличается от маточной и может сопровождаться тошнотой, сонливостью, повышенным аппетитом, увеличением и болезненностью молочных желез. Неблагоприятные симптомы обычно появляются в сроки от 3 до 8 недель со дня последней менструации. К ним относятся:

Боль. Она может быть ноющей, схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу живота на одной стороне, а при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход, подложечную область и плечи. Мочеиспускание и опорожнение кишечника также могут быть болезненными.

Кровотечение. Несмотря на то, что при внематочной беременности кровотечение из поврежденных сосудов происходит в брюшную полость, часто при этом возникает и маточное кровотечение в связи с падением уровня прогестерона. Кровотечение может напоминать менструацию, но в большинстве случаев кровянистые выделения бывают скудными и продолжаются длительно. Обильное маточное кровотечение встречается крайне редко.

Шок. При большой кровопотере могут наблюдаться потеря сознания, бледность кожи, падение артериального давления, частый слабый пульс.

ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

В настоящее время в связи с повышением качества диагностики (в первую очередь, УЗИ и мониторинг содержания ХГЧ) стало возможным диагностировать прогрессирующую трубную беременность.

*Порядок диагностики

1. Анамнез жизни.

2. Гинекологический анамнез.

3. Характерные клинические симптомы.

4. Трансвагинальная эхография.

5. Определение уровня хорионического гонадотропина (XT).

6. Определение уровня прогестерона в сыворотке крови.

7. Фактор ранней беременности (ФРБ) — специфическая для беременности иммуносупрессивная субстанция, появляющаяся в крови и моче уже через 24—48 часов после оплодотворения.

8. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

9. Биопсия эндометрия.

10. Лапароскопия — наиболее информативный метод диагностики внематочной беременности. Точность диагностики как нарушенной, так и прогрессирующей эктопической беременности с применением лапароскопии, составляет 97—100 %.

Лечение

Хирургическое. К операции прибегают во всех случаях неотложного состояния с признаками внутреннего кровотечения. В большинстве случаев проводят лапароскопическую операцию, при которой удаляют только плодное яйцо или маточную трубу при ее разрыве.

Химиотерапия. Лечение метотрексатом эффективно на ранних сроках беременности; оно приводит к прекращению развития и рассасыванию плодного яйца.

66) Генитальный эндометриоз. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение

Эндометриоз - это заболевание характеризующееся ростом ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием (внутренний слой матки). Он развивается в условиях нарушений гормонального и иммунного статуса женщины.

Классификация

Генитальный эндометриоз подразделяется на:

1. Наружный генитальный эндометриоз, к которому относятся эндометриоз яичников и тазовой брюшины.

2. Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз), при котором эндометрий «врастает» в миометрий. Матка при этом приобретает округлую или шаровидную форму и может быть увеличена до размеров, характерных для 5-6 недель беременности. Достаточно часто аденомиоз у больных сочетается с миомой матки, поскольку эти процессы имеют похожие механизмы развития [1].

По распространению и глубине поражения тканей эндометриозом различают 4 степени заболевания:

I степень — единичные поверхностные очаги.

II степень — несколько более глубоких очагов.

III степень — множество глубоких очагов эндометриоза, небольшие эндометриоидные кисты одного или обоих яичников, тонкие спайки брюшины.

IV степень — Множество глубоких очагов, большие двусторонние эндометриоидные кисты яичников, плотные сращения органов, прорастание влагалища или прямой кишки.

Симптомы заболевания

Тазовые боли. Боли, как правило, носят циклический характер (появляются или усиливаются перед менструациями), но могут быть постоянными.

Усиление и удлинение менструальных кровотечений.

Боли при половом акте (диспареуния).

Боли при опорожнении кишечника или мочевого пузыря (при четвертой стадии)

Бесплодие.

Кровавая слеза (очень редко)

Диагностика

Данные анамнеза. У больных с подозрением на эндометриоз особое внимание следует обратить на:

• Акушерские и гинекологические операции, во время которых производилось вскрытие полости матки, хирургические операции на шейке матки.
• Атрезию или стенозирование цервикального канала после ДЭЭ или аборта, которые, затрудняя естественный отток менструальной крови при проходимости маточных труб, могут способствовать развитию распространенного эндометриоза органов малого таза и брюшной полости.
• Уточнение семейного анамнеза по женской линии (болезненные и обильные менструации у матери и сестер)
• Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии, так как эндометриоз различных локализаций первоначально часто принимается за воспалительный процесс.

Дополнительные методы исследования:

• УЗИ
• Гистеросальпингография
• Кольпоскопия и цервикоскопия
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография
• Кровь на опухолевые маркеры (Ca 19-9, CEA и CA-125) (Наиболее информативным и доступным является СА-125. Уровень СА-125 повышается при среднетяжелых и тяжелых формах эндометриоза и снижается на фоне проводимого лечения.)
• Лапароскопия – один из самых точных методов диагностики эндометриоза

Лечение

В настоящее время наиболее рациональным подходом к лечению наружного генитального эндометриоза является комбинированное воздействие, причем хирургическое удаление эндометриоидных очагов в большинстве случаев является первым и обязательным этапом терапии.

Медикаментозная терапия в пред- и послеоперационном периоде способствует оптимизации результатов хирургического вмешательства:

Гормональная терапия преимущественно: