Н.Максимович-Амбодик и эго роль в развитии отечественного акушерства. 5 страница

При неосложненном течении послеоперационного периода беременная через 5—7 дней после операции может быть выписана из стационара под наблюдение акушера-гинеколога женской консультации. Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал проводят каждые 2 нед
3. Головная опухоль. Распознавание узкого таза.
головная опухоль,один из видов опухоли, образующейся при родах. Она развивается на предлежащей части плода и возникает благодаря давлению со стороны мягких частей родового канала (зев матки и мышцы тазового дна) на продвигающуюся головку. Это кольцеобразное сдавление препятствует оттоку венозной крови и лимфы, обусловливая т.о. застойные явления в тканях головки, лежащих ниже места сдавления. Кроме того существует разница в давлении, к-рое испытывают части головки, лежащие выше и ниже циркулярного «пояса соприкосновения» (Груздев, Sellheim). Участок черепа, находящийся ниже этого пояса, находится под атмосферным давлением, а выше лежащая часть головки, как и все туловище плода,—под значительно более высоким внутриматочным давлением. Т. о. создаются условия, аналогичные тем, какие имеются в колпаке-колоколе Бира. Плодный пузырь играет здесь выдающуюся роль. Чем больше
Образование caput succod. на правой теменной кости при затылочном положении.
околоплодных вод, тем затруднительнее образование С. s. Величина и распространение С. s. зависят от степени неподатливости давящих тканей матери, от силы схваток, от длительности родов после разрыва пузыря, от величины предлежащей головки и от особенностей последней. С. в. в большинстве случаев развивается после разрыва плодн. пузыря на наиболее глубоко стоящей части головки (см. рисунок). Кожа ее куполообразно выпячивается в просвет влагалища и синюшно окрашена. Все слои кожи, подкожной клетчатки и периоста пропитаны серозно-кровя-нистой студенистой жидкостью. Разрывы мелких сосудов ведут к образованию многочисленных кровоизлияний, величиной от булавочной головки до горошины.
Благодаря значительному сдвигу мягких тканей на плоских костях черепа, могут иметь место разрывы сосудов, расположенных между периостом и костью. Наступившее благодаря этому кровотечение отслаивает надкостницу от кости
Венозная гиперемия с кровоизлияниями, не ограничиваясь покровами черепа, может захватывать губчатый слой кости, твердую мозговую оболочку и даже мозг
УЗКИЙ ТАЗ:Для распознавания узкого таза имеет значение оценка формы крестцового ромба. При нормальном тазе ромб имеет правильную форму, при плоскорахитическом тазе верхняя половина ромба меньше нижней, при значительной рахитической деформации таза область ромба имеет почти треугольную форму.
В общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину, верхний и нижний углы острые, боковые — тупые, при поперечносуженном тазе отмечается уменьшение поперечного размера. Во время осмотра обращают внимание на толщину костей. С этой целью определяют так называемый лучезапястный индекс.
По величине окружности лучезапястного сустава можно судить о толщине костей таза. Чем больше объем запястья, тем толще кости, в том числе кости таза, в таком случае при нормальных наружных размерах таза емкость его будет меньше.
Наоборот, при малом лучезапястном индексе емкость таза будет больше, чем следовало бы ожидать на основании определения наружных размеров.
Окружность руки в области лучезапястного сустава колеблется от 14 до 18 см. Если индекс соответствует нижней границе, кости таза массивные.
Имеет значение общая оценка костной системы. У стройных женщин емкость таза достаточная (при некотором его сужении) и прогноз родов у них благоприятнее, чем у женщин с массивными костями.
При выраженном сужении таза изменяется форма живота беременной. Головка плода в конце беременности не может вставиться во вход таза (вследствие узости его) и стоит высоко над входом до начала родов. Поэтому дно матки в конце беременности не опускается.
Растущая матка не умещается в брюшной полости (которая при небольшом росте укорочена) и отклоняется от подреберья вверх и кпереди. У первородящих с упругой брюшной стенкой образуется остроконечный живот, у многорожавших — отвислый.
4. Острый сальпингоофорит. Этиология, клиника, лечение.
Сальпингоофорит — инфекционновоспалительный процесс неспецифической или специфической этиологии с локализацией в маточных трубах и яичниках.
Неспецифические (негонорейные) сальпингоофориты вызываются патогенными и условнопактогенными возбудителями. Среди них: золотистый и эпидермальный стафилококк, стрептококки группы В, энтерококки, кишечная палочка, эпидермальный стафилококк, хламидии, бактероиды, пептококки, пептострептококки. Чаще всего наблюдают смешанную инфекцию.
Первый симптом острого сальпингоофорита — сильные боли внизу живота, сопровождающиеся повышением температуры до 38 °С (иногда с ознобом), ухудшением общего состояния, могут быть дизурические явления, иногда вздутие живота.
Острый сальпингоофорит может приобрести характер подострого или хронического процесса с частыми обострениями и продолжаться годами.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ: В основном используют физиотерапевтические методы: УВЧ, магнитотерапию, электрофорез с цинком, магнием, гиалуронидазой и др., диадинамические токи, санаторнокурортное лечение (радоновые ванны и орошения, талассотерапия)
МЕДИК: Принципиальным в лечении является антибиотикотерапия, которая назначается эмпирически с учётом наиболее вероятных возбудителей. Режимы антибактериальной терапии ВЗОМТ должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возбудителей (см. раздел «Этиология ВЗОМТ»). К схемам первого ряда относят комбинацию цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриакон) с метронидазолом, назначение ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота и др.), в качестве альтернативных режимов могут использоваться линкозамиды в комбинации с аминогликозидами IIIII поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) с метронидазолом, карбапенемы. Учитывая высокий риск хламидийной инфекции пациенткам одновременно показано назначение доксициклина или макролидов. По показаниям назначают анальгетики, местные противовоспалительные препараты в виде свечей, лёд на живот
Билет 13
1.Интранатальная охрана плода. Причины внутриутробной гипоксии и гибели плода в родах
ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Эта патология относится к числу наиболее распространенных среди перинатальной патологии и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости (21-45% в структуре всей перинатальной патологии).
Термин перинатальный обозначает период внутрутробного развития с 28 недель, период родов и 7 дней после рождения ребенка (период новорожденности).
Причины гипоксии плода и асфиксии новорожденного общие и разделены на 4 группы:
первые три являются общими для гипоксии внутриутробного плода и асфиксии новорожденных, 4 группы присуща только для асфиксии новорожденных.
Этапы на которых может страдать перенос кислорода.
Состояние матери.
Маточно-плацентарное кровообращение.
Состояние плода.
1 ГРУППА - ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ.
Кровопотеря - акушерские кровотечения - при отслойке плаценты, при предлежании плаценты, разрыве матки; заболевания крови (анемия, лейкоз и т.п.).шоковые состояния любого происхождения.
Врожденые и приобретеные пороки сердца с нарушением гемодинамики.
Заболевания бронхо-легочной системы с нарушением газообмена.
Интоксикации любого вида - бытовые, промышленые, вредные привычки.
ВТОРАЯ ГРУППА - ПАТОЛОГИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО И ПУПОВИННОГО КРОВОТОКА.
Патология пуповины (коллизии):
узлы пуповины
обвитие пуповины вокруг конечностей
выпадение пуповины
прижатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании (поэтому роды при тазовом предлежании являются пограничной патологией так как в одних случаях роды могут пройти без осложнений, а в других при небольшой задержке продвижения плода головка , выходя последней пережимает пуповину надолго.
Кровотечения:
при отслойке плаценты
при предлежании плаценты. При этом кровообращение замедляется или прекращается.
Разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины ( см. Аномалии развития плодного яйца) - патология прикрепления пуповины ( к оболочкам , краю плаценты). Рост сосудов может привести к разрыву, вероятнее всего это происходит при амниотомии.
Нарушение плацентарного кровообращения в связи с дистрофическими изменения сосудов:
при гестозе при переношенной беременности. Возникают процессы старения плаценты - трофические нарушения.
Аномалии родовой деятельности - очень затяжные или быстрые роды, дискоординация родовой деятельности.
3 ГРУППА - ПРИЧИНЫ , СВЯЗАННЫЕ С ПЛОДОМ.
Генетические болезни новорожденных.
Гемолитическая болезнь новорожденного связана с иммуннологическим конфликтом между матерью и ребенком, начинается внутриутробно.
Пороки сердца.
Другие аномалии развития.
Внутриутробная инфекция.
Внутричерепная травма плода.
4 ГРУППА - единственная причина, характерна только для асфиксии новорожденных - частичная или поная закупорка дыхательных путей.
Во время родов гибель плода может произойти вследствие острой гипоксии плода в связи с преждевременной отслойкой плаценты, обвитием пуповины вокруг шеи, истинным узлом пуповины, слабостью родовой деятельности и др. К предрасполагающим факторам относятся заболевания матки (например, эндометрит, опухоли), неправильное положение матки, предлежание плаценты, короткая или длинная пуповина, многоводие или маловодие, многоплодии
2. Преэклампсия и эклампсия. Роль В.В. Строгонова в разработке принципов лечения эклампсии. Особенности ведения тяжелых форм позднего гестоза
Преэклампсия – это состояние, которое встречается у беременных женщин. Оно характеризуется высоким уровнем артериального давления и наличием белка в моче. Кроме того, часто у больных с преэклампсией отмечаются отеки на ногах и руках. Обычно преэклампсия встречается во второй половине беременности, в конце второго или в третьем триместре, хотя может отмечаться и раньше.
Эклампсия – это последняя и самая тяжелая фаза преэклампсии, и возникает она при отсутствии адекватного лечения. Среди проявлений эклампсии отмечаются все те, что встречаются при преэклампсии, вдобавок также отмечаются судороги. Эклампсия может вызвать кому и даже смерть матери и плода, и может развиться до, во время и после родов.
Роль строганова:Метод Строганова слагается из следующих мероприятий.
1. Ограждение больной от всякого рода раздражителей (яркий свет, шум, болевые ощущения и др.). Для этого больная помещается в затемненную комнату, хорошо изолированную от шума. Все манипуляции (катетеризация, инъекции, кровопускание, влагалищные исследования и др.) проводятся под легким эфирным наркозом.
2. Планомерное введение наркотиков, лучше всего по схеме Бровкина: внутримышечные инъекции 30 мл 20% раствора сернокислого магния (первые 2 инъекции через 4 часа, последующие 2 инъекции с промежутками в 6 часов).
3. Снижение артериального давления достигается применением наркотиков (см. п. 2) и кровопусканием. Последнее производится в количестве 300—600 мл, если максимальное артериальное давление превышает 160 мм рт. ст. или если при меньшем артериальном давлении имелись уже 2—3 припадка. Кровопускание без особой в этом необходимости не должно производиться, если окончание родов предвидится в ближайшие 1'/2—2 часа.
4. Лечение аминазином — внутривенно 2 мл 2,5% раствора (50 мг) аминазина, разведенного в 50 мл 40% раствора глюкозы.
5. Предупреждение и купирование припадков. Дается легкий эфирный наркоз, тотчас после начавшейся фиксации глаз в одну точку, подергивания мышц лица и других предвестников припадка.
6. Искусственное вскрытие плодного пузыря — при раскрытии маточного зева не менее чем на 2 пальца.
7. Бережное родоразрешение, как только появились для этого условия. 8. Голодная диета на время повторяющихся припадков. Обязательно внутривенное вливание 40% раствора глюкозы с 2% раствором аскорбиновой кислоты в количестве 4—00 мл, 2 раза в сутки.
9. Содержание больной в теплой, хорошо проветриваемой палате, периодическая дача кислорода, особенно после каждого припадка, согревание области почек (грелками), осторожное изменение положения больной в кровати (через каждые 2 часа), уход за полостью рта, регулирование действия кишечника, в надлежащих случаях катетеризация мочевого пузыря и т. п.
Ведение поздних гестозов:
В настоящее время существенно изменилась тактика ведения беременных и их родоразрешения, особенно при тяжелых формах поздних гестозов (нефропатия III степени, преэклампсия и эклампсия). Лечение при таких формах гестозов проводится интенсивно и способствует подготовке к быстрому, в основном оперативному, родоразрешению. Проводившаяся ранее интенсивная терапия диуретиками признана нецелесообразной, поскольку она ухудшает маточно-плацентарный кровоток, кровоснабжение почек, печени и других органов, которые при гестозах уже снижены.
Этиотропным лечением считается только прекращение беременности. Патогенетическое и симптоматическое лечение должно проводиться своевременно с учетом формы и степени тяжести патологического процесса. Соблюдение принципа лечебно-охранительного режима обязательно при всех формах поздних гестозов.
2. Разрыв матки. Причины. Классификация по патогенезу, клиническому течению, локализации и характеру повреждения.Разрыв матки - осложнение беременности и родов, харктеризующееся нарушением целостности стенок матки.
Этиология.
1. При несоответствии размеров предлежащей части плода и таза роженицы: узкий таз, патологическое предлежание
(лобное, задний вид лицевого),асинклитическое вставление головки, крупный плод, гидроцефалия, поперечное или косое положение плода.
2. При неполноценности миометрия: рубцы после операции, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до беременности, инфантилизм и др. аномалии половых органов.
3. По степени повреждения:
• полный разрыв матки (сквозной) - захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость;
• неполный разрыв - не проникает в брюшную полость. Разрывается слизистая и мышечная оболочки матки.

4. По локализации:

• в обл. нижнего сегмента матки;

• обл. дна;

• тело матки;

• отрыв матки от сводов влагалища.

5. По механизму:

• по Бандлю - при тазово-головной диспропорции;

• гистопатический разрыв - по имеющемуся рубцу, у часто рожавших женщин.

6. По клинической картине:

• угрожающий разрыв;

• начавшийся разрыв;

• свершившийся разрыв.
4. Поликистозные яичники. Клиника, диагностика, лечение.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ, известный также как синдром Штейна-Левенталя) — полиэндокринный синдром, сопровождающийся нарушениями функции яичников (отсутствием или нерегулярностью овуляции, повышенной секрецией андрогенов и эстрогенов), поджелудочной железы (гиперсекреция инсулина), коры надпочечников (гиперсекреция надпочечниковых андрогенов), гипоталамуса и гипофиза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Ведущими клиническими симптомами первичных пкя \БПКЯ\ являются увеличение яичников, первичное бесплодие, олигоаменорея \реже – ациклические кровотечения\, повышение массы тела примерно у половины женщин, гипертрихоз.
Внешний вид женщин имеет некоторые особенности. Морфотип всегда женский, что в сочетании с нерезко выраженным гипертрихозом является отличительной чертой женщин с БПКЯ. При избыточной массе тела распределение жировой ткани имеет равномерный, универсальный характер, Молочные железы развиты правильно, без признаков гипоплазии. Увеличение яичников всегда двустороннее. Кроме того, первичные ПКЯ отличаются плотностью при пальпации.
Нарушение менструальной функции начинается с менархе, причем следует подчеркнуть, что возраст наступления менархе, как и в популяции приходится на 12-13 лет. После менархе регулярный цикл не устанавливается.
Гипертрихоз обычно нерезко выражен.
Бесплодие всегда имеет первичный характер, поскольку нарушение функции начинается с момента пубертатной активности функции яичников. Первичное бесплодие – кардинальный признак БПКЯ.
ДИАГНОСТИКА.БПКЯ является патологией, имеющей четкую эхоскопическую характеристику. Информативным является лапароскопическое исследование, с помощью которого осматриваются яичники.. Гормональное исследование играет вспомогательную роль. Решающее значение придается эхоскопической картине яичников \УЗИ\ при соответствующей клинической картине.
ЛЕЧЕНИЕ первичных ПКЯ направлено на восстановление фертильности и профилактику гиперпластических процессов эндометрия, в том числе аденокарциномы. В современной практике используют консервативные и оперативные методы лечения.. Консервативное лечение направлено на индуцирование овуляции. Основным является оперативное лечение. В настоящее время производится операвная лапароскопия с 2-х сторонней коагуляцией яичников. По статистике у 80% оперированных женщин восстановился регулярный менструальный циел, а у :% женщин наступила беременность.
Показаниями к оперативному лечению являются не только бесплодие, но и гиперпластические процессы в эндометрии\ рецидивирующая железисто-кистозная, атипическая или аденоматозная гиперплазия эндометрия
Билет 14
1.Фетоплацентарный комплекс. Методы определения его функционального состояния в различные сроки беременности
С самого начала беременности и вплоть до ее окончания формируется и функционирует система мать-плацента-плод. Важнейшим компонентом этой системы является плацента, которая представляет собой комплексный орган, в формировании которого принимают участие производные трофобласта и эмбриобласта, а также децидуальная ткань. Функция плаценты, в первую очередь, направлена на обеспечение достаточных условий для физиологического течения беременности и нормального развития плода. К этим функциям относятся: дыхательная, питательная, выделительная, защитная, эндокринная. Все метаболические, гормональные, иммунные процессы во время беременности обеспечиваются через сосудистую систему матери и плода. Несмотря на то, что кровь матери и плода не смешивается, так как их разделяет плацентарный барьер, все необходимые питательные вещества и кислород плод получает из крови матери. Основным структурным компонентом плаценты является ворсинчатое дерево.
При нормальном развитии беременности имеется зависимость между ростом плода, его массой тела и размерами, толщиной, массой плаценты. До 16 недель беременности развитие плаценты опережает темпы роста плода. В случае смерти эмбриона (плода) происходит торможение роста и развития ворсин хориона и прогрессирование инволюционно-дистрофических процессов в плаценте. Достигнув необходимой зрелости в 38-40 недель беременности, в плаценте прекращаются процессы образования новых сосудов и ворсин.
В плаценте существуют два потока крови: 1) поток материнской крови, обусловленный главным образом системной гемодинамикой матери; 2) поток крови плода, зависящий от реакций его сердечно-сосудистой системы. Поток материнской крови шунтируется сосудистым руслом миометрия. В конце беременности процент крови, поступающий к межворсинчатому пространству, колеблется между 60 и 90. Эти колебания кровотока зависят главным образом от тонуса миометрия. Вокруг артерий и вен в ворсинках развивается параваскулярная сеть, которую рассматривают как шунт, способный пропускать кровь в условиях, когда через обменную часть плаценты кровоток затруднен. Фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение сопряжены, интенсивность кровотока одинакова. В зависимости от изменений состояния активности матери и плода у каждого из них происходит перераспределение крови таким образом, что оксигенация плода остается в пределах нормы.
Своеобразно развитие эндокринной функциональной системы плод—плацента—мать, что особенно четко прослеживается на примере синтеза эстриола. Ферментные системы, необходимые для продукции эстрогенов, распределены между плодом (его надпочечниками и печенью), плацентой и надпочечниками матери. Первый этап в биосинтезе эстрогенов во время беременности (гидроксилирование молекулы холестерина) происходит в плаценте. Образовавшийся прегненолон из плаценты поступает в надпочечники плода, превращаясь в них в дегидроэпиандростерон (ДЭА). Д Э А поступает с венозной кровью в плаценту, где под влиянием ферментных систем подвергается ароматизации и превращается в эстрон и эстрадиол. После сложного гормонального обмена между организмом матери и плода они превращаются в эстриол (основной эстроген фетоплацентарного комплекса).
Рост плода является интегративным показателем его развития. Рост плода до рождения неравномерен. Он определяется двумя факторами: основным — генетически закодированным внутренним потенциалом роста и добавочными факторами — состоянием матери и плаценты (интенсивность маточно-плацентарного кровообращения). Рост плода происходит линейно, но темп его в разные триместры беременности различен. Инкремент роста (прирост на единицу массы) вначале очень интенсивен, на 10-й неделе беременности он равен 70% в неделю, затем уменьшается.
Абсолютное увеличение массы плода, определяющее возрастающее потребление им продуктов питания (измеренное в прибавке массы за неделю) и кислорода, ускоряется после 15—16-й недели с 10 г/нед до 85 г/нед. К 26—27-й неделе и к 37—38-й неделе доходит до 200 г/нед, а затем темп прироста массы плода снижа­ется и остается на более низком уровне до родов.
!!!!О функциональном состоянии фетоплацентарной системы и особенно плаценты позволяют судить результаты теста с дегидроэпиандростерона сульфатом, который является непосредственным предшественником эстрогенов. При нормальной функциональной активности биосинтетических процессов в плаценте после внутривенного введения 50 мг препарата уровень экскреции эстриола существенно возрастает. При недостаточности плаценты экскреция эстрогенов после введения препарата не увеличивается. Считают, что по длительности периода полураспада препарата можно судить и о величине маточно-плацентарного кровотока.
Меньшее диагностическое значение имеет определение содержания прогестерона в крови, поскольку длительноость его пребывания в крови колеблется от 3 до 7 сут. Хотя установлено, что при гипоксии плода уровень прогестерона в крови матери снижается. Тест экскреции прегнандиола (метаболита прогестерона) с мочой по своей диагностической ценности уступает методу определения уровня прогестерона в крови. Концентрация этого гормона в крови в динамике нормально протекающей беременности в первые 8 нед её составляет 70,1 нмоль/л, заметное увеличение её наступает после 12—18 нед беременности, к середине беременности концентрация гормона достигает 160,7 нмоль/л, а к 32-й неделе — 550,7 нмоль/л.
Максимальная концентрация гормона — 822,9 нмоль/л — наблюдается к 39— 40-й неделе беременности.
Исследование секреции и экскреции гормонов фетоплацентар-ного комплекса у беременных имеет большое значение, но методы их определения трудоемки, требуют специального лабораторного оборудования, поэтому в практической деятельности широко применяются цитологические методы диагностики, в частности исследование кольпоцитограммы.
2. Кровотечения в послеродовом периоде. Клиника, диагностика, лечение.
Могут быть обусловлены травмой мягких тканей родовых путей (шейка матки, промежность, ткани в области клитора), нарушением отделения плаценты от стенок матки и выделения ее из матки (задержка в матке отделившейся плаценты, гипотония матки, ущемление плаценты и ее частей в матке, плотное прикрепление или приращение плаценты).
Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.
Кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками:
а) возникает сразу после рождения плода;
б) несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;
в) введение сокращающих матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю.
Диагностика кровотечения, возникшего в результате травмы мягких тканей родовых путей, осуществляется путем осмотра наружных половых органов, исследования с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища. При задержке выделения уже отделившегося последа применяют приемы Абуладзе, Креде — Лазаревича, Гентера и др.
Остановка кровотечения в последовом периоде возможна только после отделения и выделения последа. Эти мероприятия проводятся в такой последовательности.
1. Опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера.
2. Наружный массаж матки; внутримышечное введение сокращающих матку средств: 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, 1 мл (5 ЕД) питуитрина или окситоцина. Перечисленные средства можно также вводить внутривенно (в тех же или половинных дозах в смеси с 20 мл 40% раствора глюкозы).
3. Выделение последа по Креде — Лазаревичу без наркоза и под наркозом,
4. Ручное отделение и выделение последа.
3 вопрос:. Разгибательные вставления головки плода.
Разгибательные вставления головки встречаются до 1% случаев от всех родов. Причины разгибательных вставлений головки следующие: 1) анатомически узкий таз (чаще простой плоский или плоскорахитический; 2) клинически узкий таз; 3) снижение тонуса мышц матки и брюшного пресса; 4) мертвый плод; 5) малые или чрезмерно большие размеры головки плода; 6) пред-лежание детского места; 7) острый или отвислый живот у беременной; кифоз или лордоз позвоночника; 9) опухоли шеи и щитовидной железы плода; 10) снижение тонуса мускулатуры тазового дна или старые разрывы половых путей; 11) косое положение плода; 12) многоплодие, многоводие или маловодие; 13) абсолютное или относительное укорочение пуповины; 14) обвитие пуповины вокруг шеи плода; 15) миома матки; 16) несвоевременное от-хожднение околоплодных вод; 17) совокупность нескольких вышеуказанных причин.
Известны следующие осложнения во время родов при разгибательных вставлениях плода:
1. Образование переднего вида переднеголовного, лобного или лицевого вставления головки плода.
2. Преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод.
Травматизм родовых путей (разрыв или расхождение лонного сочленения, разрыв шейки матки или промежности, образование свищей и т. д.).
6. Травматизм плода (гипоксия, кровоизлияния и отек мозга, кефалогематома у новорожденного).
7. Кровотечения и септические заболевания в раннем или позднем послеродовом периоде.
4 вопрос:. Неспецифический вульвовагинит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Возникновению заболевания во многом препятствуют нарушения правил личной гигиены девочек, что способствует попаданию патогенных микроорганизмов на наружные половые органы.
Условиями, способствующими длительному течению вульвовагинитов в детском возрасте, являются инфекционно-токсические процессы и иммунологические нарушения, снижающие естественную сопротивляемость организма к инфекции. Вульвовагиниты нередко сопутствуют таким инфекционным заболеваниям, как корь, дифтерия, скарлатина, тонзиллит и п
Острицы вызывают сильный зуд в области заднепроходного отверстия и наружных половых органов, что неизбежно приводит к расчёсам и ссадинам. Вместе с острицами в половые пути девочки попадает и патогенная микробная флора кишечника. Таким образом, возможности возникновения вульвовагинитов при глистной инвазии значительно возрастают.
У женщин детородного возраста вульвовагинит чаще всего развивается при наличии "входных ворот". К их числу могут быть отнесены мельчайшие повреждения кожи наружных половых органов и влагалища, изменения, связанные с действием химических и термических факторов, опрелость наружных гениталий
Клинические проявления бактериального (неспецифического) вульвовагинита у взрослых и детей имеют много общих симптомов. Это относится как к длительности течения и склонности к рецидивам, так и к характеру жалоб и объективным признакам воспаления.
В острой стадии воспаления отмечается покраснение наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища. Отчётливо заметны отёчность тканей, особенно в области вульвы, наличие гноевидных выделений, нередко с примесью сукровицы. При тяжёлом течении воспалительного процесса возникают дефекты кожи вульвы и многослойного плоского эпителия влагалища. Иногда на участках наиболее поражённых тканей в результате отёка и инфильтрации сосочкового слоя образуются точечные возвышения (так называемый гранулярный кольпит). Эта форма кольпита возникает в основном у женщин преклонного возраста.
При значительной распространённости воспалительного процесса покраснение и отёк могут захватывать наружное отверстие мочеиспускательного канала и внутреннюю поверхность бёдер, особенно у тучных женщин.
При своевременно начатом и правильно проводимом лечении проявления острого вульвовагинита сравнительно быстро исчезают. Существование сопутствующих заболеваний и различные функциональные нарушения, нарушения правил личной гигиены способствуют переходу воспалительного процесса в хроническую стадию. В этой стадии явления покраснения кожи наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища исчезают, уменьшается отёчность тканей, стихают болевые ощущения. Больные жалуются на бели и временами возникающее ощущение зуда. У некоторых больных отмечается первично хроническое течение заболевания почти без всяких жалоб и объективных проявлений воспаления. Такое течение патологического процесса в первую очередь характерно для детей.
У девочек развитие вульвовагинита может привести к образованию спаек (синехий) в тех местах наружных половых органов, где вследствие воспалительного процесса возникли дефекты ткани. Синехии чаще всего образуются в области половых губ, обычно они бывают рыхлыми и разъединяются тупым путём без особого усилия. При некротическом поражении слизистой оболочки влагалища, что иногда наблюдается при дифтерии, происходит образование выраженных спаек и сращений с последующим стенозированием влагалища.
Диагностика вульвовагинитов обычно не представляет трудностей. Наличие указаний в анамнезе на тяжёлые общие заболевания, воспалительные процессы половых органов (аднекситы), нарушения функции яичников и другие патологические состояния, способствующие возникновению заболевания, значительно облегчают диагностику. Большое внимание следует уделять типичным жалобам больного на чувство зуда в области наружных половых органов, появление патологических выделений из половых путей (бели) и пр. Предположение о возможности развития вульвовагинита подтверждается при осмотре наружных половых органов и исследования влагалища с помощью зеркал. Предпочтительно пользоваться ложкообразным зеркалом с подъёмником, что позволяет внимательно и последовательно осмотреть своды и стенки влагалища. Для осмотра стенок влагалища у детей используют вагиноскоп, снабжённый специальным осветительным прибором.
Лечение неспецифического бактериального вульвовагинита у детей проводится на фоне тщательного обследования всех органов и систем с целью выявления сопутствующих заболеваний (экссудативный диатез, тонзиллит, пиелонефрит и пр.).
Из местных процедур рекомендуются обмывание наружных половых органов настоем ромашки (1 столовая ложка ромашки на 2 стакана кипятка), слабым раствором марганцевокислого калия (1:10000) или 2% раствором борной кислоты.
Если возникновение вульвовагинита связано с энтеробиозом (острицы), то проводят соответствующую противоглистную терапию.
ироко используют витаминотерапию, десенсибилизирующие препараты. Особое значение имеет коррекция гипофункции яичников. Для этого применяют половые гормоны (эстрогены и прогестерон циклически) или же одни эстрогены в первую фазу менструального цикла. Введение эстрогенов является необходимым условием для восстановления нормального синтеза гликогена в эпителии влагалища и нормализации бактериального состава вагинальной флоры. С учётом стадии воспаления используют физиотерапевтические процедуры (ультразвук, диадинамическую терапию, низкочастотную импульсную электротерапию). В ряде случаев физиотерапия способствует повышению функции яичников и без введения препаратов половых органов.
Местное лечение вульвовагинитов проводится при соблюдении правил личной гигиены.
Билет 15
1. Гормональная функция плаценты.
Гормональной функции плаценты принадлежит ведущая роль в регуляции обменных процессов и специфических изменений в системе мать - плацента - плод для обеспечения адекватных условий сохранения и нормального прогрессирования беременности.
Каждый из гормонов, которые продуцируются плацентой, соответствует гипофизарному или гипоталамическому гормону по биологическим и иммунологическим свойствам, а также известным стероидным половым гормонам.
Среди гормонов, аналогичных гипофизарным, плацента вырабатывает:
хорионический гонадотропин (ХГ);
плацентарный лактоген (ПЛ);
хорионический тиреотропин;
предполагается существование плацентарного кортикотропина.
Кроме того, плацента продуцирует родственные АКТГ пептиды, включая β-эндорфины и α-меланостимулирующий гормон.
К гормонам, которые аналогичны гипоталамическим, относятся:
гонадотропин-рилизинг-гормон;
тиреотропин-рилизинг-гормон;
соматостатин.
Отличие плаценты от других эндокринных органов заключается также и в том, что она продуцирует одновременно различные по своей структуре гормоны - белковой и стероидной природы.
Гормонами белковой природы, которые синтезируются плацентой, являются:
хорионический гонадотропин;
плацентарный лактоген;
пролактин;
хорионический тиреотропин.
Из стероидных гормонов плацента синтезирует прогестерон и эстрогены (эстрон, эстриол, эстрадиол). Плацентарные гормоны вырабатываются децидуальной тканью, синцитио- и цитотрофобластом.
2. Течение и исход родов при переношенной беременности.
Течение родов при переношенной беременности характеризуется многочисленным осложнениями; преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, аномалией родовой деятельности, затяжными родами, гипоксией плода и родовой травмой. несоответствием размеров головки плода и таза матери за счет уплотнения костей черепа. К материнским осложнениям также можно отнести и травмы при родоразрешении крупным плодом через естественные родовые пути. Это разрывы шейки матки, стенок влагалища, разрывы промежности. Частым осложнением в родах являются гипоксия плода, возникающая в результате старения плаценты; снижение резервных, возможностей плода; понижение способности головки плода к конфигурации, крупные размеры плода. Эти изменения привести к травмам головного и спинного мозга во время родов.
3. Угрожающий разрыв матки. Этиология, диагностика и лечение
Разрывы матки наблюдаются также при патологических изменениях ее стенки в связи с воспалительными и дистрофическими процессами, а также по рубцу после кесарева сечения или операции удаления узлов фибромы.
Клиническая картина угрожающего разрыва матки, обусловленного патологическими изменениями маточной стенки, менее характерна, поэтому он труднее диагностируется. Родовая деятельность слабая, схватки болезненные, несмотря на отсутствие регулярной родовой деятельности. Появляется непроизвольная и малоэффективная потужная деятельность при высоко стоящей головке над входом в малый таз. Образуется выпячивание над лоном в результате отека паравезикальной клетчатки и перерастяжения мочевого пузыря. Нижний маточный сегмент менее перерастянут и болезнен, чем при угрожающем разрыве, вследствие пространственного несоответствия между размерами плода и таза. Для угрожающего разрыва матки по рубцу характерны истончение и локальная болезненность рубца в области намечающегося разрыва. Большое значение для диагностики имеют указания в анамнезе на осложненное течение послеоперационного периода со вторичным заживлением раны передней брюшной стенки.
Лечение разрыва матки. При угрожающем и начавшемся разрыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого эфирного наркоза (наркоз следует начинать немедленно). Роженица с угрожающим и начавшимся разрывом матки нетранспортабельна. Родоразрешение проводится на месте. Выбор оперативного метода родоразрешения зависит от акушерской ситуации (кесарево сечение, плодоразрушающая операция).
4. Дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного периода. Этиология, клиника, лечение.
Этиол!!!! В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы, дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы. Провоцирующую роль в развитии маточных кровотечений ювенильного периода играют также детские инфекции (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, коклюш, краснуха), ОРЗ, хронический тонзиллит, осложненные беременность и роды у матери и т. д.
Состояние больной зависит от степени кровопотери и тяжести анемии. Характерны слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головные боли, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия.
Лечение !!!
Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла.
Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (викасол, дицинон, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.
В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (марвелон, ригевидон, нон-овлон, мерсилон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов.
Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.
Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия (препараты железа – фенюльс, венофер), фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы.
Билет 16
1.Изменения в органах дыхания во время беременности.
Дыхательная система во время беременности работает усиленно. Частота дыхания увеличивается. Связано это с увеличением потребности организма матери и плода в кислороде, а также в ограничении дыхательных движений диафрагмы из-за увеличения размеров матки, занимающей значительное пространство брюшной полости.
Увеличение концентрации в крови гормона беременности – прогестерона ведет к дополнительному расслаблению гладких мышц стенки бронхов и увеличению просвета дыхательных путей. Возрастание требований по снабжению кислородом растущего плода выражается в увеличении дыхательного объема (количества воздуха, вдыхаемого за одного дыхательное движение) и частоты дыханий в минуту. Это приводит к увеличению так называемого показателя «минутной вентиляции» на 30-40% , что значительно перекрывает увеличенную до 15-20% потребность в кислороде организма беременной женщины. Потребность плода составляет примерно 30% от общего увеличения потребления кислорода организма беременной. Дополнительно 10% приходится на потребности плаценты, а остальное количество уходит на покрытие увеличенной, в связи с беременностью, работы систем организма самой женщины.
2.Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке после ранее перенесенного кесарева сечения.
У беременных с рубцом на матке необходимо проводить тщательную оценку состояния плода. Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3-4 раз на протяжении беременности. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременное соответствующее лечение.
Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при ультразвуковом исследовании. Наиболее оптимальным для такого исследования является срок беременности от 28 до 37 недель. Ультразвуковое исследование позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура её передней стенки.
Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56 - 76%. Эхографическое исследование целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре. Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение плаценты на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным.
Беременная с рубцом на матке должна быть госпитализирована в родильный дом в плановом порядке в 35-36 недель. Пациентка должна иметь при себе выписку из амбулаторной карты о показаниях к предыдущей операции, методе рассечения матки, течении послеоперационного периода, данных обследования вне беременности, характере течения данной беременности и данных обследований во время настоящей беременности.
Подавляющее большинство женщин с рубцом на матке родоразрешают путем повторного кесарева сечения.
Самопроизвольные роды продолжают оставаться редким явлением в повседневной акушерской практике. Причиной этому является прежде всего опасность разрыва матки по рубцу в связи с тем, что, как правило, нет полной уверенности в его полноценности.
3.Операции: ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование матки. Показания, техника выполнения, вид обезболивания.
ручное отделение плаценты -акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введенной в полость матки, с последующим удалением последа; производится при кровотечении, обусловленном плотным прикреплением плаценты.
Ручное отделение плаценты. Показания - кровотечение в 3 пер. родов, задержка выде-ления последа при неуспешности наружных приемов. Делают под наркозом. Мытье рук акушера по локоть. Техника: смазывание руки вазелин. маслом, кисть складывают кону-сом, вводят во влагалище и матку по пуповине. Найдя край плаценты, наружной рукой массируют матку, а внутренней пилообразно отделяют послед. Потом наружной рукой вы-тягивют за пуповину. Руку вынимать только при целостности последа. Повторно засовы-вать руку нежелательно, т.к возможно инфрицирование.
Ручное обследование полости матки. Показания - задержка долек плаценты, кровоте-чение, задержка всего последа, эмбриотомия, наложение щипцов, если дались тяжело. Процесс проводится как отделение плаценты. Главное - не пропустить ни одной стенки.
Обезболивание: В настоящее время наиболее безопасной и доступной является анестезия с использованием кетамина,дипривана
4.Особенности гинекологического обследования девочек и подростков.
Принято различать два основных положения при гинекологическом исследовании детей: первое - когда девочка или подросток лежит горизонтально на спине, ноги согнуты только в коленных суставах или вытянуты; второе - когда девочка или подросток лежит горизонтально на спине, бедра приведены к животу и поддерживаются кем-либо из медицинского персонала. При этом положении укорачивается влагалище, и шейка матки становится доступнее для исследования и процедур. Ногодержателями у детей пользоваться не следует. Для них выпускается гинекологическое кресло КГД-1. Перед обследованием необходимо произвести опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
Специальное, в отличии от общего обследования у гинеколога, производится в следующем порядке: осмотр живота и наружных гениталий, в том числе и девственной плевы. Оценивается внешний вид девственной плевы (кольцевидный, полулунный, губовидный, бахромчатый, дольчатый; в виде перепонки без отверстия, с одним отверстием или со множеством отверстий; девственная плева в виде жома, конуса, «спирали» и т. п.), форма, величина и расположение гименального отверстия (отверстий), а также ее толщина, эластичность, растяжимость.
Вслед за этим можно взять мазки для бактериоскопического и бактериологического исследования из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших вестибулярных желез и из прямой кишки. При необходимости берется мазок из выделений влагалища для цитологического исследования.
Для взятия мазков можно пользоваться различными инструментами: специальными детскими стеклянными катетерами, пипетками, капиллярными трубочками, желобоватыми зондами, ложечками различной формы и, наконец, деревянными палочками с туго накрученной ватой. Методика получения мазка тоже может варьировать: от прикосновения к слизистой оболочке до легкого соскабливания. Допускается получение выделений при помощи пипетки с грушей или шприца Брауна.
При осмотре девочек более младшего (до 6 лет) возраста прямокишечное исследование надлежит производить мизинцем и только в крайнем случае указательным пальцем. В исключительных случаях допускается комбинированное прямокишечно-влагалищное исследование (при подозрении на опухоль влагалища или шейки матки, а также при получении нечетких данных в результате ректального исследования).
Билет 20