Лабороторные и дополнительные методы исследования

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Дисциплина «Сестринское дело в хирургии»

Специальность 060109.51 Сестринское дело

Работа выполнена:

Ф.И.О. студентом(ой)___________________________группа №_________________

Ф.И.О. преподавателя_____________________________подпись_______________________

Наименование лечебного учреждения_______________________________________________

Сестринская карта № _________

Стационарного больного (учебная)

Дата и время поступления

__________________________________________________________

Дата и время выписки

_______________________________________________________________

Отделение_________________________________________ палата

_________________________

Переведен в отделение

______________________________________________________________

Проведено койко-дней

_______________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке; на кресле; может идти (подчеркнуть)

Группа крови ________________ Резус принадлежность

__________________________________

Побочные действия (непереносимость) лекарств

________________________________________

____________________

(название препарата, характер побочного действия)

  1. Ф.И.О. пациента____

2. Пол_________ 3. Возраст _________(полных лет, для детей: до года _______ месяцев, до 1 месяца _______ дней)

Постоянное место жительства

(адрес)_________________________________________________

____________________

Место работы, профессия или должность

_____________________________________________

6. Кем направлен больной_________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренном показаниям:да; нет, через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз_____________________________________________________________

_________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Цель госпитализации: лечение, реабилитация(подчеркнуть)

2. Внешний вид пациента: опрятен, неопрятен(подчеркнуть)

3. Семейное положение: состоит в браке (в разводе), вдовец,

дети________________________

внуки____________

4. Жилищные условия, с кем проживает_____________________________________________

5. Жалобы:

· ___________

· ___________

· ___________

История болезни

· Как началась __________________________________________________________________

· Когда началась ________________________________________________________________

  • Как протекала_______________________________________________________________

История жизни

  • Перенесенные заболевания: травмы, переломы, тяжелые инфекции, операции, инфаркт,инсульт(подчеркнуть)___________________________________________________
  • Аллергические реакции:

ü на лекарства______________________________________________________________

ü на пищу__________________________________________________________________

ü другие аллергены_________________________________________________________

· Наследственность- наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет; АГ, инфаркты, инсульты, ожирение___________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Масса тела__________ кг; рост______________;ИМТ______________________________

АД___________________ мм. рт. ст.;

Пульс: ЧСС______________________ в минуту, регулярный, нерегулярный(подчеркнуть)

Состояние при поступлении

1. Потребность пациента в нормальном дыхании
Проблемы с органами дыхания Замечания: ДА НЕТ
Одышка Замечания: ДА НЕТ
Кашель Замечания: ДА НЕТ
Является ли курильщиком? Сколько сигарет выкуривает в день?__________ Замечания: ДА НЕТ
Наличие трахеостомической трубки Замечания: ДА НЕТ
Требуется ли кислород? Замечания: ДА НЕТ
Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: ДА НЕТ
2. Потребность пациента в адекватном питании и питье
Аппетит: хороший, снижен, отсутствует(подчеркнуть) Замечания: ДА НЕТ
Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения____________ Назначенная диета______________ Замечания: ДА НЕТ
Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: ДА НЕТ
Имеется ли сахарный диабет? Как регулируется заболевание: Диета, инсулин, сахароснижающие препараты(подчеркнуть) Замечания: ДА НЕТ
Пьет жидкости: Достаточно, недостаточно, много(подчеркнуть) Замечания:    
Определялся ли водный баланс? Замечания: ДА НЕТ
Употребляет ли алкоголь? Замечания: ДА НЕТ
Необходима ли помощь при принятии пищи и питья? Замечания: ДА НЕТ
Имеются ли зубы? Верх, низ, полностью(подчеркнуть) Замечания: ДА НЕТ
3. Потребность пациента в физиологических отправлениях
Функционирование мочевого пузыря: Частота(в сутки)_________________, в ночное время____________________ Замечания:    
Функционирование кишечника: Частота (в сутки)_________,привычное время дефекации_________________ Замечания:    
Используются ли слабительные средства? Замечания: ДА НЕТ
Недержание мочи Замечания: ДА НЕТ
Недержание кала Замечания:    
Наличие стомы: кишечника, мочевого пузыря(подчеркнуть) Какие используются устройства?________________________________________ Замечания: ДА НЕТ
Наличие постоянного катетера Замечания: ДА НЕТ
Необходима ли помощь при мочеиспускании, дефекации? Замечания: ДА НЕТ
4. Потребность пациента в движении
Режим активности: Общий, палатный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть) Замечания:    
Зависимость: полная, частичная, независим(подчеркнуть) Замечания:    
Применяются ли приспособления при ходьбе? Ходунки, трость, костыли, протез нижних, верхних конечностей(подчеркнуть) Замечания: ДА НЕТ
Имеются ли сложности при ходьбе? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек(подчеркнуть) Замечания: ДА НЕТ
Имеются ли сложности при перемещении в постели? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек Замечания: ДА НЕТ
Способен ли самостоятельно садиться в постели, пересаживаться на стул, вставать? Замечания: ДА НЕТ
Используется ли кресло, каталка? Замечания: ДА НЕТ
5. Потребность пациента во сне и отдыхе
Обычная картина сна: Часы________,время_________, снотворное___________, алкоголь__________ Замечания:    
Спит: в кровати(подчеркнуть) в кресле(подчеркнуть) число подушек___________________ одеяло: теплое, легкое (подчеркнуть) Замечания:    
Требуется ли дневной отдых: в кровати(подчеркнуть) в кресле(подчеркнуть) Время_______________ Замечания: ДА НЕТ
Имеются ли трудности во сне и отдыхе? Замечания: ДА НЕТ
6. Потребность пациента в осуществлении личной гигиены, выборе одежды
Способен ли самостоятельно раздеваться, одеваться? Замечания: ДА НЕТ
Способен ли к самообслуживанию при осуществлении личной гигиены? Замечания: ДА НЕТ
Заботится ли о своей внешности? Замечания: ДА НЕТ
Способен ли самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться? Замечания: ДА НЕТ
Способен ли самостоятельно ухаживать за волосами? Замечания: ДА НЕТ
Способен ли самостоятельно мыться в ванной, под душем? Замечания: ДА НЕТ
Способен ли самостоятельно пользоваться судном, мочеприемником? Замечания: ДА НЕТ
Способен ли самостоятельно ходить в туалет? Замечания: ДА НЕТ
Есть ли изменения нормального состояния слизистых? Глаз, носа, полости рта(подчеркнуть) Замечания: ДА НЕТ
Состояние кожи: здоровая, сухая, влажная, опрелости, пролежни, язвы, (подчеркнуть) Замечания:    
Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу ________________баллов    

Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу

Телосложение масса тела относительно роста Среднее - 0 Выше среднего - 1 Ожирение - 2 Ниже среднего - 3  
Тип кожи. Зоны визуального риска Здоровая - 0 «Папиросная», сухая, отечная, липкая - 1 Изменение цвета - 2 Трещины, пятна - 3  
Пол. Возраст Мужской - 1 Женский - 2 14-49 - 1 50-64 - 2 65-74 - 3 75 – 80 - 4 Более 81 - 5  
Особые факторы риска Нарушение питания кожи: Терминальная кахексия - 8 Сердечная недостаточность - 5 Болезни периферических сосудов - 5 Анемия - 2 Курение - 1  
Недержание Полный контроль - 0 Периодическое - 1 Через катетер или недержание кала - 2 Недержание кала и мочи - 3  
Подвижность Полная - 0 Беспокойный - 1 Почти неподвижный - 2 Ограниченная подвижность - 3 Инертный - 4 Прикованный к креслу - 5  
Аппетит, возможность получать пищу Средний - 0 Плохой - 1 Питательный зонд - 2 Парентерально, анорексия - 3  
Неврологические расстройства Диабет, множественный атеросклероз - 4 Инсульт, моторные/сенсорные расстройства - 6  
Обширные оперативные вмешательства, травмы Ортопедические, ниже пояса, позвоночник - 5 Более 2 часов на столе - 5  
Лекарственная терапия Цитостатики, стероиды, противовоспалительные - 5  
ИТОГО БАЛЛОВ Нет риска - 1-9 баллов, есть риск - 10 баллов, высокая степень риска - 15 баллов, очень высокая степень риска - 20 баллов  
7. Потребность пациента в поддержании нормальной температуры тела
Температура тела: нормальная, повышенная, пониженная(подчеркнуть) Замечания:    
В момент обследования температура_____________градусов по Цельсию Замечания:    
Имеется ли трудность самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела? укрыться, раскрыться(подчеркнуть) Замечания: ДА НЕТ

8. Потребность пациента в поддержании безопасной окружающей среды
Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность? Замечания: ДА НЕТ
Имеются ли двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания: ДА НЕТ
Имеется ли какие-либо трудности в понимании? Замечания: ДА НЕТ
Ориентирован ли во времени и в пространстве? Замечания: ДА НЕТ
Риск падения Замечания: ДА НЕТ
Риск ожогов Замечания: ДА НЕТ
9. Потребность пациента в труде и отдыхе
Трудоспособность сохранена Замечания: ДА НЕТ
Есть ли потребность в работе? Замечания: ДА НЕТ
Приносит ли работа удовлетворение? Замечания: ДА НЕТ
Предпочтительный вид отдыха, увлечения Замечания:    
Есть ли возможность отдыхать? Замечания: ДА НЕТ
Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания: ДА НЕТ
10. Потребность пациента в общении
Реакция пациента на заболевание: адекватная, неадекватная Замечания:    
Имеются ли трудности при общении? Замечания: ДА НЕТ
Имеются ли трудности со слухом? Тугоухость, полная глухота(подчеркнуть) Замечания: ДА НЕТ
Используется ли слуховой аппарат? Замечания: ДА НЕТ
Имеются ли трудности с речью? Замечания: ДА НЕТ
Имеются ли нарушения зрения? Контактный линзы, очки(подчеркнуть) Замечания: ДА НЕТ

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА

ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ЛАБОРОТОРНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Название метода исследования Подготовка пациента Результат
     
     
     
     
     
     
     
     

Ф И О пациента: _________________________________________________________________ ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Проблемы пациента Цели (ожидаемый результат Сестринские вмешательства Дата Периодичность оценки Оценка эффективности выполнения вмешательств
                       
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
Подпись медицинской сестры

Лист динамического наблюдения за состоянием пациента (Ф.И. О____________)

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Дата                        
День болезни                        
День преб. в стационаре
П АД Т˚ У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
Дыхание (ЧДД)                        
Вес (кг)                        
Выпито жидкости (мл)                        
Суточное кол-во мочи                        
Стул                        
Ванна, душ                        
Смена белья                        
                         
                         

Протокол противопролежневых мероприятий

ФИО пациента_____

Дата                    
Утром по шкале Ватерлоу (баллы)                    
Положение в постели: 8-10 ч.
1. На спине 2. На правом боку 3. На левом боку 4. Фаулера 5. Симса слева 6. Симса справа 7. На животе 8. Сидя
10-12 ч.

Ч.

Ч.

Ч.

Ч.

Ч.

Ч.

Ч.

Ч.

Ч.

Ч.

                                                                                                                                                                                                                            Водные процедуры: душ ванна обтирание (часы) подмывание (часы)                                                                                 Съеденная пища в %: завтрак обед полдник ужин                                                                                 Кол-во белка в (гр ): завтрак обед полдник ужин                                                                                 Получено жидкости (мл): 8- 12 ч. 12 – 18 ч. 18 – 24 ч.                                                             Поролоновые прокладки (время и место расположения)                     Проведен массаж (время и область массажа)                     Для поддержания умеренной влажности использовались                     Подпись медсестер: Подпись старшей сестры:                    
Наименование блюда Масса Белки
Каша пшенная молочная вязкая без сахара Каша гречневая вязкая
СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКОВ В РАЦИОНЕ ЛПУ    
Каша манная молочная вязкая

Каша перловая

Рис отварной

Вермишель отварная

Макароны отварные

Яйцо

Наши рекомендации