Клиника РА. Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах.

Кандидат медицинских наук, доцент С.А. Сергеев

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) - сложное и тяжелое заболевание, отличающееся многообразием клинических проявлений. Социальное значение РА определяется его сравнительно большой распространенностью (до 1% взрослого населения) и высоким уровнем инвалидизации больных преимущественно в молодом (20-50 лет) возрасте.

РА - хроническое системное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани, основным проявлением которого является хронический прогрессирующий эрозивно-деструктивный полиартрит с повреждением синовиальной оболочки многих суставов, а также других органов и тканей, включая скелетную мускулатуру, плевру, легкие, сердце, ретикулоэндотелиальную систему (РЭС), селезенку и лимфатические узлы.

Женщины болеют РА чаще, чем мужчины. У многих (30%) больных заболевание развивается в возрасте до З5 лет. Реже (10%) оно встречается у лиц старше 65 лет.

Среди факторов, влияющих на возникновение РА (факторы риска), отмечены следующие: женский пол, возраст 45 лет и старше, наследственная предрасположенность, наличие антигенов НLA, сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты опорно-двигательного аппарата).

Этиология и патогенез.До настоящего времени этиология РА не установлена. Не исключается полиэтиологичность заболевания. Окончательная роль инфекции в возникновении и развитии РА не выявлена.

Как возможная причина артрита изучается роль вирусов, в частности, вируса Эпштейн-Барра, локализующегося в В-лимфоцитах и приводящего к нарушению синтеза иммуноглобулинов. На роль этиологического фактора также претендуют ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, парвовирус В19, цитомегаловирус. Наиболее активно изучается и широко обсуждается роль вируса Эпштейн-Барра, микобактерий.

Часто РА связывается с носительством НLА-DR4 и НLА-DR1, что ассоциируется с более тяжелым прогрессирующим течением, большей выраженностью эрозивно-деструктивного процесса. У больных изменен генетический контроль над иммунными реакциями.

По современным представлениям, поражение соединительной ткани (преимущественно суставов), при РА является следствием развивающихся иммунопатологических нарушений (аутоагрессии). Об аутоиммунной природе РА свидетельствуют ряд признаков: выявление ревматоидного фактора (РФ), различных аутоантител, иммунных комплексов (ИК), сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани лимфоцитов, сходство очаговых патогистологических изменений с проявлениями иммунного воспаления, невозможность обнаружения инфекционного агента, безрезультатность противоинфекционной терапии и эффективность гормональных и иммуномодулирующих средств.

Основой патогенеза РА в настоящее время считается развитие иммуннопатологических реакций - синдрома иммунокомплексной болезни. Предполагается, что причиной этого является нарушение регуляции иммунного ответа вследствие дисбаланса функции Т- и В-лимфоцитов. Иммунодефицит системы Т-лимфоцитов приводит к неконтролируемому синтезу В-лимфоцитами антител, в частности, IgG.

Воспринимая измененный IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают к Fc-фрагменту Ig антитела - ревматоидные факторы классов IgG и IgM. При взаимодействии РФ и Ig образуются ИК, что, в свою очередь, вызывает ряд цепных реакций - активацию системы свертывания, выделение из лимфоцитов лимфокинов, активацию компонентов комплемента, обладающих способностью вызывать хемотаксис (приток в полость сустава нейтрофилов) и повреждение клеток. Фагоцитоз иммунных комплексов и их разрушение способствуют высвобождению ряда противовоспалительных веществ-медиаторов воспаления: протеолитических лизосомальных ферментов, простагландинов, кининов, гистамина и других, что и ведет к воспалению, а затем деструкции тканей сустава, сосудов и внутренних органов. Чем сложнее иммунные комплексы, тем тяжелее протекает васкулит и внесуставные процессы.

Патоморфологическая картина. Патологический процесс при РА преимущественно развивается в суставах и околосуставных тканях, сопровождается разрушением хряща с последующим развитием фиброзного и костного анкилоза.

Ранняя стадия воспаления характеризуется повышением сосудисто-тканевой проницаемости, отеком, полнокровием синовиальной оболочки, мукоидным набуханием, выпотеванием фибрина и развитием очагов фибриноида. Последующая стадия характеризуется разрастанием грануляционной ткани в субинтимальном слое, богатом сосудами, лимфоидными и плазматическими клетками. Грануляционная ткань, растущая со стороны краев синовиальной оболочки, наползает на хрящ в виде паннуса. Хрящ разрушается с образованием узур, трещин и секвестров, погружающихся в субхондральную кость. Изменения в костях особенно выражены в субхондральной пластинке. В эпифизах костей образуются ревматоидные гранулемы. Воспалительные изменения наблюдаются также в капсуле сустава. В исходе воспаления эти ткани уплотняются, склерозируются, что приводит к деформации сустава, образованию подвывихов и контрактур.

Внесуставные поражения. Характерные для РА ревматоидные узелки (РУ) представляют собой очаги фибриноидного некроза. В основе формирования узелка лежит либо сосудистый, либо иммунокомплексный механизм. Замечено также, что у больных РА с ревматоидными узелками чаще выявляется РФ.

Поражение сосудов при РА носит генерализованный полиморфный характер. Поражаются сосуды всех калибров, но преобладает поражение сосудов кожи, серозных оболочек, скелетной мускулатуры, внутренних органов. Наиболее часто наблюдаются продуктивные васкулиты и тромбоваскулиты, носящие иммунокомплексный характер. Гистологическое исследование сосудов кожи, мышц, серозных оболочек, сердца выявляет продуктивные капилляриты и васкулиты. Патогномоничным для РА признаком, хотя и встречающимся нечасто, является очаговый или тотальный некроз средней оболочки.

Поражения мышц при РА проявляется очаговым, реже диффузным миозитом в области пораженных суставов.

Установлено, что при РА может иметь место поражение сердца -ревматоидный кардит с развитием в соединительной ткани сердца фибриноидных наложений, неспецифических экссудативно-пролиферативных реакций, характерных РУ, поражения мышечных волокон дистрофического характера, изменений сосудов, склероза как исхода всех процессов. По частоте поражения оболочек сердца на первом месте стоит перикард, затем миокард и эндокард.

Поражение легких и плевры проявляется чаще всего сухим или неэкссудативным плевритом с небольшим фибринозным выпотом, который редко определяется клинически. Процесс развивается по типу хронической межуточной (интерстициальной) пневмонии, очагового или диффузного пневмосклероза.

Почки при РА поражаются примерно в 60% случаев. Поражения почек бывают разнообразными: амилоидоз, гломерулонефрит, нефроангиосклероз, хронический интерстициальный нефрит, острый и подострый пиелит, ангиит. Наиболее частым проявлением ревматоидной нефропатии является амилоидоз.

При общем амилоидозе отложения амилоида наблюдаются в ретикулярной строме долек печени. Выявляется также дистрофия жировой ткани и некроз гепатоцитов. Наиболее тяжелые поражения желудочно-кишечного тракта обусловлены отложением амилоида и сочетаются с амилоидозом других внутренних органов. Помимо амилоидоза со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться явления гастрита, энтерита, колита.

В 30-70% наблюдений при РА выявляется выраженная лимфаденопатия.

При РА постоянно вовлекается в процесс периферическая нервная система.

Клиника РА. Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах.

Провоцирующими факторами являются инфекция, охлаждение, травма, физическое или нервное перенапряжение. В 79% случаев заболеванию предшествует обострение хронического тонзиллита, гайморита, отита, холецистита и других очагов хронической инфекции. На развитие болезни оказывают влияние метеорологические факторы, частое развитие заболевания весной и осенью, периоды физиологической аллергизации (периоды полового созревания, послеродовый, климактерический).

Продромальные явления (продромальный синдром) иногда появляются за несколько недель или месяцев до развития болезни. Наиболее ранним и важным из них является чувство утренней скованности во всем теле, особенно в суставах конечностей. Происхождение продромального синдрома связывают со смещением выработки надпочечниками эндогенного гидрокортизона с 7-8 утра на более поздний период суток.

Продромальный синдром может проявляться небольшими болями в суставах, часто связанными с изменением погоды, снижением аппетита, похуданием, сердцебиением, потливостью, анемией, иногда субфебрильной температурой, небольшим повышением СОЭ.

Начало заболевания чаще всего подострое. Постепенно появляется стойкая полиартралгия или артрит чаще всего мелких суставов кистей и стоп, сопровождающиеся субфебрильной температурой и увеличением СОЭ. Характерен воспалительный ритм болей - наибольшая интенсивность их наблюдается во второй половине ночи и утром.

Реже болезнь начинается остро с резких болей и выраженной припухлости в суставах, утренней скованности, продолжающейся в течение всего дня с высокой лихорадкой и полной обездвиженностью больного. Еще реже болезнь начинается незаметно с очень медленным нарастанием симптомов артрита при нормальной температуре и СОЭ и не сопровождается отчетливым ограничением движений. В дальнейшем процесс обычно приобретает хроническое прогрессирующее течение.

В раннем периоде болезни симптомы обычно нестойки и могут исчезать на несколько месяцев или даже лет. Чаще артрит становится стойким, и воспалительный процесс прогрессирует. У 70% больных с самого начала имеет место полиартрит. У мужчин и подростков заболевание, как правило, протекает по типу моно- и олигоартрита.

Характерной ранней локализацией артрита являются II и III пястно-фаланговые суставы, реже - плюсне-фаланговые. На втором месте по частоте поражения в ранний период стоят коленные и лучезапястные суставы, реже локтевые и голеностопные. Некоторые суставы практически всегда остаются незатронутыми, это так называемые суставы исключения (дистальные межфаланговые суставы, первый пястно-фаланговый сустав и суставы большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца). В ранней фазе болезни в суставах преобладают экссудативные явления. Они продолжаются в среднем около года.

Со временем болезнь постепенно прогрессирует и вступает в следующую экссудативно-пролиферативную фазу.

В период развернутой картины болезни появляются общая слабость, астения, похудание, ухудшение сна и аппетита, субфебрильная температура, развивается стойкое, типичное для РА поражение суставов. Вследствие пролиферативных процессов происходит дефигурация суставов. Плечевые и тазобедренные суставы поражаются редко, главным образом, в поздней стадии. Одновременно с фиброзными изменениями развивается атрофия близлежащих мышц и трофические изменения кожи. Она становится сухой и истонченной, а на ладонях приобретает ярко-розовый с цианотическим оттенком цвет (ревматоидная ладонь). С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы, вследствие чего одни суставы находятся еще в ранней стадии процесса, а другие в - поздней.

РА характеризуется некоторыми возрастными особенностями. У пожилых мужчин часто отмечается острое начало. У подростков чаще наблюдаются висцеропатии (у 40%), болезнь Стилла, псевдосептический синдром и эрозивный гастрит. Ремиссии часто наступают в период беременности или во время заболевания желтухой, а обострения - после инфекции.

С каждым обострением в процесс вовлекаются новые суставы. Патологический процесс в суставах течет непрерывно и даже во время полной ремиссии можно отметить небольшое его прогрессирование на рентгенограмме, что проявляется сужением суставной щели, появлением новых эрозий кости. Быстрое течение болезни наблюдается обычно у женщин в возрасте старше 35 лет.

Прогноз. Практически у всех больных прогноз серьезный. Почти всегда отмечается инвалидизация пациента. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при наличии висцеритов, особенно поражения почек, клинических проявлений васкулита и амилоидоза органов, а также у больных с псевдосептическим синдромом. У мужчин прогноз лучше, чем у женщин. Больные РА погибают от интеркуррентных инфекций, амилоидоза с развитием ХПН и сердечно-сосудистых заболеваний.

Лабораторная диагностика.Специфичных для РА биологических тестов не существует. У больных РА в клиническом анализе крови обычно отмечается снижение содержания гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, почти всегда повышается СОЭ. При небольшой давности болезни эти изменения отсутствуют либо минимальны. При тяжелых формах болезни анемия гипохромного типа бывает значительной. Снижение гемоглобина может достигать 35-40 г/л. В остром периоде имеет место умеренный лейкоцитоз до 10-15´10⁹/л. При длительном течении, особенно у больных с анемией и общим истощением, наблюдается лейкопения. Содержание железа в плазме и в костном мозге снижено. Число тромбоцитов при РА коррелирует с активностью болезни. Тромбоцитоз часто сопровождает вторичный амилоидоз.

Наиболее характерным является увеличение СОЭ (у 90 % больных), величина которой всегда отражает активность (табл. 1) и тяжесть болезни, а также ее динамику. Кратковременная нормализация может наступить после гормональной терапии. Все же в большинстве случаев, несмотря на успешную терапию, СОЭ остается стойко повышенной. Раннее и значительное повышение СОЭ и развитие анемии – прогностически неблагоприятные признаки.

Важное диагностическое значение имеет определение ревматоидного фактора, который выявляется у 85% больных РА с большим постоянством и в высоком титре. РФ является IgМ анти–IgС. Метод определения РФ заключается в склеивании сенсибилизированных эритроцитов барана или частиц латекса при прибавлении к ним сыворотки больного, содержащей РФ. Положительной реакция считается при титрах 1/32 - по реакции Ваалера-Розе и 1/20 - по латекс-тесту. Реакция имеет прогностическое значение. Раннее выявление РФ указывает на неблагоприятное течение болезни.

Изменение содержания белков в сыворотке крови у больных РА расценивается как показатель активности процесса. При РА выявляется диспротеинемия (изменение соотношений между количеством альбуминов и глобулинов, а также белковых фракций). У больных обнаруживают повышение глобулинов и фибриногена, увеличение альфа₂-глобулинов и гамма-глобулинов.

С-реактивный белок быстро появляется в крови при наличии любого острого воспалительного или деструктивного процесса и, таким образом, не является специфическим только для РА. Он служит показателем лишь острой фазы воспалительного процесса.

Ценную информацию дает исследование синовиальной жидкости. При РА выявляют рыхлый муциновый сгусток, снижение вязкости синовиальной жидкости и высокое содержание (30-40%) рагоцитов (лейкоциты с наличием в протоплазме зеленоватых включений, похожих на виноград). Число лейкоцитов в синовиальной жидкости увеличивается до 25´10⁹/л за счет нейтрофилов. Содержание белка повышается до 40-60 г/л, а уровень глюкозы снижается до 2,0 ммоль/л. В синовиальной жидкости часто выявляется РФ, иногда даже при отсутствии его в сыворотке.

РА сопровождается деструкцией соединительной ткани, в состав основного вещества которой входят гликопротеины. Их уровень в крови оценивается рядом реакций, основанных на определении сиаловой кислоты и серомукоида. Повышение этих показателей отражает активность РА. При РА отмечено повышение уровня церулоплазмина, альфа-антитрипсина, антихимотрипсина, лактоферрина.

Дифениламиновая реакция и определение уровня серомукоида являются доступными, широко распространенными и очень чувствительными тестами активности РА. При клинических признаках улучшения эти показатели снижаются и даже нормализуются.

Для РА характерно повышение уровня криоглобулинов. Криоглобулинемия носит смешанный характер и обнаруживается у 30%-50% больных при поражении внутренних органов.

Активность процесса при РА (табл. 1) отражают реологические свойства крови. Отмечена корреляция между повышением вязкости плазмы крови и СОЭ, уровнем С-реактивного белка, фибриногена и других белков (Сундуков Ю.В. и соавт., 1995).

Таблица 1

Оценка активности РА

Показатель	Степень активности
Утренняя скованность	нет	30 мин	до 12 час	в течение дня
Гипертермия сустава	нет	незначительная	умеренная	выраженная
Экссудативные изменения	нет	незначительные	умеренные	выраженные
СОЭ (мм/ч)	до 12	до 20	до 40	более 40
Повышение содержания альфа2-глобулинов (%)	до 10	до 12	до 15	более 15
С-реактивный белок	нет	+	++	+++ и более