Коррекция протеолитической системы.

— ингибиторы протеаз;

— плазмалейкаферез;

— транспозиция активированных моноцитов.

5. Калликреин-кининовая система.В крови: активи­
зация. В плевральной полости: выраженный дисба­
ланс в процессах кининообразования и кининораз-
рушения (усиление кининообразования без увели­
чения кининазной активности). Коррекция: ингиби­
торы протеаз.

6. Фагоцитарная активность нейтрофилов и моно-
нуклеаров.Подавление активности аутоплазмой
и супернатантом плеврального эксудата.

7. Фаза регрессии острой эмпиемы плевры.
В крови:

а) уменьшение ДВС-синдрома;

б) повышенная активность клеточных протеиназ
и их плазменных ингибиторов, депрессия трип-
синоподобных протеиназ.

В плевральном экссудате:

а) гиперкоагуляция;

б) депрессия фибринолиза;

в) снижение активности протеиназ yi нарастание
активности ингибиторов.

18.9. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

18.9.1. Какие из перечисленных признаков ха­
рактерны для хронической эмпиемы пле­
вры:

а) одышка;

б) кашель с гнойной мокротой;

в) боли;

г) бронхиальное дыхание;

д) ослабление дыхания;

е) везикулярное дыхание;

ж) тупость при перкуссии.

18.9.2. Какие наблюдаются типы течения эмпие­
мы плевры:

а) молниеносное;

б) острое;

Глава 18

в) подострое;

г) хроническое;

д) рецидивирующее.

18.9.3. Оцените результат исследования плев­
рального содержимого: относительная
плотность 1027, мутная жидкость зелено­
вато-желтого цвета, белок 60 г/л, проба
Ривальта +++, микроскопия осадка —
нейтрофилы покрывают все поля зрения.

а) транссудат;

б) гнойный экссудат;

в) геморрагический (раковый) экссудат;

г) экссудат при туберкулезном плеврите.

18.9.4. У больного, 45 лет, диагностирована ост­
рая тотальная эмпиема плевры. Какое ле­
чение показано больному?

а) бронхоскопия с катетеризацией бронхов;

б) пункция плевральной полости;

в) торакоцентез, дренирование плевраль­
ной полости с постоянной аспирацией со-
держимого;

г) торакотомия, санация полости плевры;

д) торакопластика.

18.9.5. У больного, 41 года, перенесшего право­
стороннюю пульмонэктомию по поводу
хронического нагноительного процесса
легкого, развилась эмпиема левой плев­
ры. Какая тактика лечения?

18.9.6. Больной, 56 лет, поступил в терапевтиче­
ское отделение ЦРБ с жалобами на высо­
кую температуру тела, кашель ржавой
мокротой, слабость плохой сон аппетит.
При аускультации правой половины
грудной клетки (на этой же стороне име­
ются боли в груди) дыхание практически
не прослушивается, при перкуссии
в нижних отделах определяется тупость.
Ваша дальнейшая диагностическая так­
тика?

18.9.7. Больной с проникающим ножевым ране­
нием в правую половину грудной клетки
поступил в хирургической отделение
ЦРБ. При рентгенологическом исследо­
вании установлен гидроторакс (гемото­
ракс II степени). Произведена срочная
торакотомия, на которой в плевральной
полости после удаления 1,0 литра крови
обнаружено кровотечение из межрёбер­
ной артерии. Плевральная полость дре­
нирована 2 дренажами. В послеопераци-

онном периоде через 2 суток по дренажам стал отходить гнойный экссудат до 150,0 мл в сутки. Сформулируйте полный диагноз: основной и осложнение.

18.9.8. Больная, 42 лет, находилась на лечении
в участковой больнице по поводу крупоз­
ной пневмонии верхней доли правого
лёгкого. Рентгенологически пневмония
подтверждена. Вдруг у больной появи­
лись резкие боли в левой половине груд­
ной клетки, одышка, цианоз. Ваш предва­
рительный диагноз? При осмотре у боль­
ной левая половина грудной клетки не­
сколько больше правой, дыхание не
прослушивается, при перкуссии в ниж­
них отделах тупость, в верхних отделах-
тимпанит, границы сердца смещены впра­
во. Ваш диагноз? Ваша первая лечебная
помощь?

18.9.9. Больной, 57 лет, лечился в терапевтичес­
ком отделении ЦРБ по поводу острого
абсцесса. При очередном рентгенологиче­
ском исследовании у больного в плев­
ральной полости обнаружена жидкость.
Лечащий врач произвёл плевральную
пункцию и получил около 50,0 мл густого
гноя с хлопьями фибрина. Какова должна
быть последующая тактика терапевта?
Возможно ли участие хирурга в лечении
данного больного? Если да, то какова Ва­
ша дальнейшая лечебная тактика?

18.10. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

18.10.1. При объективном исследовании уметь
проводить осмотр, послойную пальпа­
цию, перкуссию, аускультацию грудной
клетки. Находить жидкость, тимпанит,
линию Дамуазо, уровень жидкости, лока­
лизацию жидкости в плевральной полос­
ти.

18.10.2. Уметь описать рентгенограмму легких.

18.10.3. Принять участие в многоосевой рентге­
носкопии для нахождения локализации
жидкости в плевре и отметки точки для
пункции.

18.10.4. Сделать плевральную пункцию в наме­
ченной точке, эвакуировать гной из плев­
ры, ввести в плевральную полость анти­
биотики.

Неспецифические эмпиемы плевры 179

18.11. ЛИТЕРАТУРА

1. Альиерович Б. И., Соловьев М. М. Клиника к лечение
гнойных заболеваний. — Томск, 1986.

2. Болсши органов дыхания. / Под ред. Н. R Палеева. — Том
II. - 1989.

3. Кабанов А. Н., Ситко Л. А. Эмпиема плевры. — Иркутск,
1985.

4. Колесников И. С, Лыткин М. И., Леснинкий Л. С. Гангре­
на легкого и пиопневмоторакс. — Ленинград, 1983.

5. Куприянов П. А. Гнойные заболевания плевры и легких. —
Москва, 1955.

6. Лайт Р. У. Болезни плевры. / Пер. с англ. я Москва, 1986.

7. Лукомский Г. И. Неспецифические эмпиемы плевры. —
Москва, 1976.

8. Неймарк И. И. Избранные главы частной хирургии (ат­
лас). - 1976.

9. Петровский Б. В. Руководство по неотложной хирур­
гии. - Том 5. - Москва, 1960.

10. Русаков В. И. Основы частной хирургии. — Ростов: Изд-
во Ростовского ун-та, 1975.

11. Руководство по гнойной хирургии. / Под ред. В. И. Струч-
кова, В К. Гостищсва, Ю. В. Стручкова. — Москва, 1984.

12. Руководство по пульмонологии. / Под ред. Н. В. Путова,
Г. Б. Федосеева. — Москва, 1984.

13. Хирургия легких и плевры. Руководство для врачей. / Под
ред. И. О. Колесникова, М. И. Лыткина. — Ленинград,
1988.

14. Шойхет Я. Н., Цеймах Е. А. Лечение острых эмпием плев­
ры. — Барнаул, 1996. —- 240 с.

Глава 16

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ

И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ

ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

16.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В последние десятилетия рак легкого стал одной из распространенных форм злокачественных опухолей. В структуре заболеваемости злокачествешши опухолями рак легкого находится на втором месте, а в ряде стран (Англия, Канада, США) — на первом месте. Наряду с ростом заболеваемости отмечается увеличение частоты смертности от рака легкого в экономически развитых странах. С другой стороны, рак легкого до сих пор не всегда диагностируется в ранних стадиях. Удельный вес больных с распространенными формами заболевания среди больных с впервые установленным диагнозом по­ка остается высоким. Учитывая тесную взаимосвязь эф­фективности лечения с ранним выявлением рака легко­го, становится очевидной необходимость широкого зна­комства широкого круга врачей, особенно первичного звена медицинской службы, с этой патологией.

ЦЕЛЬ

Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагности­ку, дифференциальную диагностику и лечение рака лег­кого, доброкачественных опухолей легких.

ЗАДАЧИ

Понимать: этиологию и патогенез рака легкого, па­тогенез клинической симптоматики опухолей легких.

Знать: клиническую анатомию и физиологию лег­ких, этиологию и патогенез река легкого, его эпидемио­логию, патологическую анатомию, классификацию, пу­ти метастазирования и стадии рака, клиническую сим­птоматику, особенности течения рака легкого в зависи­мости от локализации, патологоанатомической формы, клинические формы рака легкого, паранеопластические синдромы; лабораторные, рентгенологические, бронхо-логические, цитологические, радионуклидные методы исследования, медиастиноскопию и ангиопневмоногра-фию, дифференциальную диагностику с другими забо­леваниями легких, выбор метода лечения рака (хирур-

гическое, лучевое, химиотерапевтическое, комбиниро­ванное), вопросы профилактики рака и реабилитации больных. Доброкачественные опухоли легких. Классификация внутрибронхиальных и внебронхиаль-ных опухолей, их диагностика и дифференциальная ди­агностика, хирургическое лечение.

Уметь: обследовать больных злокачественными и доброкачественными опухолями легких, интерпрети­ровать результаты дополнительных методов исследо­вания, обосновывать диагноз и проводить дифферен­циальный диагноз, ориентироваться в лечебной так­тике, ассистировать на операциях, вести больных в пред- и послеоперационном периоде, заполнять исто­рию болезни.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ

16.4.1. Анатомия легких, кровоснабжение, пути
лимфооттока.

16.4.2. Гистологическое строение трахеобронхи-
ального дерева и ткани легкого.

16.4.3. Физиология дыхания.

16.4.4. Методика обследования органов дыха­
ния.

16.4.5. Методика бронхографии, бронхоскопии,
медиастиноскопии, пункционной био­
псии, биопсии лимфоузлов, ангиопуль-
монографии, скеннографии, плевральной
пункции. >-

16.4.6. Клинические группы онкологических
больных.

16.4.7. Классификация опухолей.
Классификация рака.

16.4.8. Гистологические формы рака легкого.

16.4.9. Пред- и послеоперационный период.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

16.5.1. Этиология рака и патогенез рака легкого.

Доброкачественные и злокачественные опухоли легких

16.5.2. Классификация рака легкого по локали­
зации и форме роста.

16.5.3. Гистологические формы рака легкого.

16.5.4. Пути метастазирования рака легкого.

16.5.5. Стадии рака легкого.

16.5.6. Клинические формы рака легкого.

16.5.7. Клиника и симптоматология рака лег­
кого.

16.5.8. Зависимость клинического проявления
рака легкого от локализации, формы рос­
та, гистологической структуры опухоли.

16.5.9. Диагностика рака легкого, методы иссле­
дования.

16.5.10. Рентгенологические признаки рака лег­
кого.

16.5.11. Бронхоскопические признаки рака
легкого.

16.5.12. Дифференциальный диагноз рака легко­
го с хроническими неспецифическими
воспалениями легких.

16.5.13. Дифференциальный диагноз рака легко­
го с туберкулезом.

16.5.14. Дифференциальный диагноз рака легко­
го с доброкачественными опухолями.

16.5.15. Дифференциальный диагноз рака легко­
го с нагноительными заболеваниями лег­
ких, туберкулезом легких.

16.5.16. Методы лечения рака легкого.

16.5.17. Показания к оперативному лечению.
Объем операции.

16.5.18. Показания и методика химиотерапевта -
ческого лечения.

16.5.19. Показания и методика лучевого лечения.

16.5.20. Классификация доброкачественных опу­
холей.

16.5.21. Клиника внутрибронхиальных доброка­
чественных опухолей.

16.5.22. Клиника внебронхиальных доброкаче­
ственных опухолей.

16.5.23. Дифференциальная диагностика добро­
качественных опухолей.

16.5.24. Лечение доброкачественных опухолей.

16.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕР­ЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

16.6.1. Рак легкого. Общие сведения. Эпидемиология.

16.6.1.1. Этиология я патогенез.

16.6.1.2. Патологическая анатомия.
Гистологическая классификация рака
легкого.

16.6.1.3. Классификация рака легкого по лока­
лизации, форме характеру роста.

16.6.1.4. Распространенность рака.
Классификация по стадиям заболева­
ния в соответствии с рекомендациями
Министерства здравоохранения

СССР от 1956 г. и Международной классификации (TNM).

16.6.1.5. Клиническая симптоматика.

16.6.1.6. Паранеопластические синдромы.

16.6.1.7. Взаимосвязь клинической картины с
патанатомической формой.

16.6.1.8. Лабораторные, рентгенологические,
бронхоскопические, цитологические,
гистологические, радионуклидные,
ангиографические методы исследова­
ния. Медиастиноскопия.

16.6.1.9. Функциональная диагностика (функ­
ции внешнего дыхания, реопульмоно-
графия, радиоизотопные методы).

16.6.1.10. Дифференциальная диагностика с
другими заболеваниями легких и за­
болеваниями других органов и си­
стем.

16.6.1.11. Хирургическое лечение. Показания и
выбор объема операции.
Противопоказания к операции.

16.6.1.12. Лучевое лечение.

16.6.1.13. Лекарственное противоопухолевое
лечение.

16.6.1.14. Комбинированное лечение.

16.6.2. Доброкачественные опухоли легких. Общие сведения.

16.6.2.1. Классификация доброкачественных
опухолей. Внутрибронхиальные (эпи­
телиальные и неэпителиальные) и
внебронхиальные (эпителиальные и
неэпителиальные) опухоли.

16.6.2.2. Клиника внутрибронхиальных опухо­
лей.

16.6.2.3. Клиника внебронхиальных опухолей.

16.6.2.4. Диагностика (рентгенологические к
бронхоскопические методы).

16.6.2.5. Дифференциальная диагностика с ра­
ком легкого, туберкулемой и другими
заболеваниями. ,

16.6.2.6. Хирургическое лечение.

16.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

В паспортной части обратить внимание на пол, воз­раст, профессию больного.

ЖАЛОБЫ.Обратить внимание на типичные для рака легкого общие и местные жалобы, характер кашля, кровохарканья, боли в груди, легочное кровотечение, характер мокроты, слабость и температуру тела. Проанализировать жалобы и сделать вывод.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.Обратить внимание на начало заболевания, наличие периода с преобладани­ем «малых признаков», динамику ведущих симптомов и выделить этапы заболевания. Выяснить предшествую­щие заболевания легких и характер проводившегося ле­чения. Обсудить анамнез и поставить общий диагноз.

Глава 16

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.Обратить внимание на на­следственные факторы, условия труда и быта, перене­сенные заболевания легких, вредные привычки. Проанализировать анамнез в аспекте выяснения этно­логии и патогенеза заболевания.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.Обратить внимание на внешний вид больного, его вес. Подробно дать описание всех систем организма. В локальном ста­тусе указать на цвет кожных покровов, венозный рису­нок, форму грудной клетки и изменения ее при дыха­нии. Пальпация грудной клетки производится послой­но с обязательным исследованием регионарных лимфа­тических узлов. Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Аускультация. Проанализировать объективные данные и поставить клинический диагноз.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА­НИЯ.Проанализировать результаты анализа крови и мочи, цитологического исследования мокроты и брон­хиального секрета. Разобраться в данных рентгенологи­ческих исследований (рентгеноскопия, рентгенография и бронхография). Обратить внимание на значение бронхоскопии в диагностике рака легкого и его стадии. Оценить функциональное состояние легких по данным спирографии.