Острая сердечная недостаточность 3 страница

При легких формах болезни процесс может быть поверхностным, не затрагивающим глубокие слои и локализующимся только в пре­делах эпидермиса. В этих случаях после отторжения корочек остает­ся лишь поверхностная пигментация, которая вскоре исчезает. Если же в процесс вовлекается дерма, то остаются соединительноткан­ные рубцы (оспины), которые при сливной форме могут иметь об­ширный обезображивающий характер.

Нагноение везикул и формирование пустул сопровождается ухуд­шением состояния, усилением токсикоза, что связывают с поступ­лением в кровь из зоны поражения пирогенных и токсичных про­дуктов, образовавшихся в результате гибели форменных элементов крови и некроза тканей. На течение болезни может оказывать влия­ние и вторичная микрофлора, которая нередко инфицирует обшир­ные раневые поверхности.

Для оспы характерны полиорганные поражения, наиболее отчет­ливые при тяжелых формах болезни. Дегенеративные изменения возникают практически во всех внутренних органах — миокарде, печени, почках и ЦНС. Еще более усугубляет тяжесть течения ге-

49 — 2-3077

770

ДОПОЛНЕНИЕ

моррагический синдром, который может развиться при тяжелом течении болезни, поскольку возможны кровоизлияния в эти органы с грубым нарушением их функции. Кровоизлияние в надпочечники может стать непосредственной причиной смерти на фоне развития острой надпочечниковой недостаточности. Увеличение печени и еще в большей степени селезенки бывает обусловлено полнокрови­ем этих органов, хотя возможны и более грубые изменения.

Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий, в боль­шинстве случаев пожизненный иммунитет прежде всего за счет формирования гуморального иммунитета. Раньше других (уже в конце 1-й недели болезни) появляются антигемагглютинины, поз­же — комплементсвязывающие, преципитирующие и вируснейтра-лизующие антитела.

Клиника.Инкубационный период составляет 6—21 день (чаще 12—15), существует определенная зависимость (хотя и не абсолют­ная) между длительностью инкубационного периода и тяжестью те­чения: чем короче инкубационный период, тем тяжелее будет проте­кать болезнь.

В течении болезни выделяют несколько последовательных пе­риодов:

— начальный (продромальный) длительностью 2—4 дня;

— высыпаний (4—5 дней);

— нагноения (2—4 дня);

— подсыхания элементов сыпи (4—5 дней);

— образования и отторжения корочек (реконвалесценции) — 2— 3 нед.

Начало болезни острое, внезапное, с озноба и резкого повыше­ния температуры тела (до 39—40 °С). Однако в старых работах, пос­вященных оспе, можно встретить указание на то, что в отдельных случаях за несколько дней до развития классических проявлений ос­пы больные отмечают повышенную утомляемость, першение в гор­ле, охриплость голоса, а при осмотре выявляются гиперемия и даже некоторая отечность слизистой оболочки ротоглотки. И все же ос­трое, даже внезапное начало — более типичный вариант развития болезни. Одновременно с лихорадкой появляются сильная головная и мышечная боль, боль в пояснице (связывают ее появление прежде всего с отеком спинного мозга и сдавлением нервных корешков). Возможны рвота, расстройство стула (из-за поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта). Возможны зрительные и слу­ховые галлюцинации, сонливость.

В последующие 2—4 дня сохраняются высокая лихорадка посто­янного типа (39—40 °С), головная боль, локализующаяся чаще в за­тылочной области. Лицо, слизистая оболочка полости рта гипереми-рованы, язык сухой. Увеличены печень и селезенка. Пульс учащен.

ОСПА

Иногда появляются кашель, тахипноэ. На 2—3-й день болезни, т. е. еще в продроме, возможно появление так называемой «продромаль­ной сыпи» (rash), которая может служить причиной диагностичес­ких ошибок. Наиболее частые варианты продромальной сыпи — пе-техиальная (скарлатиноподобная), эритематозная и кореподобная. Сыпь держится от нескольких часов до 2 сут, в последнем случае она может переходить незаметно в истинную сыпь, как бы маскируя ее появление. Генез продромальной сыпи неясен, но существует мне­ние, что в ее формировании задействованы аллергические реакции. В отношении прогностической роли продромальной сыпи мнения расходятся: одни считают, что она — предвестник более тяжелого течения болезни, другие с этим не согласны и не считают, что она может определять прогноз болезни.

Уже в конце этого периода, примерно за сутки до появления ис­тинной оспенной сыпи, появляются высыпания на слизистой обо­лочке полости рта, на дужках, миндалинах, задней стенке глотки в виде отдельных красных пятен, красноватые пятна могут обнаружи­ваться и на конъюнктиве.

С 3—4-го дня болезни начинается период высыпаний. Больные прежде всего обращают внимание на значительное улучшение об­щего состояния: уменьшается или даже полностью исчезает голов­ная боль, начинает быстро снижаться температура тела, улучшают­ся сон и аппетит, и больные склонны оценивать свое состояние как начинающееся выздоровление, хотя при этом они не могут не обра­щать внимание на высыпания, которые появляются тогда же, когда начинает снижаться температура.. Для этих высыпаний характерны четкая цикличность распространения и этапность преобразования. Этапность такова:

1-й день— лоб, лицо, почти одновременно тыльная поверхность пальцев рук;

2-й день — шея, передняя поверхность туловища;

3-й день — спина, конечности.

Такая этапность при отсутствии подсыпаний определяет и харак­терные кожные проявления: на 3-й сутки можно видеть одновремен­но везикулы на лице, папулы на коже груди и макулы на нижних ко­нечностях. При оспе сыпь обнаруживается на всех участках кожи, кроме подмышечных впадин. На подошвах и ладонях она бывает очень плотной (хрящеобразной консистенции).

Первым элементом сыпи является красное не зудящее пятно раз­мером с просяное зерно, расположенное на плотноватом основании. Уже через сутки это пятно превращается в папулу, окруженную зоной гиперемии, а еще через 1—2 сут— в пузырек, наполненный серозной жидкостью желтоватого цвета. В последующие 1—2 дня пузырьки постепенно увеличиваются в объеме, некоторые из них

49*

772

ДОПОЛНЕНИЕ

достигают величины крупной горошины. Поскольку пузырьки мно­гокамерные, они не спадаются при прокалывании, выделяется лишь небольшое количество серозной жидкости.

Общее состояние в это время остается вполне удовлетворитель­ным, хотя кроме высыпаний на коже, не приносящих пока ощу­щений дискомфорта, присоединяются боль в горле при глотании (в результате появления дефектов на слизистой оболочке полости рта), отечность век, резь в глазах, слезотечение. Локализация вы­сыпаний с последующей их трансформацией в эрозии вызывает ряд дополнительных неприятных и болевых ощущений. Так, наличие их на слизистой оболочке уретры вызывает рези при мочеиспуска­нии и гематурию, ануса— боль при дефекации и кровь в кале, пи­щевода — боль и жжение за грудиной во время приема пищи и т.д. Пораженные слизистые оболочки при отсутствии должного ухода служат воротами для проникновения в ослабленный болезнью орга­низм вторичной инфекции. Больные отказываются от приема пищи, так как из-за боли не могут жевать и глотать ее.

Но самые грозные события разворачиваются в следующей ста­дии — нагноения (8—12-й день болезни), когда везикулы начинают поэтапно (в той же очередности, как и появлялась сыпь) превращать­ся в пустулы, имеющие вид жемчужины (перламутровое непрозрач­ное содержимое), в центре их появляется пупковидное вдавление.

Красочное описание больного оспой в стадии нагноения дал И.К. Розенберг (1936): «...свободная кожа резко отекает, отек этот поражает кориум, почему кожа напряжена и движения ее очень бо­лезненны; в особенности отекают пальцы. Набухшие и воспаленные веки глаз плотно смыкаются, из глазных щелей вытекает гноевидная жидкость. Конъюнктива утолщена, бархатиста, экскориирована... В зеве резкая краснота, набухлость, клочья омертвевшей слизис­той оболочки. Голос хриплый... По мере того как пузырьки перехо­дят в пустулы, усиливается реактивная краснота кожи... Нос зало­жен, больной вынужден дышать ртом. Слизистая губ растрескалась, язык покрыт желтовато-черным налетом, изо рта пышет зловонием. Вследствие затекания септического содержания рта в гортань и по­ражения слизистой оболочки самой гортани больной кашляет до рвоты, голос хриплый... От больного исходит запах свежевыдублен-ной кожи, часто с оттенком сладковатого зловония — «запах оспен­ной палаты».

Количество элементов сыпи бывает различным — от единичных до обильных, образующих сплошные поля площадью с ладонь. При вскрытии пустул и их постепенном (из-за многокамерности) очище­нии выделяется обильный гной, пачкающий кожу больного, постель­ное белье, а тело при наличии обильных высыпаний превращается в сплошную гноящуюся и кровоточащую поверхность. Подсохший

ОСПА

773

гной образует корку, под которой активно размножаются микробы, способствуя возникновению септических осложнений.

В течение всего периода, пока идет процесс трансформации вези­кул в пустулы, состояние больного остается тяжелым: сохраняется высокая лихорадка, часто — спутанность сознания, бред. АД падает, пульс становится частым, мягким. Тоны сердца глухие, нередко вы­является расширение его границ. На этом этапе возможны коллап­сы, развитие коматозных состояний.

Улучшение начинается в стадии подсыхания пустул, о начале это­го этапа может свидетельствовать феномен вторичного западения пустул. С этого момента снижается температура тела, уменьшаются кожный отек и гноетечение, постепенно восстанавливается целост­ность слизистых оболочек. Подсыхание пустул происходит тоже постепенно, в том порядке, каком шли высыпания. Этот период на­чинается с 12—13-го дня болезни и длится до 15—16-го дня. К концу периода подсыхания корочек при отсутствии бактериальных ослож­нений температура тела бывает уже стойко нормальной.

С образования корочек или струпьев (на пораженных крупных участках) начинается период реконвалесценции, который длится до 30—40-го дня болезни. В это время постепенно нормализуются фун­кции всех жизнеобеспечивающих систем организма. На месте коро­чек после их отторжения остаются пожизненные рубцы (оспины).

Об особенностях течения описанной выше классической оспы да­ет представление рис. 44.

Среднетяжелое течение характерно еще для одной клинической формы оспы — доброкачественной сливной оспы. Основные ее от­личия от вышеописанной — наличие сливной сыпи только на лице и на руках, на остальных участках определяются отдельно располо­женные везикулы и пустулы. Токсикоз при этой форме бывает более значительным, а летальность выше (до 20 % даже у привитых). После выздоровления на лице остаются не только отдельные оспины, а иногда и обширные рубцы, следствием чего бывают значительные косметические дефекты.

Особенности клиники легких форм оспы:

1. Вариолоид — абортивная форма оспы, которая бывает у приви­тых лиц с ослабленным из-за давности вакцинации иммунитетом.

Начинаясь остро, внезапно, вариолоид не сопровождается столь выраженной лихорадочной реакцией и интоксикацией. Могут по­являться и продромальные высыпания, преимущественно эритема-тозные. Появление высыпаний сопровождается быстрым падением температуры тела, иногда до нормы. Но главное отличие заключает­ся не в количестве появляющихся на этом фоне высыпаний (они мо­гут быть обильными или довольно скудными), а в том, что везикулы подвергаются обратному развитию (подсыханию) без образования

ДОПОЛНЕНИЕ

774

п

День бо-\лезнм

1 2

_Д

А

Д

IB

У1

Г

TlTI

/

J

и

±Г

V

IE

/

V

S

±

1

Г

±

±

д

т:

л

h

t

V

90 ~

Г

t

I

/

А

Ц

/

1}

1/

/

/ i A

Г к

Л

у /'

i

sfy

кЛ

J

у

/

37:

V

I

/

/

/

/ '

К

1Г

/

\/>

.Л

г

кЛ

А

А

7С

/

у////////

//////////////

Г LL

V

V1

Л

/

V

у

,Л

А

Л

Р

1 ■

v^

V

^

/ '

Продро­мальный период

у

V

^

Период высыпаний

Период нагноения

Период подсыхания

/////////////////////////////////////////

I I I I I I I I I I

СП

Период образования и отторжения корочек

ои

"*£>

JJ

Рис. 44