Инкубационный период составляет 10—45 дней (чаще 12—21). 1 страница

Начальный период. Заболевание в большинстве случаев начина­ется остро, но возможно и наличие продрома в течение 2—4 дней в форме комплекса неспецифических симптомов — общей слабости, повышенной утомляемости, снижения работоспособности и аппети­та. Больные могут жаловаться на першение и даже небольшую боль в горле при глотании, ломоту в суставах (преимущественно колен­ных), плохой сон. Температура тела при этом может быть субфеб-рильной или остается нормальной.

Но чаще (85—90 % случаев ) заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39—40 °С, озноба, головной боли, локализующейся преимущественно в лобной и височной областях, мышечных болей. Общеинтоксикационный синдром бывает столь

Т— 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

66-----------------------------------------------------------------------------------------------------

резко выражен, что сразу «укладывает» больных в постель. Даже в первые дни возможен бред, но чаще сознание бывает сохранено в течение всей болезни.

Уже в начальный период обращает на себя внимание полисимп-томность клинических проявлений. С первого дня у многих больных появляется очень характерный для ГЛПС синдром — своеобразное нарушение зрения: мелькание «мушек» перед глазами, расплывча­тость изображений, снижение остроты зрения, светобоязнь. Неко­торые отмечают даже изменение окраски предметов, видят их как бы в красном цвете.

Больных беспокоят боль в животе, чаще в околопупочной области, отвращение к пище, тошнота и даже рвота, задержка стула (реже — расстройство), вздутие живота. Кроме першения в горле возможен сухой кашель, хотя в легких изменения обычно не определяются. Появляется боль в пояснице. Одной из типичных жалоб в острый пе­риод болезни, начиная с 1-го дня, является нарушение сна: больные иногда сутками не могут заснуть.

При осмотре больного обращает на себя внимание гиперемия ли­ца с бледным носогубным треугольником, шеи, а иногда и верхней части туловища (симптом «капюшона»); уже в первые дни становит­ся положительным симптом щипка. Кожа сухая, горячая на ощупь. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, отечна, иног­да с мелкоточечными геморрагиями. Могут пальпироваться слегка увеличенные чувствительные подчелюстные лимфатические узлы. Склеры инъецированы; конъюнктивы гиперемированы и отечны, бывает блефароспазм.

Пульс замедлен (брадикардия относительная или даже абсолют­ная), тоны сердца слегка приглушены, АД нормальное или незначи­тельно снижено.

Печень и селезенка не пальпируются. Живот чувствительный при пальпации. Симптом Пастернацкого с обеих сторон положительный.

С первого дня болезни выявляется высокая температура тела — до 39—40 °С, но четкая закономерность в характере формирующейся температурной кривой отсутствует: она может быть в последующие дни постоянной или ремиттирующей, длительность лихорадочного периода колеблется от 4 до 10 дней, но примерно с 4—6-го дня на­чинается ее снижение — литически, ускоренным лизисом или даже критически (рис. 2). Снижение лихорадки совпадает с нарастанием клинических проявлений болезни.

Если же температура не снижается до нормы в течение 1—1,5 нед, а персистирует, сочетаясь с характерной для следующего периода гипотензией, это плохой прогностический признак.

Начальный период длится 2—5 дней. В течение этого периода тем-

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
----------------------------------------------------------------------------- 0₇

п

1«нь 6о-N.лез ни

140 41

|

Начальный

периор

^

-- '

-*■

Геморрагический

период

120 40

-*-

—1

-►

Поли

/рический период

Реконвалесценция

■*-

-*■

100 39

к

.

/

IE

7>

v/

X

У '

,/

±

Y

^-

^

г

\

Р

'

F

к/

_ /

П

.

Л

1 t

\

\1

~~1

р

i

t

\

П

t

U

-\

s/S

^

S

^

^

V. ,

vJ

l/>

'■*»

—'

У

%*

f

Рис.2

ГЛПС, течение средней тяжести

пература остается высокой, перепады ее, даже небольшие, сопро­вождаются ознобами.

Геморрагический период (период разгара) начинается с 3—5-го дня болезни, нередко еще на высоте лихорадки. Но и на фоне сни­жения ее общеинтоксикационные проявления не только не стихают, а даже нарастают.

Прежде всего, более отчетливыми становятся признаки пораже­ния сосудов, проявляющиеся сначала в виде высыпаний различного характера. Чаще это петехии (мелкоточечные или размером с прося­ное зерно), появляющиеся раньше всего в подмышечных впадинах и на коже боковой поверхности грудной клетки. Они могут быть не­обильными мелкоточечными или группироваться в виде полос. Сыпь на коже сохраняется несколько дней, постепенно изменяя свою ок­раску (от красной до желтовато-зеленой), а через 5—12 дней исчеза­ет без следа (сыпь держится тем дольше, чем она обильнее и глубже). В местах инъекций могут появляться гематомы. Более обильными становятся петехиальные высыпания на слизистой оболочке мягко­го и твердого нёба. Язык покрывается коричневым налетом. Отчет-

5*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

68-----------------------------------------------------------------------------------------------------

ливее и поражение сосудов глаз — становятся заметны не только яв­ления склерита, но нередко и кровоизлияния в области наружного угла глаза, иногда кровоизлияние (одно- или двустороннее) может захватывать все глазное яблоко — симптом «красной вишни».

Рвота продолжается. Но теперь уже рвотные массы нередко при­обретают вид кофейной гущи, а стул — мелены. Наличие алой кро­ви в стуле больных ГЛПС не характерно, так как дистальные отделы кишечника (толстая кишка) страдают мало. Кровь появляется в мо­че, чаще это микрогематурия, но при тяжелом течении возможна и макрогематурия.

Однако учитывая то, что поражаются мелкие кровеносные сосу­ды, массивные кровотечения, угрожающие жизни больных, не ха­рактерны. Возможны кровотечения носовые, из десен, маточные, но они не очень обильные. У отдельных больных бывает примесь крови в мокроте.

В это время могут появляться и менингеальные знаки, обуслов­ленные прежде всего повышением внутричерепного давления. У не­которых больных возможно кратковременное психомоторное воз­буждение и даже нарушение сознания, но в общем эти явления не типичны, как и появляющиеся у отдельных лиц признаки поражения черепных нервов (птоз век, сглаженность носогубной складки, деви­ация языка).

В это же время начинают нарастать и признаки поражения почек, обычно они примерно на сутки отстают от появления геморраги­ческого синдрома. Боли в пояснице усиливаются, особенно ночью; иногда они бывают настолько интенсивными, что больной не нахо­дит себе места в постели. Эти боли — один из наиболее постоянных симптомов, они бывают почти у всех больных.

Количество мочи уменьшается до 500—900 мл/сут (олигурия), но по мере прогрессирования болезни возможно развитие анурии с су­точным диурезом, не превышающим 50—100 мл, а в выделяемой мо­че выявляется высокая концентрация белка. Более отчетливым ста­новится симптом Пастернацкого, но врач, проверяющий его, должен делать это очень осторожно: сильное поколачивание может привес­ти к надрыву напряженной капсулы почки и даже разрыву увеличен­ной почки и тяжелому внутреннему кровотечению, болевому шоку.

Несмотря на олигурию и повышенную жажду, возникающую с первых дней болезни (больной в сутки может выпивать 5—8 л жид­кости), задержки жидкости в организме обычно не наступает, зна­чительное количество ее теряется с рвотными массами и на фоне лихорадки. Тем не менее, гиперволемия возможна. Чаще это бывает при необосновано обильном введении жидкости, что всегда ухудша­ет прогноз.

Кровоизлияния в забрюшинную клетчатку могут стать причиной

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
------------------------------------------------------------------------ ₆д

усиления боли в животе и ложноположительных признаков острого живота.

Печень умеренно увеличена, чувствительна при пальпации. Селе­зенку обычно пальпировать не удается.

Брадикардия сохраняется, появление тахикардии в конце 1-й — начале 2-й недели является показателем тяжелого поражения сер­дечной мышцы. Тотальный сосудистый коллапс сопровождается снижением АД, он бывает еще более значительным, если возникают массивные кровоизлияния в надпочечники, ИТШ. Шок, одно из на­иболее тяжелых осложнений, может наступить уже в первые дни бо­лезни, но чаще это случается на 5—6-й день. Однако на фоне анурии, ОПН и прогрессирования азотемической уремии возможно значи­тельное повышение АД (систолического до 200 мм рт.ст. и более) с развитием эклампсии. Но следует отметить, что ОПН и тем более тя­желая азотемия и эклампсия — показатели очень тяжелого течения ГЛПС и развиваются преимущественно в терминальной стадии бо­лезни.

Длительность геморрагического периода — 5—10 дней (со 2—5-го до 9—12-го дня болезни).

С момента увеличения суточного диуреза начинается очередная стадия — полиурическая. Обычно это бывает на 9—15-й день болез­ни, но иногда полиурия возникает и в более поздние сроки.

С началом полиурической стадии диурез уже в первые дни дости­гает 1,5—2 л/сут и более, в последующие дни он может доходить до 3—5 л/сут с преобладанием диуреза в ночное время (никтурия), от­носительная плотность мочи при этом низкая, монотонная (изогипо-стенурия). На этом фоне у больного постепенно уменьшаются обще­токсические и геморрагические проявления.

Одним из наиболее ярких признаков этого периода является силь­нейшая жажда — больные за сутки могут выпивать до 5—6 л жидкос­ти, но их продолжает беспокоить постоянная сухость во рту. На этом фоне у больных сохраняется общая слабость, хотя и не такая выра­женная, как в период разгара, бывают сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца.

Все эти явления могут держаться до конца 3—4-й недели болезни, иногда дольше — реконвалесценция идет медленно.

В стадии поздней реконвалесценция (с 4-й недели болезни) явле­ния полиурии постепенно угасают, но еще долго, иногда в течение нескольких месяцев, сохраняются астенический синдром, гипоизо-стенурия. За период болезни больной может потерять 10—15 кг мас­сы тела, что связано с усиленным катаболизмом эндогенных белков в разгар болезни и водно-электролитными нарушениями.