Глава 2. Основные причины возникновения, методы диагностики и лечения миокардитов

Этиопатогенез

Инфекционные агенты могут вызывать повреждение кардиомиоцитов одним из четырех известных механизмов:

1. Прямое миокардиоцитолитическое действие вследствие миокардиальной инвазии и репликации возбудителя.

2. Клеточное повреждение циркулирующими токсинами при системной инфекции.

3. Неспецифическое клеточное повреждение вследствие генерализованного воспаления.

4. Клеточное повреждение вследствие продукции специфическими клетками или гуморальной иммунной системой факторов в ответ на воздействующий агент или вызванный неоантигенами.

Последний механизм, запущенный антигеном, в дальнейшем поддерживается вновь вырабатываемыми аутоантигенами или антигенами миоцитов, которые гомологичны иницирующим антигенам. Это является механизмом продолжающейся иммунной стимуляции повреждения. По-видимому, описанный механизм является обычным вариантом повреждения миокарда, а его активность сохраняется долгое время после устранения инициирующего агента. Очевидно, таким путем развиваются вирусные миокардиты. Заболевание развивается в том случае, если в миокард проникает кардиотропный штамм вируса. Установлено, что кардиовирулентность вируса может быть кодируемым процессом, картированы первые участки мутации, или удаление которых приводит к резкому ослаблению кардиовирулентности вируса.

Существует понятие студийности течения миокардита.

I стадия (виремия) непродолжительна (от нескольких часов до нескольких суток). Попадая в миокард, вирус фиксируется на поверхностных рецепторах миоцитов, затем проникает в середину клетки. При этом активизируются защитные механизмы, увеличивается выделение интеферона. Вырабатываются вируснейтрализующие антитела (IgM). Стимуляция иммунных реакций происходит путем активации корецепторов киназы тирозина р56М, связанных с DAF (decay-accelerating factor), а также классическим клеточно-опосредованным (активация макрофагов и Т-лимфоцитов) путем. Т-лимфоциты (особенно субпопуляция CD95 – цитолитические Т-лимфоциты) способны находить DAF- и CAR- молекулы (Coxackie-adenovirus receptor) клеток, инфицированных вирусом, и уничтожать их с помощью вырабатываемых цитокинов или порфиринопосредованного цитолиза. В крови появляются антикардиальные антитела (IgG), вырабатываемые В-лимфоцитами (CD22), которые в присутствии Т-лимфоцитов или комплемента оказывают выраженное цитолитическое действие. Через 10 – 14 дней после начала заболевания вирусы в миокарде не обнаруживаются, воспаление постепенно стихает. Персистенция вирусной ДНК (или РНК) может определяться ещё в течение 90 дней после инокуляции. При длительном присутствии антигена в миокарде или при дефектах иммунной системы включается вторая, аутоиммунная стадия. На ней утрачивается специфичность заболевания. Переход острого миокардита в аутоиммунное заболевание сопровождается увеличением выработки антикардиальных антител, усилением клеточной иммунной реакции, появлением ЦИК в крови и фиксации их в миокарде, что утяжеляет поражение сердечной мышцы. Кроме того, происходит активация медиаторов воспаления, высвобождаются лизосомальные энзимы, молекулы адгезии, простагландины, кинины, серотонин, гистамин, брадикинин, гепарин, ацетилхолин, что приводит к повреждению сосудов микроциркуляторного русла (повышение проницаемости, отек, геморрагии), гипоксии миокарда с образованием микронекрозов. Активизируются процессы апоптоза. Синтез коллагеновых волокон начинается с 5 – 6-го дня заболевания и достигает своего максимума на 10 – 14-е сутки. Все перечисленные факторы усугубляют дисфункцию миокарда, повышается конечно-диастолический объём левого желудочка (КДО ЛЖ), повышается давление в левом предсердии (ЛП) и легочных венах (ЛВ), формируются признаки сердечной недостаточности. При благоприятном течении миокардита постепенно наступает выздоровление: уменьшается интерстициальный отек, клеточная инфильтрация, формируются участки фиброзной ткани. При неблагоприятном развитии событий заболевание переходит в третью стадию – хроническое воспаление с постепенным формированием кардиосклероза, кардиомегалии, усугублением сердечной недостаточности.

В результате этих процессов возникает ряд характерных изменений сердечной мышцы, которые определяют клиническую картину и прогноз заболевания:

1. Воспалительный клеточный инфильтрат, отек стромы, некрозы, дистрофия, развитие фиброзной ткани.

2. Снижение сократимости миокарда, систолической функции ЛЖ, нередко с развитием дилатации камер сердца.

3. Диастолическая дисфункция ЛЖ, возникающая в результате повышенной ригидности сердечной мышцы и угнетения процесса активного расслабления.

4. Застой в венах малого и реле большого круга кровообращения.

5. Формирование электрической нестабильности миокарда желудочков, повышающих риск возникновения желудочковых аритмий.

6. Повреждение проводящей системы сердца с развитием внутрижелудочковых и атриовентрикулярных блокад.

Важную патогенетическую роль играют экстракардиальные факторы: гипоксемия вследствие крупа, обструктивного бронхита, пневмонии, респираторного дистрессиндрома, нейропатических нарушений дыхания; циркуляторная гипоксия как результат гиповолиемии и снижения насосной функции сердца, гемическая гипоксия, ДВС – синдром, гистотоксическая гипоксия, надпочечниковая недостаточность, нарушение вегетативной иннервации сердца.

Патологическая анатомия

Поражение миокарда может быть очаговым или диффузным. В одних случаях изменения в миокарде сосредоточены преимущественно в мышечных клетках, в других – в межуточной соединительной ткани. Обнаруживаемые изменения складываются из альтеративнонекротических и экссудативнопролиферативных процессов. Паренхиматозные изменения чаще наблюдаются при диффузных миокардитах, интерстициальные – при очаговых. Несмотря на особенности, присущие отдельным формам миокардитов, микроскопические изменения в большинстве случаев однотипны, что указывает на единство механизмов развития патологического процесса. При многих инфекционных миокардитах морфологическая картина характеризуется вначале признаками дистрофии и альтерации кардиомиоцитов, к которым вскоре присоединяются дезорганизация соединительной ткани и клеточная инфильтрация. Морфологическим субстратом различных видов миокардитов является сочетание дистрофически-некробиотических изменений кардиомиоцитов и экссудативно-пролиферативных изменений интерстициальной ткани. При этом структурные изменения сердца могут варьировать от минимальных до резко выраженных. Могут выявляться утолщение миокарда за счет его отека, дилатация и тромбоз полостей сердца, геморрагии, микроабсцессы и некротические изменения. Нередко в процесс вовлекаются перикард и эндокард. При гистологическом исследовании выявляются воспалительная инфильтрация миокарда, повреждение и некроз кардиомиоцитов с замещением их фиброзной тканью. Инфильтрат может состоять из различных типов клеток: лимфоцитов, полиморфонуклеаров, макрофагов, эозинофилов, плазматических и гигантских клеток, причем при вирусном поражении преобладают лимфоциты, а при бактериальном – полиморфноядерные клетки. Эозинофильная инфильтрация характерна для аллергических миокардитов.

Клиническая картина

К основным клиническим проявлениям миокардита относят боли в области сердца, отмечающиеся у 62-80 % больных, сердцебиение (23—48 %), тахикардию (45-80 %), чувство нехватки воздуха, одышку (50-60 %), ослабление 1 тона (40-80 %), систолический шум над верхушкой (43—63 %), увеличение размеров сердца (13-72 %), артериальную гипотонию, недостаточность кровообращения, выраженную общую слабость. Могут наблюдаться экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия и фибрилляция желудочков. У 24—33 % больных миокардит может протекать бессимптомно. Артериальное давление зависит от степени поражения миокарда и активности периферических компенсаторных механизмов. При тяжелом поражении сердечной мышцы систолическое давление снижается, а диастолическое повышается.

Электрокардиографические изменения при миокардите неспецифичны, совпадают с таковыми при многих заболеваниях сердца. Миокардиты сопровождаются ЭКГ-изменениями в большинстве случаев, однако полной корреляции между тяжестью изменений миокарда и электрокардиографическими изменениями нет. Распространенность и глубина изменений миокарда часто бывает значительно большей, чем это можно предполагать на основании ЭКГ. Стойкое сохранение или прогрессирование на серийных ЭКГ изменений зубца Т и сегмента ST принято расценивать как признаки миокардита. Нарушения возбудимости и проводимости, появившиеся во время инфекционного заболевания, всегда свидетельствуют о присоединившемся миокардите. При физикальном исследовании обнаруживают тахикардию, не соответствующую тяжести лихорадки, приглушенность I тона, систолический шум на верхушке сердца (диастолические шумы встречаются редко) и артериальную гипотонию. В тяжелых случаях заметны признаки сердечной недостаточности - застойные хрипы в легких, периферические отеки, кардиомегалия, асцит. Хотя при миокардите физикальный осмотр редко позволяет выявить специфические признаки, в отдельных случаях удается заподозрить определенную инфекцию. Например, при инфицировании вирусом Коксаки В нередко выявляют сопутствующие плевродинию (боль при раздражении плевры), лимфаденопатию, спленомегалию и орхит. В то же время, детальное физикальное исследование может оказать помощь в выявлении основного заболевания, на фоне которого развился миокардит (особенно коллагенозов и кожных проявлений аллергических реакций).

Симптомы миокардита могут быть выражены в различной степени, что вызывает необходимость выделять заболевания легкой, средней тяжести и тяжелой формы (Л.Брянский,1999).

Легкая форма: кардиомегалия, сердечная недостаточность и нарушения проводимости отсутствуют.

Среднетяжелая форма: признаки увеличения сердца, эхокардиографические признаки дисфункции левого желудочка, АВ-блокада I степени, блокада одной ветви пучка Гиса, признаки дисфункции синусового узла; клинические и рентгенологические признаки застойной сердечной недостаточности отсутствуют.

Тяжелая форма: кардиогенный шок, застойная сердечная недостаточность, синдром Морганьи — Эдемса - Стокса, желудочковые экстрасистолы высоких градаций (по Лауну), тахиаритмии (исключая синусовую), АВ-блокада Н-Ш степени, блокада 2-3 ветвей пучка Г иса, ЭКГ-признаки очаговых изменений миокарда. При миокардитах возможно острое, подострое и хроническое течение. При остром течении в клинической картине заболевания на первый план выходят кардиальные симптомы. Обратное развитие клинических и инструментальных данных происходит в течение 6—18 месяцев от начала болезни. В 50-60 % случаев регистрируется полное выздоровление. Подострое течение миокардита характеризуется постепенным нарастанием сердечной недостаточности в течение 4-6 месяцев. Вначале кардиальные симптомы выражены ярко, но постепенно стихают. Отмечается длительная сердечная недостаточность, несмотря на лечение. У детей формируется сердечный горб. На ЭКГ изменения характеризуются отклонением ЭОС влево; нарушением АВ и внутрижелудочковой проводимости; перегрузкой левого желудочка и обеих предсердий (больше левого). Рентгенологически определяется умеренное усиление легочного рисунка по венозному руслу, изменение конфигурации сердечной тени (трапециевидная или с вытянутым левым желудочком). Хронический миокардит может быть первично хроническим или развиться из острого и подострого миокардита. В основе заболевания лежат значительные изменения миокарда с развитием кардиосклероза, расширения полости левого желудочка, снижением сократительной функции сердечной мышцы. Течение хронического миокардита нередко характеризуется преобладанием внесердечных проявлений: рецидивирующие пневмонии, увеличение печени, приступы потери сознания, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.

Диагностика

Таблица 1: «Клинические диагностические критерии острого диффузного миокардита (Рекомендации NYHA, 1988)».

«Большие» критерии	«Малые» критерии
Имеется хронлогическая связь с перенесенной инфекцией (аллергической реакцией, токсическим воздействием) с развитием следующих кардиальных симптомов: 1. Кардиомегалия.	1. Лабораторное подтверждение перенесенной инфекции (например, высокие титры противовирусных антител).
2. Сердечная недостаточность.	2. Ослабление I тона.
3. Кардиогенный шок.	4. Протодиастолический ритм галопа.
4. Синдром Морганьи – Эдемса – Стокса.
5. Патологические изменения ЭКГ, в том числе сердечные аритмии и нарушения проводимости.
6. Повышение активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ1 И ЛДГ2) и содержания тропонинов.

Диагноз «миокардит» ставится на основании наличия хронологической связи перенесенной инфекции (аллергии, токсического воздействия) с двумя большими или одним большим и двумя малыми критериями (Таблица 1).

При физикальном исследовании заостряют на себе внимание тахикардия, симптомы декомпенсированной лево-,а затем и правожелудочковой недостаточности (застойные явления в легких, ослабление I тона, ритм галопа, систолический шум на верхушке, набухание шейных вен, отеки, асцит).

Рентгенография грудной клетки выявляет расширение границ сердца и\или признаки застоя в легких.

ЭКГ: обычно отмечаются переходящие неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Нередко у больных острым миокардитом регистрируются патологические зубцы Q и уменьшение амплитуды зубцов R в правых грудных отведениях (V1-V4). Так как в острой фазе миокардита активность сердечных изоферментов обычно повышена, это в совокупности с изменениями ЭКГ может повлечь ошибочный диагноз инфаркта миокарда. Часто встречаются желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, реже – нарушения АВ проводимости. Эпизоды мерцательной аритмии, а также блокады ножек пучка Гиса (чаще левой), свидетельствующие об обширности поражения миокарда, указывают на неблагоприятный прогноз.

ЭхоКГ. Поскольку специфические УЗИ – признаки миокардита отсутствуют, ЭхоКГ проводят с целью определения размеров ЛЖ и ЛП, динамической оценки систолической и диастолической функций сердца.

При малосимптомном миокардите данные ЭхоКГ могут быть нормальными или указывать на небольшое увеличение КДО и КСО ЛЖ.

В более тяжелых случаях выявляют уменьшение ФВ (меньше 45 %), СИ и более значительное увеличение КДО, КСО и размеров ЛП. Снижение ФВ ниже 30 % считается плохим прогностическим признаком. Помимо снижения систолической функции ЛЖ, примерно у половины больных с тяжелым миокардитом определяют локальные нарушения сократимости ЛЖ в виде гипокинезии и акинезии отдельных сегментов. При значительной дилатации ЛЖ и развитии дисфункции клапанного аппарата (папиллярные мышцы, клапанные кольца) обнаруживаются признаки относительной недостаточности митрального клапана, митральной регургитации и увеличение размеров ЛП. В ряде случаев можно выявить диффузное утолщение стенки ЛЖ, обусловленное интерстициальным отеком. Эти изменения обратимы на фоне лечения. В этой ситуации определяются признаки выраженной диастолической дисфункции ЛЖ, обусловленной ригидностью отечной стенки желудочка. Можно обнаружить также признаки нарушения диастолического наполнения, напоминающие рестриктивную кардиомиопатию, а при выраженной застойной сердечной не достаточности - изменения, аналогичные таковым при дилатационной кардиомиопатии. Эти изменения могут сохраняться и даже прогрессировать после исчезновения воспалительной инфильтрации в миокарде. Здесь необходимо отметить, что диастолическая дисфункция (ДД) ЛЖ относится к ранним признакам заболеваний сердца и предшествует развитию систолической сердечной недостаточности. Под ДД понимают «невозможность левого желудочка принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии». По данным ряда исследований, ДД ЛЖ свидетельствует об инфильтративных миокардиальных изменениях, миоцитолизе, интерстициальном фиброзе, очаговых или сливных рубцах, увеличении миокардиальной жесткости. Примерно у 15 % больных с тяжелой формой заболевания при ЭхоКГ-исследовании обнаруживают внутрисердечные тромбы, являющиеся источником тромбоэмболий. У 15 – 20 % больных развивается дисфункция правого желудочка и его умеренная дилатация. Изотопное исследование сердца: с 67Ga, 99mTc_ пирофосфатом и моноклональными антителами к актомиозину, меченными 111In, магнитнорезонансная томография, позитронноэмиссионная томография позволяют визуализировать зоны повреждения и некроза миокарда. Эндомиокардиальная биопсия: в настоящее время считается, что диагноз «миокардит» может быть подтвержден только данными эндомиокардиальной биопсии, которая, однако, дает много ложноотрицательных и сомнительных результатов. При оценке результатов биопсии используются Далласские гистологические диагностические критерии (1986). «Определенный миокардит»: воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом и/или дегенерацией прилегающих миоцитов, не характерная для ишемических изменений при ИБС. Миокардит считается определенным при наличии воспалительной клеточной инфильтрации (не менее 3-5 лимфоцитов в поле зрения светового микроскопа) и некроза или повреждения кардиомиоцитов. «Вероятный миокардит»: воспалительные инфильтраты достаточно редки либо кардиомиоциты инфильтрированы лейкоцитами. Нет участков миоцитонекроза. Выявление клеточной инфильтрации и неизмененных кардиомиоцитов соответствует диагнозу «вероятный миокардит». Миокардит не может быть диагностирован в отсутствие воспаления. «Миокардит отсутствует»: нормальный миокард, без воспалительных инфильтратов, или имеются патологические изменения ткани невоспалительной природы. Для гистологического подтверждения диагноза «миокардит» («определенный» миокардит) необходимым и достаточным считается обнаружение в биоптате двух морфологических признаков:

1) воспалительного клеточного инфильтрата и

2) некроза или повреждения кардиомиоцитов.

Считается, что при вирусных миокардитах в инфильтрате преобладают лимфоциты, а при бактериальном миокардите - нейтрофилы. Гигантоклеточная инфильтрация характерна для миокардита Абрамова-Фидлера, отличающегося крайне тяжелым течением, быстрым прогрессированием и возникновением летального исхода. По количеству интерстициальных воспалительных клеток и их качественному составу, а также распространенности и тяжести деструктивных изменений кардиомиоцитов, наличию некротизированных кардиомиоцитов можно судить о степени остроты миокардита. Следует учитывать, что результаты гистологического исследования отличаются вариабельностью. Ложноотрицательные результаты прижизненной биопсии могут быть связаны с очаговым характером воспаления, когда кусочек ткани взят из интактного участка миокарда. Поэтому, чтобы получить достоверные результаты, необходимо исследование до 10 биоптатов из различных участков миокарда ЛЖ и ПЖ. Кроме того, на морфологическую картину влияет проводимое лечение. Наличие морфологических признаков воспалительного процесса дает возможность подтвердить диагноз миокардита, но, в то же время, отсутствие этих признаков не является достаточным основанием для снятия этого диагноза. Данные повторной биопсии миокарда позволяют оценить динамику и исход процесса и говорить о продолжающемся, разрешающемся или разрешившемся миокардите. В реальной клинической практике показанием для прижизненной эндомиокардиальной биопсии может служить крайне тяжелое течение заболевания, рефрактерного к медикаментозной терапии, когда возникает проводится дифференциальная диагностика между тяжелымдиффузны миокардитом и ДКМП и разрешается вопрос о трансплантации сердца. Посев крови: с помощью посевов крови и других биологических жидкостей можно подтвердить вирусную этиологию миокардита, на которую указывает четырехкратное повышение титра антител к вирусам в период выздоровления по сравнению с острым периодом. В детекции и идентификации инфекционного агента главное место принадлежит современному молекулярно-биологическому методу полимеразной цепной реакции (ПЦР).