II. Дәрігердің тағайындауларын тіркеу парағы

I. Клиникалық диогнозды негіздеу

Шағымдары: ауа жетпеу, тұншығу ұстамалары күніне 2-3 рет, жөтел қиын шығатын қақырықпен , дене температурасының 38 С көтерілуі, аздаған жүктемеден кейін ентігу, жүрек қағу, басауруы, бас айналу, АҚҚ тұрақсыздығы тез шаршағыштық.

Anamnesis morbi:

Анамнезінен СӨОА 15 жылдан бері ауырадыЖИА 20 жылдан бері ауырады.Соңғы 9 жылда жүрек ритмының жыпылықтаушы аритмия түрінде бұзылысы. Тұрғылықты мекен-жайы бойынша пульмонологта «Д» есепте тұрады. Соңғы рет 2013 жылы созылмалы панкреатит, холецистит диогнозщымен шығарылған. Жыл сайын 1-3 рет амбулаторлы ем қабылдап тұрады. Жағдайының нашарлауы апта бұрын басталған, осы кезде жоғарыда көрсетілген шағымдар : ұзақтығы 3-4 минут, изокет-спрей қабылдағаннан кейін басылатын жүрек тұсындағы қысатын сипаттағы ауру сезімі, баспалдақпен 2 қабатқа көтерілгендегі пайда болатын, аздаған физикалық жүктемеден кейін күшейетін аралас сипаттағы ентігу, жүрек қағу сезімі, бас ауру, бас айналу, АҚҚ көтерілуі, әлсіздік, шаршағыштық мазалай бастаған. Жағдайының нашарлауына байланысты науқас шұғыл түрде N1 ҚКА ҰОСА бөлімшесіне госпитализацияланды.

Anamnesis vitae:

Жасына лайық өсіп-дамыды. Анамнезінде АГ жыл бойы. MAX АҚҚ 210/100 мм.с.б дейін көтерілген, қалыптасқан АҚҚ 140/85 мм.с.б., гипотензивті препараттарды үзіп қабылдайды (лазап,энап,кардиомагнил). Сонымен қатар анамнезінде созылмалы пиелонефрит,ремиссия, ӨСОА ремиссия сатысында. Боткин ауруын,туберкулез, тері-венерологиялық ауруларды терістейді,гемотрансфузия болмаған. Тұқым қуалау анамнезі анықталмайды. Зиянды әдеттерді терістейді. Жанұясымен тұрады.

Аллергоанамнез: дәрілік заттар мен тағамдық қоспаларға аллергиясы анықталмаға Түскен кездегі жағдайы:

Жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Есі анық, адекватты. Даусы қарлыққан. Төсектегі қалпы мәжбүрлі Дене бітімі нормостеникалық. Айқын акроцианоз. Тері жабындылары таза, құрғақ. Перифериялық лимфа түйіндері ұлғаймаған, ауру сезімсіз. Перифериялық ісінулер жоқ.

Тыныс алу жүйесі: Тыныс алуы мұрын арқылы, еркін. Кеуде торы эмфизематозды формада. Салыстармалы перкуссияда: өкпенің барлық алаңында өкпелік дыбыс. Аускультацияда: өкпеде везикулярлы тыныстың әлсіреуі, өкпенің екі жағында төменгі бөлігінде майда көпіршікті сырылдар естіледі. ТАЖ 19 рет минутына.

Жүрек – қантамыр жүйесі: Жүрек аймағы қарауда өзгермеген. Жүрек ұшы түрткісі V қабырғааралықта, ОБС 1,5 см сыртқа. Салыстырмалы тұйықтық шекаралары: оң жақ: төстің оң қыры, жоғарғы: 2 қабырғааралық, сол жақ:ОБС бойымен. Жүрек тондары аритмді, тұйықталған, АҚҚ 160/90 мм.с.б,пульс 90 рет/мин. ЖСС 92рет/мин.

Асқорыту жүйесі:Тілі құрғаған, цианозды. Іші қарағанда қалыпты формалы, пальпацияда жұмсақ, ауру сезімсіз. Бауыры қабырға доғасы бойымен, ауру сезімсіз. Көкбауыр пальпацияланбайды. Үлкен дәреті жиі іш қатумен.

Зәр шығару жүйесі: Ұрғылау симптомы екі жақтан теріс. Несеп шығаруы еркін,ауру сезімсіз.

Лабораторлы-диагностикалық зерттеулер:

ЖҚА : 13.03.14г (эритроцит5,31х10г/л, HB 138г/л, лейкоцит 18,3х10г/л, гематокрит 46,9%, MCV 88,3г/л, MCH 26г/л, MCHC 29,4г/л)

Қорытынды: патологиясыз.

ЖЗА : 13.03.14г (мөлшері-100,0, с/ж проз, pH-7, тығ-1010, белок жоқ, лейк-0-3 к/а, жалпақ эпит-2-3 к/а, эритроцит 10к/а)

Қорытынды: гематурия.

БХА: 13.03.14г глюкоза5,8ммоль/л, жалпы билирубин 22,1 ммоль/л, АЛТ 12,4 и/л, АсТ 19,3и/л, амилаза 58,9и/л )

Қорытынды: патологиясыз.

Коагулограмма 13.03.14г:КО-19 сек, фибриноген-4,1г/л, МНО – 1,17 сек,в-наф тест-теріс,этанол тест-теріс,

Қорытынды: патологиясыз.

Аспаптық зерттеу:

ЭКГ 13.03.14г ритм синусты, тахикардия 90 рет/мин. Жүректің электр өрісі горизонталды.Жүрекшелік экстрасистолия, миокардтың диффузды өзгерістері.

R-графия 13.03.14г созылмалы бронхит,өршу, кеуде торы ағзаларың өзгерістері.

УЗИ:

Жоғарыда көрсетілген мәліметтерге байланысты қойылады, диагноз: : СОӨА 3сат, аралас формасы, орташа ауыр дәрежеде, өршу кезеңі

Қосалқы диагноз: : ЖИА күштемелі стенокардия, ФК 3, ЖСЖ 2А, ФК3

Артериальная гипертензия 2 сат, ҚТ 4

II. Дәрігердің тағайындауларын тіркеу парағы