Клинико-морфологическая классификация В.Т. Ивашкина и соавт.

По морфологическим признакам:

- Интерстициально-отечный.

- Паренхиматозный.

- Фиброзно-склеротический (индуративный).

- Гиперпластический (псевдотуморозный).

- Кистозный.

По клиническим проявлениям:

- Болевой вариант.

- Гипосекреторный.

- Астено-невротический (ипохондрический).

- Латентный.

- Сочетанный.

По характеру клинического течения:

- Редко рецидивирующий.

- Часто рецидивирующий.

- Персистирующий.

По этиологии:

- Билиарнозависимый.

- Алкогольный.

- Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз).

- Инфекционный.

- Лекарственный.

- Идиопатический.

Осложнения:

- Нарушения оттока желчи.

- Портальная гипертензия (подпеченочная форма).

- Инфекционные (холангит, абсцессы).

- Воспалительные изменения частично вызванные повреждающим действием панкреатических ферментов: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в т.ч. дистресс-синдром; паранефрит, острая почечная недостаточность.

- Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния.

Токсико-метаболические факторы

- алкоголь

- курение табака

- гиперкальциемия

- гиперпаратиреоидизм

- гиперлипидемия (редко и спорно)

- хроническая почечная недостаточность

- медикаменты

- злоупотребление фенацетином (возможно, вследствие хронической почечной недостаточности)

- токсины

- органические соединения (например, DBTC)

Идиопатический хронический панкреатит

- раннее начало

- позднее начало

- тропический

- тропический кальцифицирующий панкреатит

- фиброкалькулезный панкреатический диабет

- другой

Генетические факторы

- аутосомно-доминантные

- катионный трипсиноген (мутации в кодоне 29 и 122)

- аутосомно-рецессивные

- мутации CFTR

- мутации SPINK1

- катионный трипсиноген (мутации в кодонах 16, 22, 23)

- дефицит альфа1-антитрипсина (возможно)

Аутоиммунный хронический панкреатит

- изолированный аутоиммунный хронический панкреатит

- синдромный аутоиммунный хронический панкреатит

- хронический панкреатит, ассоциированный с синдромом Шегрена

- хронический панкреатит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника

- хронический панкреатит, ассоциированный с первичным билиарным циррозом

Хронический панкреатит вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита

- постнекротический (вследствие тяжелого острого панкреатита)

- вследствие рецидивирующего острого панкреатита

- ишемический / вследствие сосудистых заболеваний

- постлучевой

Обструктивные факторы

- рancreas divisum

- расстройства сфинктера Одди (спорно)

- обструкция протока (например, опухолью)

- преампулярные кисты дуоденальной стенки

- посттравматические рубцы панкреатического протока

В 2009 г. M.Buchler и соавт. предложили стадийную (А, В, С) систему классификации хронического панкреатита, учитывающую как клинические проявления заболевания, так и результаты визуализирующих методов [2] (таблица№1):

Стадия А: определяется при начальных проявлениях заболевания, когда еще отсутствуют осложнения и нет клинических проявлений нарушения экзокринной и эндокринной функций (нет стеатореи, сахарного диабета). Однако при этом уже могут проявляться субклинические признаки заболевания (например, нарушение толерантности к глюкозе или снижение экзокринной функции без стеатореи).

Стадия В (промежуточная): определяется у пациентов с выявленными осложнениями заболевания, но без признаков стеатореи или сахарного диабета. В диагнозе обязательно требуется указать вид осложнения.

Стадия С: является конечной стадией хронического панкреатита, когда наличие фиброза приводит к клиническим проявлениям экзокринной и эндокринной недостаточности, при этом осложнения могут не диагностироваться. Данная стадия подразделяется на субтипы:

- С1 (пациенты с эндокринным расстройством);

- С2 (наличие экзокринных нарушений);

- С3 (наличие экзо- или эндокринного нарушения и/или осложнений).

ДИАГНОСТИКА

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

- ОАК

- АЛТ, АСТ, билирубин

- Кал на я/г

- Флюорография

- ЭКГ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Боль в животе – преобладающий симптом при хроническом панкреатите. При течении заболевания 80-90 % пациентов жалуется на боль, тогда как 10-20 % отмечается «безболевой панкреатит».

Болевой синдром обычно предшествуют избыточному приему жирной, жареной, мясной пищи, особенно в вечернее и даже ночное время, употребление алкоголя, травма поджелудочной железы, гиперпаратиреоидный криз, приступ желчной колики.

- боль может локализоваться в эпигастрии, левом или правом подреберье, параумбиликально;

- возможна иррадиация боли в спину, опоясывающий характер;

- боль может быть как постоянной, так и перемежающейся, тупой или острой;

- боль усиливается после еды, приема алкоголя, в положении лежа на спине; продолжительность болевого синдрома может широко варьировать: от нескольких дней, до нескольких недель;

- характерной особенностью боли при ХП является обратная зависимость между частотой ее появления и давностью заболевания;

- степень выраженности болевого синдрома также со временем ослабевает и боль переходит в чувство дискомфорта;

- тошнота;

- рвота, которая не приносит облегчение пациенту;

- внешнесекреторная недостаточность (симптомы мальдигестии и мальабсорбции) - обильный стул (полифекалия), кашицеобразный, блестящий, имеющий серый цвет и неприятный запах;

- кал из-за большого содержания нейтрального жира плохо смывается водой и оставляет следы на унитазе;

- частота дефекаций может варьировать от 1-2 до 4-6, а иногда и более раз в сутки;

- снижение массы тела;

- симптомы гипергликемии.

Анамнез: зависит от этиологии ХП.

Физикальное обследование:

- на коже живота, груди, иногда в области спины можно видеть четко отграниченные ярко-красные пятна - симптом «красных капелек»;

- атрофия подкожно-жировой клетчатки в зоне, соответствующей проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку – симптом Гротта;

- при преходящей или стойкой компрессии общего желчного протока, кожа и слизистые оболочки приобретают желтушную окраску;

- в случае развития анемии (встречается не чаще чем у 30-40% больных ХП) как проявления нарушения всасывания витамина В12 кожные покровы и слизистые имеют бледный оттенок;

- снижение тургора и влажности кожи, кожные покровы приобретают грязно-серый оттенок, появляются участки пигментации на лице и конечностях;

- язык может быть обложенным, сухим со сглаженными сосочками;

- метеоризм (присоединение кишечной диспепсии, гипотонии кишечника);

- при пальпации живота болезненность в холедохопанкреатической зоне Шоффара (правый верхний квадрант живота, кнутри от биссектрисы, разделяющей прямой угол, образованный двумя пересекающимися линиями: передней срединной линией живота и линией, проведенной перпендикулярно к ней через пупок), в точке Дежардена (расположена на границе средней и верхней трети расстояния между пупком и правой реберной дугой по линии, мысленно проведенной от пупка к правой подмышечной впадине) при воспалении головки поджелудочной железы;

- при вовлечении в процесс тела поджелудочной железы отмечается болезненность в зоне Губергрица-Скульского (симметрично зоне Шоффара слева) и точке Губергрица (расположенной на 5-6 см выше пупка на линии, соединяющей его с левой подмышечной ямкой);

- при поражении хвоста поджелудочной железы отмечается болезненность в левом реберно-позвоночном углу (зона Мэйо-Робсона);

- пальпация живота сопровождается болью, иррадиирующей в спину, позвоночник, левое подреберье, надплечье.