Риносинусогенные орбитальные осложнения

Частота риногенных орбитальных осложнений составляет 0,5–8,4%. Характер осложнений вариабелен: от отека клетчатки до флегмоны глазницы и проявляются местными и общими симптомами. Возникают чаще при поражении решетчатого лабиринта и лобных пазух (60-80%). Пути проникновения инфекции: соседнее расположение глазницы, по ходу сосудов и нервов, дегисценции, контактный, гематогеный.

Внутриорбитальные осложнения делят на: периостит (гнойный, негнойный), субпериостальный абсцесс, отек век и клетчатки, абсцесс века, флегмона глазницы, ретробульбарный неврит, панофтальмит. Возникают чаще при поражении решетчатого лабиринта и лобных пазух.

Клиника: Выраженность симптомов зависит от характера процесса в пазухе, вида осложнения и локализации очага в глазнице. Менее выраженные из­менения отмечаются при негнойных осложнениях (отек век и клетчатки, периостит, ретробульбарный неврит) и значительно выраженные - при гной­ных.

Основные симптомы: отек век, экзофтальм, эксцентричное смещение, ограничение подвижности глазного яблока, вплоть - до полной неподвижности, хемоз, снижение зрения. Нарастание симптомов указывает на нагноение.

Периостит глазницы: отек век или верхнего века, напряжение и гиперемия, инъекция сосудов конъюнктивы, небольшой экзофтальм.

Флегмона глазницы – грозное и тяжелое осложнение, сопровождается экзофтальмом с ограничением подвижности глазного яблока. Повышается температура, присоединяется головная боль, тошнота, рвота, нарастают боли в глазнице, отек и гиперемия, хемоз. Возможно развитие слепоты из–за нарушения кровоснабжения сетчатки.

Неврит зрительного нерва возникает вследствие распространенности инфекции из клиновидной пазухи. Заболевание проявляется резким снижением зрения и цветоощущения, центральной скатомой, снижением зрачкового рефлекса, отеком дисков зрительного нерва.

Реже встречается панофтальмит – воспаление всех тканей и оболочек глазницы. Причина – тромбоз вен глазницы. Исход – атрофия глазного яблока и слепота.

Лечение: при острых синуситах и негнойных осложнениях проводится интенсивная консервативная терапия с дренированием пазух, при гнойных процессах выполняются срочные хирургические вмешательства (радикальные операции) с целью санации первичного и вторичного очагов инфекции с последующей интенсивной противовоспалительной терапией. Эффективность лечения зависит от времени, прошедшего от начала осложнения, правильности избранной тактики, чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Риногенные внутричерепные осложнения.

Bиды:

• арахноидит,
• экстра–, субдуральный и внутримозговой абсцессы,
• менингит
• тромбоз кавернозного синуса.

Причины:

• острые и хронические синуситы;
• травмы носа и околоносовых пазух
• нагноительные процессы наружного носа и полости носа (абсцесс носовой перегородки, фурункул, карбункул).

Большую роль играет вирусная инфекция, провоцирующая обострение синуситов, приводит к снижению реактивности организма и активизации вторичной флоры.

Менингиты и абсцессы развиваются чаще при фронтитах, арахноидиты – при гайморитах, тромбозы мозговых синусов─ при этмоидитах, сфеноидитах, гнойных заболеваниях наружного носа и полости. В этиологии абсцессов основную роль играет стрептококк, менингитов - пневмококк, тромбофлебитов ─ стафилококк.

Пути проникновения:

· контактный путь;

· гематогенный (флебиты лица, решетчатых и глазничных вен с последующим нагноением тромба);

· лимфогенный ─ по периневральным пространствам через решетчатую пластинку.

Арахноидит. Течение затяжное, чаще возникает при воспалении верхнечелюстной пазухи. Различают следующие формы: слипчивые, кистозные, смешанные, поражается не только оболочки мозга, но и мозговая ткань, эпендима желудочков и сосудистых сплетений.

Жалобы: головная боль, «тяжесть и жжение» в голове, чувство давления, снижение зрения. Чаще локализуется в средней черепной ямке и проявляется оптикохиазмальным арахноидитом: сни­жение зрения, неврологическая микросимптоматика, головная боль, нарушение сна, обонятельные галлюцинации, поражения III и IY нервов, иногда возникают острые приступы сильных болей в половине головы, заложенность половине носа. При поражении задней черепной ямки возникает гипертензионный синдром,а при поражении выпуклой поверхности мозга ─ эпиприпадки.

Лечение. При полипозных и гнойных гайморитах необходимо произ­водить радикальную операцию на пазухах.

Менингит. Различают серозный и гнойный лептоменингит (менингит). Серозный встречается, как самостоятельное заболевание, так и как следствие гнойных осложнений (тромбофлебиты пазух). Отмечается скопление большого количества цереброспинальной жидкости в субарахноидальном пространстве. Может быть серозное пропитывание мозга (типа отека) ─серозный менингоэнцефалит.

Клиника. Острая головная боль, рвота, недомогание, озноб, выделения из носа. Менингеальный синдром выражен (ригидность затылочных мышц, Кернига). В спинномозговой жидкости имеется повышение давления, увеличение белка, цитоз исчисляется в сотнях клеток и в основном преобладают лимфоциты.

Лечение серозного менингита консервативное, которое заключается в дренировании, назначении больших доз антибиотиков, а при гнойно-полипозном процессе выполняется радикальная операция.

Гнойный менингит может развиваться при любом синусите, чаще при обострениях. Молниеносные – при сфеноидитах и задних этмоидитах.

Клиника: головная боль, (повышение внутричерепного давления и токсикоз), температура тела ремитиррующая или постоянная. Общее состояние тяжелое. Изменение психики: возбуждение или заторможенность, выражен менингеальный синдром. Пирамидные знаки: Бехтерева ─ постукивание по скуловой кости, резкая боль; Гордона, Бабинского, Россолимо. Очаговые симптомы возникают при вовлечении вещества мозга, быстро проходят (изменение чувствительности, повышение рефлексов, нарушение иннервации по периферическому типу, парез конечностей, речевые растройства. эпиприпадки. Очаговый симптом на стороне пораженной пазухи. Отек головного мозга. Бледность, вынужденное положение ─ ноги подтянуты, голова запрокинута. Глазное дно- застой дисков зрительных нервов. Спинномозговая жидкость: повышение давления, частые капли, мутная или гнойная, увеличение нейтрофилов десятки–тысячи в 1 мл.³, белок норма или повышение.

Лечение: экстренная расширенная радикальнвая операция на пораженных пазухах, интенсивная антибактериальная терапия (антибиотики группы пенициллина, цефалоспориновые 3–4 поколений, карбопенемы, имепенемы).

Экстрадуральный абсцесс: при хроническом фронтите, контактный путь, но может быть и при сфеноидите, этмоидите. Характерны усиливающаяся головная боль, рвота.

Лечение: выполняется расширенная радикальная операция с удалением абсцесса.

Субдуральный абсцесс: гематогенный путь из инфицированных тромбов (чаще), ограничен грануляционным валом. При небольших течение бессимптомное. При увеличении повышается внутричерепное давление, появляется застойный сосок зрительных нервов.

Общемозговые симптомы: ассиметрия поверхностных и глубоких рефлексов, положительный симптом Бабинского, недомогание, повышение температуры тела. Спинномозговая жидкость стерильная, давление повышено, увеличение белка при нормальном цитозе.

Абсцесс мозга.Локализуется чаще в лобной доле или в лобно-теменной, лобно-височной долях. Пути проникновения инфекции: контактный (поверхностный), гематогенный, лимфогенный.

Клиника: головная боль, тошнота и рвота, температура в норме или повышена. Наиболее характерно изменение психики, неадекватность поступков, смена настроения, необъяснимая эйфория и т.д. Грубые выходки нехарактерные в жизни, нарушения обоняния.

При прогрессировании: повышается внутричерепное давление, застойные диски зрительных нервов, брадикардия. Большие абсцессы лобно-теменной и лобн-овисочной долей сопровождаются атаксией, гемипарезами, судорогами, афазией. Параличи конечностей и лицевого нерва на противоположной стороне абсцессу. Апатия, сонливость, одностороннее снижение зрения, обоняния.

Спинномозговая жидкость: пункция осторожная, давление повышено, плеоцитоз сотни клеток нейтрофильного ряда (клеток мало, белка много). Воспалительные изменения в крови.

Диагностика: церебральная ангиография, ЭЭГ, КТ, МPT.

Лечение: радикальная операция, расширенная с обнажением твердой мозговой оболочки и вскрытием абсцесса (дренирование, пункция, промывание, введение антибиотиков) Интенсивная консервативная терапия. При большом удалении от околоносовых пазух выполняется нейрохирургический доступ.

Тромбофлебит пещеристого синуса:Причины: карбункул, фурункул носа, воспаление клиновидной пазухи или задних клеток решетчатого лабиринта. Поражается из-за медленного тока крови (много соединительно-тканных пучков), вторично как продолжение тромбофлебита глазничных и лицевых ветвей.

Клиника: Септическая температура с потрясающими ознобами, резкая боль в затылке (или диффузная головная боль), экзофтальм, отек век и коньюнктивы (хемоз), полнокровие склер, выпадение корнеальных рефлексов, ограничение движений глаза (поражение мышц). Застой в области лба, лица, двустороннее поражение. Отсутствие боли при давлении на глазное яблоко (в отличие от флегмоны). Менингеальный синдром, поражение глазодвигательных нервов. Нередко осложняется другими внутричерепными осложнениями – лептоменингитом, абсцессом, энцефа-литом.

Лечение: Операция на источнике инфекции (радикальная на пазухе или вскрытие абсцесса). Консервативное лечение: антикоагулянты, активаторы фибринолиза (авелизин, стрептаза, целиаза – 250 тысяч – 1,5 млн на курс), антибактериальная терапия. Редко вмешательства на клиновидной пазухе через или наружным доступом.