Факторы риска возникновения

Сердечно-сосудистых

Осложнений

Сердечно-сосудистые осложнения являются при­чиной 25-50 % смертельных исходов после внесер-дечных операций. Периоперационный инфаркт миокарда, отек легких, застойная сердечная недос­таточность, аритмии и тромбоэмболии чаще всего возникают у больных с сопутствующими сердечно­сосудистыми заболеваниями. Послеоперационный кардиогенный отек легких наблюдается приблизи­тельно у 2 % больных старше 40 лет, у 6 % больных с компенсированной сердечной недостаточностно и у 1 б % больных с некомпенсированной сердечной недостаточностью. Относительно высокая распро­страненность кардиологической патологии у хи­рургических больных привела к необходимости определить риск сердечно-сосудистых осложнений, т. е. вероятность развития интра- и послеопераци­онных летальных или угрожающих жизни сердеч­но-сосудистых осложнений (табл. 20-1).

Два важнейших фактора риска,которые идентифицируют в предоперационном периоде,— это инфаркт миокарда, состоявшийся в предше­ствующие операции 6 месяцев, и застойная сер­дечная недостаточность. Выявление больных с высоким риском возникновения осложнений позволяет выработать стратегию его снижения. В ряде исследований обнаружено, что инвазив-ный гемодинамический мониторинг и интенсив­ное лечение гемодинамических расстройств (например, применение вазодилататоров или ад-

ТАБЛИЦА 20-1.Факторы риска возникновения сер­дечно-сосудистых осложнений при внесердечных операциях

Предоперационный период Протодиастолический ритм галопа Набухание шейных вен Инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес Желудочковая экстрасистолия > 5/мин на предопе­рационной ЭКГ Несинусовый ритм или частая предсердная экстраси­столия на предоперационной ЭКГ Выраженный аортальный стеноз Возраст > 70 лет Экстренный характер операции Тяжелое общее состояние Интраоперационный период Операции на органах грудной и брюшной полости, операции на аорте Продолжительность операции > 3 ч Гемодинамическая нестабильность

реноблокаторов) позволяют снизить частоту ос­ложнений у больных из группы риска. Общепри­нятыми противопоказаниями к плановым внесер-дечным операциям служит: инфаркт миокарда, состоявшийся в предшествующий вмешатель­ству месяц, некомпенсированная сердечная недо­статочность, выраженный аортальный или митральный стеноз.

Наиболее важный фактор риска в интра-операционном периоде— тип операции; мень­шее значение играет ее продолжительность. Другие вероятные факторы риска включают непреднамеренную артериальную гипотонию, нецелесообразное использование вазопрессоров и высокое значение произведения ЧСС X АДсист. Плохо контролируемая артериальная гипертен-зия не считается безусловным фактором риска послеоперационных осложнений, но часто она сочетается со значительными колебаниями АД. Интересно, что интраоперационная гипертензия сопровождается большим риском развития сер­дечно-сосудистых осложнений, чем гипотензия.

Кажется очевидным, что риск тяжелых сер­дечно-сосудистых осложнений при регионарной анестезии ниже, чем при общей, но научно обо­снованных данных на сей счет пока не получе­но. Известно также, что при некоторых сердеч­но-сосудистых заболеваниях неблагоприятное влияние спинномозговой и эпидуральной анес­тезии на кровообращение (гл. 16) может ока­заться более выраженным, чем эффекты общей анестезии.

Артериальная гипертензия

Общие сведения

Артериальная гипертензия — это ведущая причина летальности и нетрудоспособности в большинстве западных стран, а также наиболее распространен­ное (25 %) сопутствующее заболевание у хирурги­ческих больных. Стойкая нелеченая артериальная гипертензия ускоряет развитие атеросклероза и вызывает повреждение органов-мишеней. Она считается одним из основных факторов риска воз­никновения заболеваний сердечно-сосудистой системы, головного мозга и почек. Осложнения ар­териальной гипертензии включают инфаркт мио­карда, застойную сердечную недостаточность, ин­сульт, почечную недостаточность, заболевания периферических сосудов и расслаивание аорты. Гипертрофия ЛЖ в сочетании с артериальной гипертензией — это фактор риска смерти от сер­дечно-сосудистых болезней. Этот риск также по­вышен, если при артериальной гипертензии выс­лушиваются шумы над сонными артериями, даже в отсутствие клинических проявлений.