Определение и терминология
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Министерство здравоохранения Российской Федерации
| УТВЕРЖДАЮ: | |
| Главный внештатный специалист оториноларинголог Минздрава России д.м.н., профессор Н.А.Дайхес | Президент Национальной медицинской Ассоциации оториноларингологов Заслуженный врач России, член-корр.РАН профессор Ю.К.Янов |
Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллфарингита
Клинические рекомендации
Москва - 2014
Клинические рекомендации «Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллфарингита»
Рекомендации подготовлены:д.м.н. проф. Рязанцев С.В. д.м.н. проф. Гаращенко Т.А., д.м.н., проф. Карнеева О.В., к.м.н. Поляков Д.П., д.м.н. проф. Свистушкин В.М., д.м.н. Кириченко И.М.
Рекомендации рассмотрены и утверждены на заседании Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов от 23-25 апреля 2014 года.
Экспертный совет: д.м.н. проф. Абдулкеримов Х.Т. (Екатеринбург); д.м.н. Артюшкин С.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Гаращенко Т.И. (Москва); д.м.н. проф. Дайхес Н.А. (Москва); д.м.н. проф. Егоров В.И. (Москва); д.м.н. проф Карнеева О.В. (Москва); д.м.н. проф. Карпова Е.П. (Москва); д.м.н. проф. Коркмазов М.Ю. (Челябинск); д.м.н. проф. Кошель В.И. (Ставрополь); д.м.н. проф. Накатис Я.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Овчинников А.Ю.(Москва); д.м.н. проф. Рязанцев С.В. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Свистушкин В.М.(Москва); д.м.н. Фанта И.В. (Санкт-Петербург); член-корр. РАМН, д.м.н. проф. Янов Ю.К. (Санкт-Петербург).
Цель
Ознакомить врачей (оториноларингологов, педиатров, терапевтов, инфекционистов, семейных врачей и врачей общей практики) с современными принципами диагностики и лечения острого тонзиллофарингита, систематизировать показания к этиотропному лечению, снизить частоту необоснованной системной антибактериальной терапии, не повышая риска развития осложнений.
Острый тонзиллофарингит относится к числу наиболее распространенных внебольничных инфекционных заболеваний в мире. Боль в горле, как главный симптом острого тонзиллофарингита, является самой частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью или самолечения. По данным статистики, в США ежегодно врачами общей практики и педиатрами осуществляется до 15 миллионов консультаций в связи с подобной жалобой. Выбор тактики лечения острого тонзиллофарингита представляет собой ответственную задачу. С одной стороны, с данной патологией наиболее часто связано излишнее и необоснованное назначение системной антибактериальной терапии, с другой – отказ от нее в некоторых случаях несет риск развития серьезных, а иногда жизнеугрожающих, осложнений.
Определение и терминология
Острый тонзиллофарингиит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). ОТФ является полиэтиологичным заболеванием, в связи с чем данный термин без уточнения этиологии (вирусный/бактериальный (прежде всего, стрептококковый)/грибковый) не может выступать как клинический диагноз.
Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней стенки глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию).
В соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра выделяют:
J 02.0 Острый стрептококковый фарингит
J 02.8 Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
J 02.9 Острый фарингит неуточненный
J 03.0 Острый стрептококковый тонзиллит
J 03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J 03.9 Острый тонзиллит неуточненный
Постановка и кодировка диагноза может базироваться на определении преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки.
Исключения, т.к. являются лишь клиническим проявлением других заболеваний, составляют:
- герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит [вызванный вирусом простого герпеса] (В 00.2)
- гриппозный (вирус гриппа идентифицирован (J 10.1), вирус гриппа не идентифицирован (J 11.1))
- при инфекционном мононуклеозе (В 27.-)
- энтеровирусный везикулярный фарингит, или «герпангина» (В 08.5)
В настоящее время предлагается отказаться от термина «ангина», т.к. ее классификация, основанная на фарингоскопической картине не коррелирует как с этиологией, так и терапевтической тактикой.
Этиология
Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки В), вируса Эпштейна-Барр.
Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, или Streptococcus pyogenes). С данным возбудителем связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 20-30% - у детей. Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп С и G, Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia. Тем не менее, отсутствие доказательств участия указанных микроорганизмов в формировании осложнений острого тонзиллофарингита и практическая невозможность дифференцировать носительство подобной флоры от ее непосредственного этиологического значения заставляют с определенной долей критики относиться к приведенным данным и необходимости проведения антибактериальной терапии в отношении этих возбудителей.
Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Нельзя забывать, что острый тонзиллит – один из основных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae) гонорея (Neisseria gonorrhoeae).
График 1. Этиологическая структура острых тонзиллофарингитов (по Bisno AL, 2005)
Микотическое поражение глотки занимает второе место в общей структуре грибковых поражений ЛОР-органов. Основным возбудителем микотического поражения ротоглотки являются дрожжеподобные грибы рода Candida, вызывающие заболевание у 93% больных (В.Я.Кунельская, 1989). Тем не менее, Candida albicans, являясь нормальным обитателем ротоглотки, вызывает патологические процессы в основном в условиях системного или местного иммунодефицита и грань между нормальным носительством, дизбиозом ротоглотки и орофарингеальным кандидозом весьма размыта. Скорее всего, стоит ориентироваться на выраженность местных воспалительных реакций и системного воспалительного ответа.
Соотношение между возможными возбудителями ОТФ и клинической картиной заболевания представлены в таблице 1.
Таблица 1. Возбудители острого тонзиллофарингита.
| Микроорганизм | Клиническая картина/синдромы |
| Бактерии | |
| Бета-гемолитический стрептококк группы А | Тонзиллофарингит Скарлатина |
| Бета-гемолитические стрептококки групп С и G | Тонзиллофарингит |
| Acaranobacterium haemolyticum | Скарлатиноподобная сыпь, фарингит |
| Neisseria gonorrhoeae | Тонзиллофарингит |
| Corynebacterium diphtheriae | Дифтерия |
| Анаэробы (микс-инфекция), спирохеты | ангина Симановского-Плаута-Венсана |
| Fusobacterium necrophorum | Cиндром Лемьера, паратонзиллярный абсцесс |
| Francisella tularensis | Туляремия (в т.ч. орофарингеальная) |
| Yersinia pestis | Чума |
| Yersinia enterocolitica | Энтероколит, фарингит |
| Вирусы | |
| Аденовирус | Фарингоконъюнктивальная лихорадка |
| Вирусы простого герпеса (I и II типа) | Гингивостоматит |
| Вирус Коксаки | Герпангина |
| Риновирус | Катаральный синдром |
| Коронавирус | Катаральный синдром |
| Вирусы гриппа А и В | Грипп |
| Вирус парагриппа | Катаральный синдром, «ложный круп» |
| Вирус Эпштена-Барр | Инфекционный мононуклеоз |
| Цитомегаловирус | Цитомегаловирусный мононуклеоз |
| ВИЧ | Первичная острая ВИЧ-инфекция |
| Микоплазма | |
| Mycoplasma pneumonia | Пневмония, бронхит |
| Хламидии | |
| Chlamydophila pneumonia | Бронхит, пневмония |
| Chlamydophila psittaci | Пситтакоз |
Необходимо отметить, что в возрастном аспекте у детей до 3 лет чаще всего встречается острая респираторная вирусная инфекция, при этом вероятность БГСА-тонзиллита в возрасте до 2 лет минимальная (3%). Наибольшая распространенность острого стрептококкового тонзиллофарингита имеет место в детском (>3 лет) и пиком в подростковом возрасте. У людей старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии опять же становится минимальной.
Клиническая картина
Жалобы.
Основной жалобой при ОТФ является дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.
Системные проявления:
- лихорадка (уровень лихорадки не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии; зачастую острый стрептококковый тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела)
- ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза)
Местные проявления:
- гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже, мягкого неба и язычка)
- налеты на небных миндалинах (реже, на задней стенке глотки)
- явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и задне-шейных лимфатических узлов)
- петехиальная энантема на мягком небе и язычке (единственный симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию ОТФ)
Изолированная оценка наличия того или иного симптома (в т.ч. и налетов на миндалинах) не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию заболевания . В течение последних десятилетий был предложен ряд ориентировочных клинических и клинико-параклинических шкал для балльной оценки вероятности стрептококковой инфекции и, соответственно, определения показаний к системной антибактериальной терапии (шкалы Walsh, Breese, Centor). Наибольшее распространение получила шкала McIsaac. Тем не менее, опыт использования подобных шкал продемонстрировал их относительную неточность.
В таблице 2 приведены наиболее характерные сочетания симптомов при стрептококковом и вирусном ОТФ, хотя точная верификация диагноза должна включать этиологическую расшифровку (отсутствие или наличие БГСА).
Таблица 2. Наиболее типичные эпидемиологические и клинические признаки, сочетающиеся с острыми стрептококковым и вирусным тонзиллофарингитами (приведено по IDSA).
| Острый стрептококковый тонзиллофарингит | Острый вирусный тонзиллофарингит |
| Внезапный дебют боли в горле Возраст 5-15 лет Лихорадка Головная боль Тошнота, рвота, боль в животе Изолированные признаки воспаления в ротоглотке Островчатый налет на миндалинах Петехиальная энантема на мягком небе Передне-шейный лимфаденит Наибольшая распространенность зимой и ранней весной Анамнез контакта с больным со стрептококковым ОТФ Скарлатиноподобная сыпь | Конъюнктивит Острый ринит Кашель Диарея Осиплость Единичные афты полости рта Вирусная экзантема |
Для орофарингеального кандидоза характерен относительно меньшая выраженность местных воспалительных реакций и наличие творожистых или крошковатых наложений, зачастую выходящих за пределы небных миндалин, при удалении которых обнажается эрозированная поверхность.
Диагностика
Основной целью диагностики ОТФ является разграничение стрептококковой и вирусной этиологии заболевания. Как было сказано выше, ни один из клинических признаков не может достоверно свидетельствовать о той или иной этиологии ОТФ.
Во многих отечественных и зарубежных работах последних лет была продемонстрирована крайне низкая информативность уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», СОЭ, С-реактивный белок, прокальцитонин). Несмотря на то что высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТФ, он возможен и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию.
Выяснение же этиологии заболевания является ведущим в определении тактики терапии.
В связи с этим единственным инструментом диагностики остается выделение БГСА в материале с небных миндалин и задней стенки глотки путем:
А) бактериологического культурального исследования (уровень доказательности II)
Б) использования экспресс-тестов на поверхностный антиген БГСА (уровень доказательности II)
Чувствительность и специфичность бактериологического исследования при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки проводится в микробиологической лаборатории с использованием 5% бараньего кровяного агара или с добавлением эритроцитарной массы. Предварительный результат может быть оценен через 24 часа, окончательный – через 48-72 часа.
Из средств экспресс-диагностики в настоящее время используются тесты II поколения, основанные на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии (в зависимости от производителя). Экспресс-тестирование предполагает получение результата «у постели больного» в течение 4-10 минут. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97% соответственно. Подобные характеристики позволяют не рекомендовать дублирующее бактериологическое исследование при отрицательном результате экспресс-теста, как это делалось раньше.
Условия забора материала для бактериологического исследования или выполнения экспресс-теста:
- до начала антибактериальной терапии;
- до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;
- под контролем орофарингоскопии;
- следует избегать контакта с зубами и языком;
- материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.
При несоблюдении описанных выше условий информативность диагностических методов снижается, в связи с чем приходится принимать во внимание данные анамнеза и клинической картины.
Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови является инструментом исключительно ретроспективной диагностики, т.к. он повышается лишь на 7-9 день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию.
Кроме того, согласно МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией», для наблюдения за распространением токсигенных коринебактерий дифтерии бактериологическое обследование на их наличие необходимо проводить с диагностической целью всем больным при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания, в т.ч. больным ангинами с патологическим выпотом на миндалинах.
Верификация конкретного возбудителя (аденовирус, вирус паргриппа и др.) при вирусном заболевании не имеет практической ценности, т.к. не влияет на лечебную тактику, и может быть использована только для научно-исследовательских целей. Исключение могут составлять лишь случаи подозрения на грипп в связи с наличием средств этиотропного лечения.
Выделение при микробиологическом исследовании грибов должно интерпретироваться в контексте клиники заболевания и фарингоскопической картины, т.к. они могут присутствовать в ротоглотке и в норме.