Жения высоты нижнего отдела лица приема антибиотика широкого спектра действия

ДИАГНОСТИКА КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Опрос жалобы	Жжение слизистой оболочки рта, языка, неба, щек Боль (при эрозии) Сухость слизистой оболочки полости рта Белый налет на слизистой оболочке поло­сти рта (язык, щеки, небо, десна, складки в углах рта)	Результат раздражения чувствительных нервных окончаний биологически ак­тивными веществами, высвобождающи­мися при разрушении клеток вследствие активизации процессов протеолиза, гли­колиза на фоне ацидоза, в результате жизнедеятельности грибов Поражение поверхностного слоя эпите­лия, где расположены малые слюные же­лезы Скопление десквамированных клеток эпителия, фибрина, дрожжевого мице­лия, микроорганизмов, остатков пищи, лейкоцитов
Анамнез пол, возраст перенесенные и сопутствующие заболевания с чем связывает больной возникновение заболевания	Лица пожилого возраста обоего пола Сахарный диабет Стероидный диабет (в результате длитель­ного приема глюкокортикостероидных препаратов) Длительный прием антибиотиков	Сахарный диабет приводит к гиперглике­мии, а дрожжеподобные грибы Candida обладают выраженной гликофилией Угнетение или ослабление функции ост-ровкового аппарата поджелудочной же­лезы, избыток глюкозы в результате глю-конеогенеза Развитие дисбактериоза, супрессивное действие на иммунную систему (сниже­ние напряженности иммунитета), стиму­лирующее влияние некоторых антибио­тиков (пенициллин, тетрациклин, стрептомицин) на рост и размножение Candida. Candida способны ассимилиро­вать азот, входящий в состав этих анти­биотиков

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 101

	Длительный прием цитостатиков, гор-	Снижение иммунной резистентности орга-
	мональных препаратов, иммуносу-	низма (недостаточность Т-лимфоци-тов
	прессивная терапия	ведет к недостатку В-лимфоцитов, которые при внедрении Candida трансформируются в плазматические клетки, вырабатываю­щие специфические IgA)
	Гиповитаминоз В2, С, Вб, РР	Нарушение метаболизма в тканях (измене­ние белкового, жирового, углеводного, порфиринового обмена, нарушение окис­лительно-восстановительных процессов). Недостаток пероксидазы, ведущий к неза­вершенному фагоцитозу, снижению фунги-цидной активности макро- и микрофагов
	Заболевание желудочно-кишечного	Нарушение микробных ассоциаций в ки-
	тракта (гастриты, колиты)	шечнике уменьшает локальную защиту IgG и приводит к размножению Candida
	Общие заболевания (острые и хрони-	Снижение защитных сил организма, мест-
	ческие, инфекционные и неинфекци-	ного иммунитета в полости рта, проявле-
	онные), болезни крови, злокачествен-	ние вторичной инфекции (развитие супер-
	ные опухоли, пузырчатка и др.	инфекции)
профессиональные	У лиц, работающих на разборке гнию-	Микротравмы, нарушение целостности
вредности	щих фруктов, овощей, на кондитер-	кожных покровов и слизистой оболочки
	ских производствах	рта, плохие санитарно-гигиенические ус­ловия работы
	У фармацевтов, рабочих, имеющих по-	Повышенная концентрация антибиотиков в
	стоянный контакт с антибиотиками	воздухе рабочих помещений, обработка кот­лов, в которых производятся антибиотики, без использования защитной спецодежды
Развитие настоящего	Больной связывает начало заболева-	Развитие дисбактериоза, снижение иммун-
заболевания	ния с длительным приемом лекарств (антибиотиков, цистостатиков, корти-костероидных препаратов), с ношени­ем съемных пластиночных протезов	ной резистентности организма
Частота обострений	Возможны рецидивы заболевания	Неудовлетворительная гигиена полости
заболевания		рта, съемных протезов, микротравма сли­зистой оболочки протезного ложа
Эффективность	Ранее лечение не проводилось	Результат неполного или неэффективного
проведенного лечения		лечения, плохого гигиенического состоя­ния полости рта; снижение резистентности организма вследствие сдвига гомеостаза; перестройка иммунной системы
	Лечение проводилось, улучшение	Ошибки в диагностике заболевания. Не-
	кратковременное	полноценное лечение
Осмотр
внешний осмотр
кандидоз углов рта	Кожа в углах рта гиперемирована в	Ношение съемных пластиночных проте-
(дрожжевая заеда)	пределах кожной складки, имеются	зов, снижение высоты нижнего отдела лица
	эрозии, покрытые белым, легко сни-	в результате вторичной адентии, стирание
	мающимся при поскабливании нале-	зубов, приводящее к образованию глубоких
	том. Эрозии сухие или слабомокну-	складок, постоянная мацерация слюной
	щие, с небольшими отделяемыми	верхних слоев эпидермиса и эпителия, сни-
	нежными корочками, окруженные тонкими серыми чешуйками, при по­ражении слизистой оболочки углов рта ее мацерация и перламутровый блеск	жение тургора кожи в пожилом возрасте

1024.3. Бактериальные инфекции

кандидозный	Красная кайма губ гиперемированная,
хейлит	отечная, сухая, покрыта серыми че­шуйками, местами мацерирована, с эрозиями
осмотр полости рта	Кариозные полости, ИГ=3 балла и бо-	Несанированная полость рта — один из ко-
	лее, много зубных отложений, некаче-	свенных экзогенных факторов, приводя-
	ственно изготовленные съемные про-	щих к нарушению гомеостаза организма и
	тезы, корни разрушенных зубов,	созданию оптимальных условий для жизне-
	подлежащие удалению	деятельности и размножения Candida
Острый псевдомем-
бранозный кандидоз
(молочница)
Кандидозный	Точечный, легко снимающийся налет	Налет состоит из десквамированных кле-
стоматит	белого цвета на слизистой оболочке	ток эпителия, лейкоцитов, нитей фибрина,
	щек, неба, десне, часто сливающийся в	дрожжевого мицелия, остатков пищи, мик-
	более крупные очаги, напоминающие творожистые массы или беловато-се­рые пленки, после удаления которых обнажается гладкая гиперемированная поверхность	роорганизмов
Кандидозный	На спинке языка налет, сравнительно
глоссит	легко снимающийся при поскаблива-нии; при этом обнажается гиперемиро­ванная слизистая оболочка спинки язы­ка, сосочки языка сглажены; в случае складчатого языка белый налет находит­ся на дне складок и по краям, остальные участки языка гиперемированы, глад­кие, блестящие вследствие атрофии со­сочков
Хронический	Грубые беловато-серые пленки, плотно	Налет со временем пропитывается фибри-
гиперпластический	спаянные с подлежащей слизистой	ном, уплотняется в результате прорастания
кандидоз	оболочкой, при снятии которых обна-	мицелия гриба Candida в подлежащие слои
	жается яркая эрозированная кровото­чащая поверхность; при поскаблива-нии налет частично снимается; очаги поражения на слизистой оболочке щек ближе к углу рта, на корне языка, зад­ней части мягкого неба. Эта форма рас­сматривается как предрак, часто соче­тается с поражением кожи и ногтей	эпителия
Острый	Слизистая оболочка протезного ложа	Чаще у лиц пожилого возраста как прояв-
и хронический	при ношении съемных пластиночных	ление вторичной инфекции на фоне общих
атрофический	протезов гиперемированная, сухая; ти-	заболеваний, ослабляющих защитные силы
кандидоз	пична сильная болезненность, налет практически отсутствует	организма; дефект клеточного иммунитета
Дополнительные методы
исследования
бактериоскопическое	Соскоб налета с пораженной поверх-	Обнаружение в препарате почкующихся
исследование	ности слизистой оболочки полости рта	форм бластоспор и мицелия; их множест­венное почкование свидетельствует об ак­тивизации Candida; обнаружение в препа­рате единичных клеток гриба не имеет диагностического значения
общий клинический	Без изменений
анализ крови

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 103

анализ крови на	сахар	Выявление сахарного	диабета	Предрасполагает к более длительному и тяже­лому течению заболевания, трудно поддаю­щегося лечению
Консультация других специалистов	Терапевт		Обследование желудочно-кишечного тракта, выявление и лечение острых и хронических инфекционных и неинфекционных заболева­ний
		Эндокринолог Гематолог Ортопед-стоматолог		Лечение сахарного диабета Лечение заболеваний крови (лейкоз, анемия) Коррекция или замена некачественно изгото­вленных съемных пластиночных протезов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
	Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница)
Лейкоплакия
плоская форма	Белесоватые участки слизистой	Элемент поражения — пятно бело-серого цвета
	оболочки щек, языка, не выступа-	располагается на слизистой оболочке рта (ниж-
	ющие над уровнем слизистой обо-	няя губа, щеки, небо), имеет четкие контуры, не
	лочки рта	соскабливается
веррукозная форма	Возвышается над уровнем слизи-	Бляшка, выступающая над уровнем слизистой
	стой оболочки рта	оболочки рта, с крупными, плотными бородав­чатыми разрастаниями (бородавчатая форма) или неправильной формы с шероховатой по­верхностью (бляшечная форма). Лейкоплакия имеет хроническое течение, чаще страдают ку-
		рильщики; бляшка не снимается при поскабли-
		вании, так как обусловлена гиперкератозом; эле­менты поражения чаще расположены в передних отделах щек, на твердом небе, дне полости рта; кожа не поражается; при бактериоскопическом исследовании в соскобе с очага поражения поч­кующиеся формы Candida отсутствуют
Плоский лишай	Изменения цвета слизистой обо-	Элемент поражения — папула. Папулы мелкие,
(типичная форма)	лочки щек, языка, десны	беловато-серые, полигональной формы вследст­вие ороговения эпителия слизистой оболочки рта и постоянного смачивания слюной. Сливаясь
		между собой, папулы образуют рисунок кружева,
		кругов, сетки; на языке папулы чаще имеют вид бляшек; при поскабливании лихеноидные высы­пания не снимаются, так как обусловлены гипер-и паракератозом; папулы расположены чаще на слизистой оболочке щек, по линии смыкания зу­бов, в ретромолярной области, на языке, губах, реже на десне, небе, дне полости рта; в мазках-от-
		печатках с поверхности папулезных элементов в лучах Вуда обнаруживают ороговевшие эпители­альные клетки с цитоплазмой, имеющей оранже­вое свечение, и паракератотические клетки с не­большим ядром и цитоплазмой, имеющей желто-оранжевое свечение

1044.3. Бактериальные инфекции

Вторичный сифилис	Серо-белый налет, снимающийся	Элемент поражения — папула серовато-белого
	при поскабливании, безболезнен-	цвета, с четкими контурами, плотная, безболез-
	ность	ненная. Течение длительное, бессимптомное; полиаденит, поражение кожи и видимых слизи­стых оболочек. При поскабливании налет, по­крывающий папулу, удаляется, обнажая эрозию мясо-красного цвета, в отделяемом которой об­наруживают бледные трепонемы; серологиче­ские реакции крови (реакция Вассермана, оса­дочные реакции РИФ, РИБТ) положительные
	Острый и хронический атрофический кандидоз
Аллергическая реакция	Жжение слизистой оболочки рта	Слизистая оболочка рта в области протезного
слизистой оболочки рта	(неба, языка), сухость во рту, сли-	ложа ярко гиперемирована, сухая, воспалитель-
на пластмассу	зистая оболочка гиперемирована,	ный процесс имеет четкие контуры, повторяю-
	отечна	щие границы протеза; после прекращения но­шения протезов воспалительные явления стихают; кожно-аллергические пробы на пласт­массу положительные; бактериоскопическое исследование не выявляет грибы Candida
	Кандидозный глоссит
Глоссалгия	Жжение языка, налет на языке, су-	Жжение языка непостоянное: исчезает во время
	хость во рту	еды, утром; усиливается при длительном разго­воре, вечером, при нервном возбуждении; лока­лизуется преимущественно в кончике и боковых поверхностях языка. Язык без видимых измене­ний. Диагноз уточняется микроскопическим исследованием соскоба с поверхности языка
Десквамативный	Нити, полосы беловатого цвета,	Участки десквамации эпителия в виде краснова-
глоссит	чувство жжения в языке	тых пятен окружены зонами дегенерировавшего эпителия в виде беловатых полос; участки пора­жения постоянно изменяют форму и размеры, перемещаясь по языку. Десквамированные до этого зоны вновь покрываются нитевидными сосочками. Эти зоны десквамации часто распо­ложены на дорсальных и боковых поверхностях языка. Течение хроническое, обострение про­цесса сопровождается усилением десквамации эпителия слизистой оболочки языка
	Кандидоз углов рта (дрожжевая заеда)
Стрептококковая заеда	Наблюдается преимущественно у	Очаги поражения более обширные, распростра-
	детей и пожилых людей, пользую-	няются за пределы кожной складки, часто появ-
	щихся съемными протезами; эро-	ляются на губах, коже подбородка. Обильная
	зия в углу рта легко кровоточит, по-	экссудация, образование толстых желтых корок
	крыта коркой	и импетигинизация типичны для больных моло­дого возраста. Диагноз уточняется микроскопи­ческим исследованием соскоба — отсутствие почкующихся форм бластоспор и мицелия, вы­явление стрептококков
Заеда в результате	Жжение, боль в области углов рта,	Течение длительное (месяцами), кожа углов рта
арибофлавиноза	трещины и корочки в углах рта, по-	лихенизирована, с мелкими трещинами, крас-
	сле отторжения которых возника-	ная кайма губ шелушится, язык пурпурно-крас-
	ют эрозии; нередко жалобы на су­хость в полости рта	ный

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 105

Туберкулезная заеда Сифилитическая заеда

Эрозия или язва в углах рта, по­крытая налетом Болезненность при открывании рта, разговоре. Серовато-белый налет на участке поражения, уда­ляемый при поскабливании

Резко болезненная язва с подрытыми краями, тя­желое общее состояние больного. Активный ту­беркулезный процесс в легких, туберкулезные микобактерии в мокроте Твердый шанкр в углах рта имеет вид трещины, но при растяжении складки, где он находится, опре­деляются его овальные очертания, есть уплотнение в основании. Эрозирование твердого шанкра при­водит к кровоточивости, болезненности. Диагноз подтверждается обнаружением бледной трепоне-мы в отделяемом с поверхности эрозий и положи­тельными серологическими реакциями крови

Кандидозный хейлит

Эксфолиативный хейлит (сухая форма) Стрептококковое поражение красной каймы губ Экзематозный хейлит (экзема губ)

Жжение и сухость губ; слизистая оболочка губ, чаще в зоне Клайна, гиперемирована, отечна Кровоточащая эрозия на красной кайме губ, покрытая коркой Зуд, жжение, затрудненное от­крывание рта; гиперемия, отеч­ность красной каймы губ

Чешуйка, при удалении которой видна гипереми-рованная поверхность; на месте ее прикрепления нет эрозии; чешуйки тонкие, плотно прикрепле­ны в центре к красной кайме и отстают по краям. Поражение имеет вид ленты от угла до угла рта, строго от линии Клайна до середины красной каймы губ. Комиссуры рта свободны от высыпа­ний; чешуйки чаще локализуются на нижней губе Выражены экссудация и импетигинизация. В со-скобе с участка поражения не находят почкую­щихся форм Candida Гиперемия, отек красной каймы губ, высыпание пузырьков, их быстрое вскрытие, образование эро­зивной мокнущей поверхности, покрытой корками желтовато-серого цвета; высыпания быстро пре­кращаются, возникает шелушение. Процесс дли­тельный, одновременно поражается кожа

Острый атрофический, гиперпластический, псевдомембранозный кандидоз (хейлит, заеда, глоссит)

СПИД

Клиническая картина соответст­вует формам кандидоза

Увеличение лимфатических узлов челюстно-лицевой области и головы. Положительная серо­логическая реакция на ВИЧ. Упорное течение за­болевания, не поддающегося общепринятому ле­чению

ЛЕЧЕНИЕ КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Этапы лечения	Средства лечения	Цель использования	Механизм действия
Санация полости рта Обучение гигиениче­скому уходу за поло­стью рта и протезами Удаление зубных отложений Лечение кариозных зубов Сошлифовывание острых краев зубов Удаление корней разрушенных зубов	Зубная щетка, фунгицидная зубная паста, шелковая нить, зубочистки, эликсиры Экскаваторы, крючки, скал ер Пломбировочные материалы Пасты, полировочные голов­ки, диски Анестезия, щипцы	Устранение мягкого микроб­ного зубного налета Устранение механической травмы слизистой оболочки Устранение очагов инфек­ции Устранение травмирующих факторов Устранение очагов инфекции	Механическое очище­ние зубов, профилакти­ка вторичной инфекции Устранение травмирую­щих факторов Травма слизистой обо­лочки рта способствует развитию кандидоза

1064.3. Бактериальные инфекции