Ориентировочная основа действий по оказанию неотложной помощи при ИТШ
| Цели лечения и последовательность действий | Мероприятия неотложной помощи (средства действий) | Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий |
| Догоспитальный этап | ||
| 1. Организационные мероприятия 2. Поддержание адекватной гемоди-намики и жизненно важных функций организма | Срочная госпитализация в отделение реанимации или ПИТ. Вазопрессоры: - эпинефрин (адреналин) 0,5-1 мл 0,1% р-ра в/в болюсом с 20 мл физ. р-ра или - норэпинефрин (норадреналин) 2 мл 0,2% р-ра в/в болюс с 20 мл физ. р-ра. Парэнтеральные ГКС: - преднизолон 90-120 мг в/в болюсом или дексаметазон 8-16 мг в/в болюсом. Кислородотерапия и ИВЛ – по показаниям. | Стабилизация состояния гемодинамики (пульс, АД), дыхания, адекватный диурез. Уменьшение цианоза, самостоятельное дыхание. |
| Госпитальный этап | ||
| 1. Поддержание адекватной гемодинамики и жизненно важных функций организма 2. Коррекция гемореологических нарушений. 3. Адекватная антибактериальная терапия. | Инотропные средства: - допамин 200 мг (5 мл 4% р-ра допамина растворяют в 400 мл 5% р-ра глюкозы) в/в инфузия с начальной скоростью 3-5 мкг/кг/мин и постепенным увеличением ее до эффективной, но не более 15 мкг/кг/мин; - норэпинефрин (норадреналин) 40 мг (2 мл 0,2% р-ра норадреналина растворяют в 400 мл 5% р-ра глюкозы) в/в инфузия с начальной скоростью 2 мкг /мин (4 капли) и постепенным увеличением ее до эффективной, но не более 16 мкг/кг/мин. Парэнтеральные ГКС: - преднизолон 10-15 мг/кг/сут в/в болюсом (или другой препарат в эквивалентной дозе). Одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона, при положительной динамике дальнейшее введение повторяют через 4-6 ч, при ИТШ 3-4 степени – частые введения через 15-20 мин. Кислородотерапия: ингаляция увлаж-ненного О2 со скоростью 5 л/мин. Коллоидные и кристаллоидные р-ры - реополиглюкин 400 мл, альбумин 100 мл 10% р-ра, глюкоза 400 мл 5% р-ра или физ. р-р 400-800 мл в/в инфузия. Общий объем жидкости до 80-100 мл/кг/сут. Антитромбины: - НФГ из расчета 80 ЕД /кг/сут, первая доза 5000 ЕД вводится в/в болюсом, затем п/к 3-4 раза/сут или НМГ: дальтепарин натрий 100 ЕД/кг 2 р/ сут п/к живота (до 18000 ЕД/сут) или эноксапарин натрий 100 ЕД/кг 2 р/ сут п/к живота (до 18000 ЕД/сут) или надропарин кальций 86 ЕД/кг 2 р/сут п/к живота (до 17000 ЕД/сут). Антиферментная терапия: - контрикал 1000 ЕД/кг/сут или гордокс 5000 ЕД/кг/сут в/в инфузия 3-4 р/сут на 500 мл физ. р-ра. Антибактериальная терапия: - перевод на бактериостатические антибиотики (линкомицин, эритромицин) или снижение дозы ранее используемого антибиотика в 2 раза. | Катетеризация мочевого пузыря и контроль диуреза (мочеотделение со скоростью 0,5-1 мл/мин свидетельствует об эффективности терапии). Мониторный контроль состояния сердечно-сосудистой (пульс, АД, ЦВД) и дыхательной (ЧДД, РаО2) систем. Суточная доза преднизолона может доходить до 1600-2000 мг. Состояние водно-электролит-ного баланса (ОЦК, рН). Под контролем АЧТВ. Без контроля АЧТВ. Эндолюмбальное введение антибиотиков противопоказано! |
9. Тромбоэмболия лёгочной артерии
1. Определение.ТЭЛА – это острое закрытие просвета основного ствола легочной артерии или ее ветвей эмболом/тромбоэмболом из вен большого круга кровообращения и/или правых отделов сердца, приводящее к резкому нарушению кровотока в легких. ТЭЛА – наиболее частое осложнение ТГВ и одна из сложнейших проблем клинической медицины, как в диагностическом, так и в лечебном аспекте.
2. Этиология.Чаще всего ТЭЛА наблюдается из бассейна нижней полой вены (в 90% случаев). Значительно реже к ТЭЛА приводят тромбы из дилатированного правого предсердия и при развитии фибрилляции предсердий. В 50-70% случаев источник эмболии установить не удается.
3. Факторы риска ТГВ и ТЭЛА. Диагностика ТЭЛА является сложной задачей для практикующих врачей. Ошибки в диагностике ТЭЛА на догоспитальном и госпитальном этапах нередкое явление в работе врачей различных специальностей, поскольку они зачастую недооценивают факторы риска ТЭЛА (см. табл. 24).
Таблица 24