Глоточно-пищеводные дивертикулы 13 страница

Переход рака желудка на пищевод осуществляется прямым путем, на 12-перстную кишку - по типу лимфангоита.

СТАДИИ РАКА ЖЕЛУДКА

Выделяют четыре стадии рака желудка:

1 стадия - поверхностная опухоль размерами до 3 см в преде­лах слизистой оболочки и подслизистого слоя. Эта стадия отождествляется с понятием "ранний рак". Ранний рак нередко выявляется случайно при профилактических осмотрах с эндоскопическим исследованием или в процессе диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями и протекает бессимптомно. По эндоскопической классификации выделяют три типа раннего рака (ВОНЦ РАМН)

1) выбухающий,

2) плоский,

3) изъязвленный.

2 стадия - опухоль прорастает слои желудка, не выходя за пре­делы серозы. Могут быть метастазы в ближайшие лимфоузлы.

3 стадия - опухоль прорастает серозу желудка и может врас­тать в соседние органы, увеличены регионарные лимфоузлы.

4 стадия - опухоль любых размеров, имеются метастазы в отда­ленные лимфоузлы или органы, канцерозная диссеминация, асцит.

Международная классификация рака желудка по системе ТNM :

Т - первичная опухоль.

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 - первичная опухоль не определяется

Тis- преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без ин­вазии собственной оболочки слизистой (carcinoma in situ)

ТI - опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя

Т2 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки

Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину)

Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры

N - регионарные лимфатические узлы

Nх недостаточно данных для оценки регионарных лимфатичеких узлов

Nо - нет признаков метастатическогро поражения регионарных лимфа­тических узлов

N1 - имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3-х см от края первичной опухоли.

N2 - имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах на расстоянии более 3-х см от края первичной опухоли, или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селе­зеночной или чревной артерии.

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

Мо - метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

Деление на стадии:
Стадия 1 - Т1 Nо Мо

Т2 Nо Мо

Т3 Nо Мо

Стадия 2 - Т1-2 N1 Мо

Стадия 3 - Т1-4 N1 Мо

Т1-4 N2 Мо

Стадия 4 - Т1-4 N1-2 М1, асцит.

Клинические проявления рака желудка и его диагностика.

Клиника зависит от локализации опухоли, характера предраковых заболеваний, клинической стадии, осложнений, возраста пациента, сопутствующей патологии.

Кроме жалоб, обусловленных исходным фоном (язва, гастрит, полипоз), А.И.Савицкий выделяет малые признаки рака, которые включают:

1)изменения самочувствия - беспричинная слабость, снижение тру­доспособности, быстрая утомляемость.

2) немотивированное понижение аппетита, отвращение к пище, в первую очередь, к мясной,

3) желудочный дискомфорт - чувство переполнения желудка, тяжести, распирание его газами, тошнота.

4) беспричинное прогрессирующее похудание (без выраженных желудочных расстройств)

5) стойкую анемию с побледнением кожных покровов, их пастозностью или отечностью

6) психическую депрессию (потеря интереса к окружающему, к труду, отчужденность, апатия). По данным А.И.Савицкого этот синдром малых признаков возникает в начальных стадиях рака у 80 % пациентов, хотя улавливается врачами редко. Однако на практике указанные симптомы при­сущи уже сформировавшемуся раку.

Поздние симптомы во многом зависят от локализации опухоли в желудке. Так, при раке кардии ведущим симптомом является дисфагия, которая прогрессивно нарастает, отрыжка, срыгивания, боли за грудиной.

При раке тела желудка отчетливо наступают симптомы "малых признаков", тяжесть в желудке, боли в эпигастрии, анемия и истощение.

При антральном раке - те же симптомы и формирование стеноза выходного отдела желудка с его клиническими проявлениями.

Выделяют язвоподобную, стенокардическую и псевдорадикулитную (врастание в поджелудочную железу) формы рака желудка.

Для детей и лиц молодого возраста типично бурное течение с диссемина­цией и метастазированием - "галопирующий рак". У пожилых людей рак протекает медленно, по типу врастания, но неуклонно прогрессирует. При прогрессировании заболевания опухоль начинает пальпироваться. Развива­ется интоксикация, анемия, кахексия за сравнительно короткий период вре­мени. Пальпируемая опухоль и определяемые типичные отдаленные метастазы свидетельствуют о запущенной форме рака желудка часто неоперабельной.

Для диагностики и установления стадии заболевания прибегают к спе­циальным методам исследования.

1. Рентгенологический

В зависимости от стадии и формы раковой опухоли, характерны следу­ющие признаки: а) дефект наполнения ( экзофитный рак), б) аперисталь­тическая зона ( эндофитный рак), в) изменение рельефа слизистой над опухолью и в ее зоне (дивергенция складок, сглаженность и др.), г) обрыв складки слизистой в периферии опухоли, д) изменение конфигурации же­лудка, е) контрастная ниша больших размеров, неровные контуры в зо­не кардии и дна (газовый пузырь деформирован). Позволяет в 75-80 % слу­чаев выставить правильный диагноз.

Некоторые особенности имеет рентгендиагностика язвы-рака, которая включает следующие признаки:

1. Язва локализуется в желудке, чем выше расположена язва - тем более вероятна ее малигнизация.

2. Размеры язвеного дефекта более 2 см в диаметре.

3. Патологический рельеф слизистой в окружности язвы.

4. Отсутствие перистальтики в периязвенной зоне.

5. Подрытость краев язвы.

6. Полип со дна язвы.

При рентгенологическом исследовании одной из сложных проблем яв­ляется диагностика рака кардиального отдела желудка. Рентгенсемиотика рака этой локализации существенно отличается от той, которая характерна для рака нижней и средней трети желудка. Важнейшим диагностическим признаком рака кардиального отдела желудка является дополнительная тень на фоне газового пузыря. При раке этой локализации он имеет такое же значение, как дефект наполнения при раке нижней и средней трети желудка. В тех случаях, когда опухоль распространяется преимущественно в подслизистом слое, характерно концентрическое сужение пищевода, "обнажение" кардии. Первый признак (циркулярное сужение пищевода) в ранних стадиях эндофитного рака нередко расцениваются как проявление кардио- или эзофагоспазма. Тщательное изучение серий рентгенограмм сделанных в различных проекциях позволяет обнаружить признаки опухолевой инфильтрации. При раке кардии может увеличиться расстояние между газовым пузырем желудка и позвоночником; изменяется положение, форма и функция пищеводно - желудочного перехода.

В ряде случаев могут возникать зат­руднения в распознавании рака препилорического отдела, сопровождающе­гося нарушением эвакуации. Дифференциальная диагностика такой локализации опухоли с рубцовыми сужениями привратника и двенадцатиперстной кишки во многом определяется тщательностью подготовки больного к исследованию и проведением предварительного промывания желудка. Во время исследования наиболее благоприятные условия для оценки состояния препилорического отдела создаются в горизонтальном положении больного (лежа на животе, на правом боку, на спине). Серия рентгенограмм этой области позволяет при опухолевой природе стеноза обнаружить неравномерные, с уступами, контуры сужения, обрыв складок слизистой на этом уровне и нередко де­фект наполнения, обусловленный вдавлением инфильтрировнной стенки в просвет желудка. Вместе с тем, рентгенологическое исследование позво­ляет установить наличие отдаленных метастазов в легкие. Более точно провести дифференциальный диагноз позволяет эндоскопическое исследование.

2. При фиброгастродуоденоскопии и лапароскопии видны опухоль, метастазы в органы, брюшную полость, высыпание бляшек по брюшине, кровоточивость слизистой и ее ранимость (90 % правильный диагноз при сочетании этих методов). При гастробиопсии вероятность правильного диагноза приближается к 100 %.

3. Лабораторные методы: к ним относят ахилию, гипоацидное состо­яние, высокий титр общей кислотности за счет молочной кислоты в желудочном соке.

4. Цитология клеточного состава желудочного сока выявляет ати­пичные клетки в осадке промывных вод ( до 70 % правильного диагноза).

5. Компьютерная томография - дает до 95 % пра­вильный диагноз.

6. Исследование асцитической жидкости на атапичные клетки.

7. Пункция увеличенных периферичеких лимфоузлов.

8. УЗИ печени и забрюшинных лимфатическизх узлов.

9. Диагностическая лапаротомия - в сомни­тельных случаях оправдана, как заключительный этап диагностики.

Дифференциальная диагностика рака желудка проводится с:

неэпителиальными опухолями: лейомиомы, фибромы, липомы, безоа­ром;

туберкулезом желудка - в анамнезе ТБС легких, диагностика труд­на; бывает сочетание рака и туберкулеза желудка и легких; сифилисом желудка (а) несоответствие величины опухоли, выявляемой рентгенологически, и хорошим состоянием пациента, б) при сохраненной кислотности желудка гумма должна быть отвергнута, в) более молодой, чем при раке,возраст пациентов, г) наблюдается исключительно редко); язвой желудка.

Чрезвычайно важную роль в диагностике ранних форм рака имеют про­филактические осмотры с использованием эндоскопии.

ЛЕЧЕНИЕ

Основным методом лечения является хирургический. Операция показана во всех случаях, если нет явных признаков неоперабельности (отдаленные метастазы, кахексия, асцит). Она может быть противопоказана при старческой деком­пенсации, предельной кахексии с грубым нарушением белкового и электролитного обменов, не поддающихся коррекции.

К радикальным операциям относятся гастрэктомия (при всех локализациях, начиная от угла желудка и выше) и суб­тотальная резекция (лишь при экзофитных опухолях пилорического и антрального отделов до угла желудка, либо проксимальная субтотальная резекция при небольших опухолях кардии, а также комбинированная субтотальная резекция желудка и гастрэктомия ( с удалением органов, в которые врастает опухоль).

При всех инфильтративных формах рака, скирре, а также опухолях с низкой степенью дифференцировки всегда выполняется гастрэктомия. Расширенная гастрэктомия - это тотальная резекция с удалением лимфатических коллекторов (лимфаденэктомия). Большой и малый сальник, вместе со связками желудка должны удаляться обязательно при всех локализациях опухоли.

Первая гастрэктомия при раке выполнена в 1897 году Шлаттером, а в России в 1910 году - В.М.Зыковым. Н.Н.Петров выдвинул принцип "малая опухоль - большая операция, большая опухоль - малая операция". Е.Л.Бе­резов считал, что этот принцип при раке желудка не точен и выдвинул другой девиз: "Малая опухоль - большая операция, большая опухоль – еще большая операция". Он, как и Бруншпиг в Америке, пропагандировал комбини­рованные гастрэктомии с удалением при необходимости нескольких органов.

К паллиативным операциям относятся: экономные резекции желудка, обходные анастомозы, питательные гастростомы и еюностомы (по Майдлю), интубация кардии через опухоль.

Послеоперационная летальность. По свод­ной статистике России после радикальных чрезбрюшинных гастрэктомий ле­тальность - 15,2 %, после проксимальных резекций - 14,7 %. Общая послеоперационная летальность - 13,7 %. После субтотальных резекций - леталь­ность составляет 5-6 %. Основная причина летальных исходов – перитонит от недостаточности швов соустья (30 %), недостаточности культи 12 -перс­тной кишки, тромбоэмболии и др.

Послеоперационный период. Послеоперационное ведение больных, перенесших операции на желудке, должно быть строго индивидуальным и заключаться в наиболее быстрой нормализации нарушенных функций организма и профилактике послеоперационных нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной систем.

Основные лечебные мероприятия после операции на желудке состоят в следующем:

Послеоперационное дренирование желудка - в первые 2-3 суток после операции производится постоянная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд.

Питание. В неосложненных случаях после резекции желудка давать питье можно разрешать со второго дня после операции (за сутки полстакана воды чайной ложкой с интервалами); на третий день количество жидкости можно увеличить до 500 мл (вода, чай, крепкий бульон); с четвертого дня объем жидкой пищи доводится до 4-5 стаканов в сутки, которые нужно разделить на 6-8 приемов. В состав пищи кроме воды может входить кисель, 1-2 сырых яйца, бульон, слизистый суп, сметана.

С пятого дня прием жидкости разрешается в неограниченном количестве, добавляют манную кашу, творог, протертые супы; на 6-7 сутки можно добавлять протертое, нежирное мясо. С восьмого дня больных переводят на обычный противоязвенный стол с 6-8 разовым питанием в сутки.

После гатрэктомии, предварительно перед началом кормления проводится рентгенологический контроль пищеводно-кишечного анастомоза (прием воднорастворимого контрастного препарата перорально). При отсутствии признаков несостоятельности разрешают питание.

Профилактика легочных осложнений заключается в активном ведении больных. С первого дня после операции больному назначается дыхательная гимнастика и движения в постели; в течении 3-4 суток проводится адекватное обезболивание наркотическими средствами для устранения болей, затрудняющих глубокое дыхание. Садиться в кровати допустимо со 2-х суток; вставать - на 3 сутки после операции.

Лекарственная терапия в раннем послеоперационном периоде направлена на поддержание ОЦК, коррекцию электролитных нарушений (особенно дефицита калия, который необходим для восстановления нормальной перистальтики кишечника), анемии (если таковая есть), нормализацию реологических свойств крови (низкомолекулярными декстранами), лечение сопутствующей патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Объем инфузионной терапии должен восполнять физиологические потери (диурез, истечение по дренажам и желудочному зонду, потерь с перспирацией и потоотделением и др.) и составлять не менее 2 литров в сутки.

Если больной прооперирован по поводу рака, осложненного кровотечением, со 2-3 дня послеоперационного периода повторными очистительными клизмами толстая кишка должна быть освобождена от излившейся измененной крови, что бы избежать вредного влияния продуктов ее распада на функциональное состояние печени.

При отсутствии осложнений швы снимаются на 8-10 сутки, у ослабленных больных - на 10-12 сутки.

При неосложненном послеоперационном течении больные выписываются из хирургического стационара на 14-15 сутки (под наблюдение онколога). Выход на инвалидность определяется индивидуально.

Прогноз и результаты радикального лечения в отда­ленные сроки. Все зависит от стадии и формы рака. При опухолях I стадии 5-летняя выживаемость – 90 %, при II стадии - до 50 %, при III стадии - 15,6 %. Общая пятилетняя выживаемость 35,7 %. Лучшие результаты при экзофитном раке - 5-летняя выживаемость - 40,2 %, при инфильтративном - 3,2 %, при смешанной - 12,5 % (данные онкоцентра АМН России - 1987 г.).

Лучевая терапия при раке желудка чаще используется в комбинацими с оперативным вмешательством.

Предоперационное облучение целесообразно проводить при поражении проксимальных отделов желудка, особенно в случаях кардиоэзофагеальных раков, низкодифференцированных аденокарцином. К лучевой терапии можно прибегать и в других ситуациях.

В объем облучения включают большую часть желудка, так, чтобы гра­ницы мишени отстояли от видимых краев опухолевой инфильтрации не менее чеи на 5 см. Помимо желудка облучению подвергают зоны регионарного ме­тастазирования.

При вовлечении в патологический процесс абдоминального или надди­афрагмального сегмента пищевода облучению следует подвергать вышележа­щие отделы, вплоть до уровня бифуркации трахеи.

При заведомо резектабельных небольших опухолях можно использовать схемы динамического фракционирования. Суммарное поглощение дозы должно быть эквивалентны 36-40 Гр. Операцию выполняют через 2-2,5 недели.

У больных с резектабельными опухолями, отказавшихся от операции, и при наличии противопоказаний к ней показано лучевое лечение в ради­кальных дозах, которое лучше проводить по расщепленному курсу. Такой же может быть лечебная тактика при рецидиве рака в культе.

Химиотерапия целесообразна при диссиминации процесса:

1) 5-фторурацил - 15 мг на 1 кг веса через 1 день в/в (разовая доза 750-1500 мг), суммарная доза - 4000-7000 мг; 2) фторафур - 50 мг на 1 кг веса, курс лечения - 30-50 г. Химиотерапия противопоказана при ка­хексии, поражениях печени и нарушениях ее функции.

Осложненные формы рака желудка

Клиническое течение рака желудка в ряде случаев может осложниться профузным кровотечением, перфорацией опухоли или непроходимостью, что обусловливает проведение неотложных хирургических мероприятий.

Профузные кровотечения могут осложнить течение рака желудка и могут быть непосредственной причиной смерти больного. Они воз­никнут в любой стадии ракового процесса, но чаще наблюдаются в III-IV стадии. Кровотечение является результатом распада или изъязвления опухоли или разрыва кровеносного сосуда, пораженного опухолевыми клетками. Наиболее интенсивные кровотечения характерны для рака малой кривизны желудка, где проходят крупные ветви левой желудочной артерии. Не всегда удается добиться гемостаза консервативными средствами. Следует учитывать, что кровотечение из опухоли желудка, как правило, возникает на фоне выраженной интоксикации и анемии, у ослабленных кровопотерей больных. Определяя лечебную тактику при кровоточащем раке желудка, хи­рург должен учитывать состояние больного, величину кровопотери, интенсивность кровотечения и свои возможности. Большую помощь в определении тактики врача при желудочном кровотечении на протяжении всего лечения с момента поступления больного оказывает динамический эндоскопический контроль.

Показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются: 1) не останавливающееся под влиянием консервативной терапии кровотечение, 2) прекратившееся кровотечение, при угрозе его возобновления, 3) реци­див кровотечения после остановки его в условиях стационара, 4) сочета­ние кровотечения с перфорацией.

Операцией выбора при кровоточащем раке желудка следует считать субтотальную резекцию желудка, которая ради­кально устраняет источник кровотечения, хотя часто является паллиатив­ной в онкологическом отношении. Однако такой объем оперативного вмеша­тельства возможен только при общем удовлетворительном состоянии. К паллиативным оперативным вмешательствам при кровоточащем раке желудка, кроме резекций, относятся прошивание магистральных сосудов желудка, чаще всего левой желудочной артерии, прошивание сосудов вокруг опухоли или непосредственно в опухоли. Последние вмешательства проводят после гастротомии со стороны просвета желудка. Кровотечение из обширных рас­падающихся опухолей с зияющими сосудами нередко удается остановить только путем перевязки основных сосудов, питающих ее, и, прежде всего левой желудочной артерии. При кровоточащих опухолях кардиального отде­ла и дна желудка приходится дополнительно перевязывать и короткие же­лудочные сосуды.

Прободной рак желудка характеризуется тяжестью клинического тече­ния, трудностью диагностики и высокой летальностью. Прободение может встречаться не только при запущенных раках, но и в ранних стадиях опухолевого процесса и даже в I стадии. Перфорация раковой опухоли же­лудка в свободную брюшную полость приводит к развитию разлитого пери­тонита, обычно гнилостного. Прободение возможно при любой локализации злокачественного процесса, но чаще встречается при опухолях малой кри­визны и пилорического отдела желудка, обычно перфорация бывает одиночной, но может быть и множественной.

Перфорация раковой опухоли желудка отличается разнообразием кли­нических проявлений, изменчивостью и непостоянством симптомов. Она может характеризоваться типичной клинической картиной перфорации поло­го органа, но может протекать атипично, скрыто без обычных признаков прободения. Прободной рак желудка имеет много сходных черт с прободе­нием язвы и в большинстве случаев так и расценивается.

Операцией выбо­ра при прободном раке желудка следует считать субтотальную дистальную резекцию желудка, которая может быть произведена только при общем удовлетворительном состоянии больного, подвижной опухоли и от­сутствии явлений перитонита. При общем тяжелом состоянии больного, разлитом перитоните и наподвижной опухоли показано ушивание прободного отверстия с дренированием брюшной полости. При прободном раке желудка края перфоративного отверстия, как правило, инфильтрированы, ригидны, хрупки и кровоточивы. Наложение швов на такие ткани, особенно при рас­падающейся опухоли, неэффективно, швы прорезаются, что не обеспечивает надежной герметизации прободного отверстия. В этих случаях применяют пластику прободного отверстия сальником на ножке (по методу Оппе­ля-Поликарпова). В отдельных случаях при невозможности произвести уши­вание перфоративного отверстия из-за ригидности и ломкости его краев, а также прорезывания швов выходом из положения является использование образовавшегося дефекта стенки желудка в качестве свища (операция На­умана ). С этой целью в перфоративное отверстие вводят катетер типа Нелатона или Фолея такого диаметра, чтобы он плотно примыкал к стенкам отверстия. Катетер обвертывают сальником, который сшивают с желудком и париетальной брюшиной и выводят через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку. При невозможности воспользоваться сальником вокруг ка­тетера размещают марлевые салфетки.

Показания к неотложному оперативному вмешательству могут возник­нуть при нарушении проходимости пищевода и желудка. Чаще приходится прибегать к оперативной ликвидации непроходимости пищевода и желудка при тяжелом состоянии больного, раке III-IY стадии, характеризующейся большой, неподвижной, распадающейся опухолью, что является противопо­казанием к резекции.

В этих условиях накладывают обходные анастомозы или формируют питательные свищи. Наилучшим вариантом этих операций яв­ляется наложение обходных анастомозов, которые избавляют больного от тягостных симптомов стенозирующего рака желудка и значительных неу­добств, связанных с наружным искусственно наложенным свищем. В зависимости от локализации опухоли накладывают впереди- или позадиободочный анастомоз. Если опухоль занимает переднюю стенку желудка, то на зад­нюю, свободную от опухоли стенку желудка накладывают позадиободочный анастомоз на короткой петле без межкишечного анасомоза ( операция Гак­кера ).

При поражении раковым процессом задней стенки желудка на перед­нюю, свободную от опухоли стенку его накладывают впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным анатомозом по Брауну (операция Вельфлера). При неоперабельных опухолях желудка, в случае проксимальной локализации их, накладывают свищи (чаще всего по Витцелю). При небольших размерах свободной от опухоли желудочной стенки может быть произведено наложение свища по способу Кадера. При непроходимости желудка, обусловленной злокачественным ростом, особенно при обширном поражении показана еюностомия. Считают, что из всех методов энтеростомий наилучшие результаты дает наложение тонкокишечно­го свища по Майдлю.

Вопросы к занятию

8. Современные взгляды на этиологию рака желудка.

9. Какая морфологическая форма рака желудка встречается наиболее часто?

10. Клинические особенности рака антрального отдела желудка.

11. Клинические особенности рака кардиального отдела желудка.

12. Специальные методы обследования больных с раком желудка.

13. Показания к оперативному лечению рака желудка.

14. Какие радикальные операции выполняются при раке желудка?

15. Какие паллиативные операции выполняются при раке желудка?

16. Признаки запущенности ракового поражения желудка.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие типы желудочных полипов часто малигнизируются?

2. Когда допустима эндоскопическая полипэктомия без предварительного морфологического исследования биопсийного материала из полипа?

3. Когда целесообразно выполнять гастроэктомию из комбинированного (абдомино-торакального) доступа?

4. Когда должна выполняться субтотальная проксимальная резекция желудка?

5. Когда может быть выполнена паллиативная дистальная резекция желудка?

6. Какой анастомоз предпочтительно формировать при дистальной субтотальной резекции желудка по поводу рака?

7. Симптомы раннего рака желудка.

8. Гистологическое строение рака желудка.

9. Какие признаки позволяют заподозрить малигнизацию язвы же-

лудка?

10. Какие язвы чаще малигнизируются?:

11. Какая локализация рака наиболее трудена для диагностики?

12. В каком возрасте наиболее часто развивается рак желудка?

13. Что подразумевается под термином "метастаз Вирхова"?

Литература

Основная:

1. Хирургические болезни. Учебник. Под редакцией М.И.Кузина. Издание

3-е. М. 2004.

2. Хирургические болезни. Учебник в двух томах. В.С. Савельев,

В.И. Затевахин. М. 2005.

3. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.

Дополнительная:

1. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией

В.С. Савельева. Геотар медицина, 1997 год.

1. Тема занятия: «ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ»

Цели:дать основные сведения об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях и современных методах диагностики хирургических заболеваний печени; ознакомить с лечебной тактикой при травматических повреждениях печени, доброкачественных и злокачественных опухолях, абсцессах и кистах печени, эхинококкозе и альвеококкозе печени.

Задачи:

Студент должен уметь:

1. правильно собирать анамнез и проводить общеклиническое обследование больных;

2. интерпретировать результаты лабораторных и функциональных методов исследований;

3. определять основные объективные симптомы при опухолях, травмах кистах и абсцессах печени, эхинококкозе и альвеококкозе печени;

4. формировать клинический диагноз и обосновывать его на основе дифференциальной диагностики;

5. оказывать первую врачебную помощь при травмах печени;

6. правильно оформлять историю болезни и другую документацию в поликлинике и стационаре.

2. Основные понятия:

Прошло более 100 лет с тех пор, когда была выполнена первая резекция печени. (В 1887г Карл Лангенбух выполнил первую успешную элективную резекцию левой доли печени по поводу опухоли.) Длительное время этот орган считался «неприкасаемым» для хирургов ввиду развития фатального кровотечения при попытке вмешательства на печени. В настоящее время операции на печени стали стандартными и вошли в повседневную практику хирургов.

Печень верхней своей поверхностью примыкает к диафрагме, передней – к диафрагме и передней брюшной стенке, задняя ее поверхность прилегает к C, CI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику. В ямке на задней поверхности печени лежит v. cava inferior.

Связочный аппарат печени составляют серповидная (поддерживающая) связка (нижний край которой заключает в себе круглую связку печени) и венечная связка, переходящая по бокам в левую и правую треугольные связки. К органам от печени идут lig. hepatogastricum и hepatoduodenale, составляющие малый сальник, lig. hepatorenale, lig. hepatocolicum (не всегда имеется).

Паренхима печени непосредственно покрыта плотной фиброзной оболочкой (Глиссоновой капсулой), которая особенно развита в области ворот, где образует влагалище сосудов и нервов печени.

По внутриорганному ветвлению воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков печень может быть разделена на 2 доли, 4 сектора и 8 сегментов. Сегмент, сектор и доля - это участки печени, имеющие до некоторой степени обособленное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение.

Ориентиром границы между правой и левой долей печени является линия, проходящая через ложе желчного пузыря по направлению к левому краю нижней полой вены. Правая доля печени состоит из 2-х секторов, при этом передний сектор включает в себя V, VIII сегменты, а задний - VI, VII сегменты. Левая доля состоит из среднего (переднего) сектора, включающего III и IV сегменты, и бокового (заднего), из II сегмента. Отметим, что I сегмент кровоснабжается как от правой печеночной артерии и воротной вены, так и от левой. Автономен и отток крови из этого сегмента, происходящий через короткие печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Особенностью кровоснабжения печени является то, что кровь в орган приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной.

Печень не случайно называют лабораторией организма. Её работа обеспечивает многие жизненные функции, нарушения которых могут приводить к смерти. Достаточно перечислить основные функции печени, чтобы в полной мере представить её роль: белковообразующая, углеводная, жировая, пигментная, антитоксическая, экскреторная, кровеостанавливающая и т. д. Печень находится в функциональной связи с почками, и патологические изменения в ней неизменно отражаются на состоянии почек. После больших операций и у тяжелых хирургических больных должны быть обеспечены тщательный контроль состояния этих органов и своевременная коррекция их функционального состояния с целью предупреждения печеночно-почечной недостаточности.