Множественные повреждения грудной клетки и ее органов.
Закрытые и открытые повреждения груди. Раны сердца, пневмоторакс, гемоторакс
Код протокола:E-005
Цель этапа: ликвидация нарушений,угрожающих жизни;предупреждение инфицирования раны и глубжележащих тканевых структур и органов;срочная госпитализация пострадавшего в стационар.
Код (коды) по МКБ-10:
ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ(S20-S29)Включено:травмы:
- груди(стенки)Исключено:обморожение(T33-T35)
перелом позвоночника БДУ(T08)последствия проникновения инородных тел в:
- бронхи(T17.5)
- легкие(T17.8)
- пищевод(T18.1)
- трахею(T17.4)
термические и химические ожоги(T20-T32)травмы:
- ключицы}
- лопаточной области} (S40-S49)
- плеча}
- подмышечной впадины}
- спинного мозга БДУ(T09.3)
- туловища БДУ(T09.-)
укус или ужаливание ядовитого насекомого(T63.4)S20 Поверхностная травма грудной клетки
S20.2 Ушиб грудной клетки
S20.3 Другие поверхностные травмы передней стенки грудной клетки
S20.4 Другие поверхностные травмы задней стенки грудной клетки
S20.7 Множественные поверхностные травмы грудной клетки
S20.8 Поверхностные травмы другой и неуточнённой части грудной клетки
S21 Открытая рана грудной клетки
S21.1 Открытая рана передней стенки грудной клетки
S21.2 Открытая рана задней стенки грудной клетки
S21.7 Множественные открытые раны стенки грудной клетки
S21.8 Открытая рана других отделов грудной клетки
S21.9 Открытая рана неуточнённого отдела грудной клетки
S22 Перелом ребра ( ребер), грудины и грудного отдела позвоночника Включено:грудного отдела:
- дуги позвонка
- остистого отростка
- позвонка
- поперечного отросткаS26 Травма сердца Включено:
прокол}разрыв}сердца
травматическая перфорация}
ушиб }
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
S26.0 Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард] S26.8 Другие травмы сердца
S26.9 Травма сердца неуточнённая
S27 Травма других и неуточнённых органов грудной полости
S27.0 Травматический пневмоторакс
S27.1 Травматический гемоторакс
S27.2 Травматический гемопневмоторакс
S27.3 Другие травмы легкого
S27.4 Травма бронхов
S27.5 Травма грудного отдела трахеи
S27.6 Травма плевры
S27.7 Множественные травмы органов грудной полости
S27.8 Травмы других уточненных органов грудной полости
S27.9 Травма неуточнённого органа грудной полости
S29.7 Множественные травмы грудной клетки
S29.8 Другие уточненные травмы грудной клетки
S29.9 Травма грудной клетки неуточнённая
Определение: Травма груди – изолированное или комплексное повреждение целостности кожных покровов,костного каркаса,внутренних органов груди.
Классификация травм груди(по Комарову Б.Д., 2002):
Односторонние.
Двусторонние.
Классификация повреждений груди:
Закрытые повреждения груди.
2. Открытые(ранения)повреждения груди.
Травматические повреждения груди разделяют на:
Изолированные повреждения грудной клетки и ее органов.
Множественные повреждения грудной клетки и ее органов.
3. Сочетанные повреждения грудной клетки и ее органов.Ранения груди подразделяются на:
1. Проникающие-с повреждением париетальной плевры.
2. Непроникающие-без повреждения париетальной плевры.
Проникающие ранения груди бывают:
1.Колото-резаные–а)слепые,сквозные;
б)односторонние,двусторонние;в)одиночные,множественные;
г)с пневмотораксом,с гемотораксом,с гемопневмотораксом.
2. Огнестрельные–а)слепые,сквозные;
б)односторонние,двусторонние;в)одиночные,множественные;
г)с пневмотораксом,с гемотораксом,с гемопневмотораксом.
В понятие закрытая (тупая) травма груди входит:
- переломы ребер; - повреждение легкого с образованием напряженного пневмоторакса и гемоторакса; - ушиб легкого;
- эмфизема средостения; - ушиб сердца.
Открытая рана грудной клетки Цель этапа:
1) ликвидация нарушений, угрожающих жизни;
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
2) предупреждение инфицирования раны и глубжележащих тканевых структур и органов;
3) срочная доставка пострадавшего в стационар.
Код (коды) по МКБ-10:S21
Определение:
Открытая рана грудной клетки–повреждение,сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова и тканевых структур грудной стенки.
Классификация:
Ранения груди подразделяются на:
1) проникающие-с повреждением париетальной плевры;
2) непроникающие-без повреждения париетальной плевры.Проникающие ранения груди:
2. Колото-резаные – а) слепые, сквозные; б) односторонние, двусторонние; в) одиночные,множественные;г)с пневмотораксом,с гемотораксом,с гемопневмотораксом;
3. Огнестрельные - а) слепые, сквозные; б) односторонние, двусторонние; в) одиночные,множественные;г)с пневмотораксом,с гемотораксом,с гемопневмотораксом;
Факторы риска:
1) острая дыхательная недостаточность(неадекватная вентиляция);
2) гиповолемический шок(обильно кровоточащая рана грудной стенки,ранение внутригрудных сосудов);
3) обструкция дыхательных путей(рвотными массами,кровью и другими инородными телами,запавшим языком,непосредственным повреждением магистральных дыхательных путей);
4) скопления в плевральной полости(гемоторакс,пневмоторакс,гемопневмоторакс);
5) повреждения диафрагмы;
6) нарушение функции паренхимы(ушиб,аспирация,интрабронхиальное кровотечение).
Диагностические критерии:
1) наличие раны кожного покрова в проекции и вне проекции грудной клетки;
2) бледность и/или цианоз кожных покровов;
3) боль,особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;
4) одышка и затрудненное дыхание;
5) ограничение дыхательных движений;
6) кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
7) признаки открытого пневмоторакса;
8) явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов;
9) подкожная эмфизема;
10) эмфизема средостения;
11) нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;
12) физикальные признаки пневмоторакса и гемоторакса со смещением средостения в здоровую сторону.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;
2) пальпация тканей в зоне ранения в динамике для определения наличия эмфиземы и темпа ее нарастания;
3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемоторакса;
4) аускультация для выявления функции легких на стороне поражения;
5) измерение АД и подсчет ЧСС;
6) подсчет ЧДД;
7) определение уровня сознания.
Тактика оказания неотложной помощи:
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1) наложение асептической защитной повязки;
2) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса;
3) укрытие раны стерильным полотенцем в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой;
4) дренирование плевральной полости во2-3межреберьи по среднеключичной линии путем введения3-4игл типа Дюфо или троакара при наличии клапанного напряженного пневмоторакса;к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.
5) дренирование плевральной полости в7-8межреберьи по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса;
6) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК:если АД не определяется,то скорость инфузии должна составлять300-500мл/мин;при шокеI-IIстепени вводят в/в струйно до800-1000мл полиионных растворов;при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе5-10мл/кг до стабилизации АД на уровне
90-100 мм рт. ст.;
7) при низких показателях гемодинамики,несмотря на регидратацию-введение
вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар:допамин200мг в400мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями,преднизон до300мг в/в;
8) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;
9) обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2мл0,005%раствора фентанила с1мл0,1%раствора атропина;
10) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода;
11) при нарастающей эмфиземе средостения–дренирование переднего средостения;
12) для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения;
12) интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности;
13) в случае остановки эффективного кровообращения–ресусситационные мероприятия;
14) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на30°головным концом или в положении полусидя.
Перечень основных медикаментов:
1) 0,85% раствор натрия хлорида
2) декстран-60
3) 0,25% раствор новокаина
4) диазепам
5) оксибутират натрия
6) допамин
7) фентанил
8) наркотические анальгетики
Перелом ребра (ребер), грудины. Код (коды) по МКБ-10:S22S22.2 Перелом грудины
S22.3 Перелом ребра
S22.4 Множественные переломы ребер
Определение:
S22.2 Перелом грудины
Переломы грудины происходят в результате прямого механизма травмы.Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер.
Повреждение грудины может сочетаться с кровоизлиянием в переднее средостение и травмой сердца(см.раздел травма сердца).
Классификация:
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1. Закрытый:а)без смещения;б)со смещением(переднезаднее смещение фрагментов по ширине и захождением по длине);
2. Открытый:а)без смещения;б)со смещением(переднезаднее смещение фрагментов по ширине и захождением по длине).
Факторы риска:
1) возникновение острой дыхательной недостаточности за счет нарушения вентиляции;
2) развитие кардиогенного шока при травме сердца;
3) развитие раневой инфекции и медиастинита при открытом переломе грудины;
Диагностические критерии:
1) боль в месте перелома,усиливающуюся при форсированных движениях грудной клетки;
2) ощущение удушья;
3) загрудинные боли;
4) стойкая артериальная гипотензия при сопутствующей травме сердца
Перечень основных диагностических мероприятий:
1) осмотр выявляет кровоподтеки в зоне повреждения и над яремной вырезкой(ретростернальная гематома);
2) пальпаторно определяется локальная болезненность в месте перелома и ступенеобразную деформацию при смещении отломков;
3) для исключения травмы сердца необходимо ЭКГ-исследование.
Тактика оказания неотложной помощи:
1) введение1%раствора прокаина в место перелома;
2) двусторонняя вагосимпатическая блокада по Вишневскому при острой дыхательной недостаточности;
3) кислородотерапия;
4) при неустраненной боли введение наркотических анальгетиков;
5) при психомоторном возбуждении введение седативных препаратов;
6) при стойкой гипотензии,обусловленной ушибом сердца,использование кристаллоидных,коллоидных и вазопрессорных препаратов;
7) при остановке эффективного кровообращения проведение ресусситационных мероприятий;
8) транспортировка пострадавшего в стационар травматологического профиля в
горизонтальном положении с приподнятым на30°головным концом.
Перечень основных медикаментов:
1) прокаин1%и0,25%раствор;
2) 0,85% раствор натрия хлорида
3) декстран-60
4) диазепам
5) оксибутират натрия
6) допамин
7) наркотические анальгетики
Перелом ребер Определение:
S22.3 Перелом ребра