ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ. Таблица 10. Основные клинические показатели, характеризующие тяжесть течения острой лихорадки Ку

272-------------------------------------------------------------------------------

Таблица 10. Основные клинические показатели, характеризующие тяжесть течения острой лихорадки Ку

Показатель		Тяжесть течения
	Легкое	Среднетяжелое	Тяжелое
Начало	Чаще острое, с	Острое, с озно-	Острое, с сотря-
	озноба, но воз­можен продром	ба	сающего озноба
Температура те-	До 38 °С	38—39 "С, иног-	39—4ГС, воз-
ла		да до 40 °С	можна гипер­термия
Интоксикация	Незначитель­ная	Умеренная	Выраженная
Головная боль	Умеренная	Сильная	Очень сильная, иногда мучи­тельная
Алгический син-	Часто, выражен	Постоянно, вы-	Постоянно, рез-
дром	умеренно	ражен умерен­но	ко выражен
Боль в пояснице	Не характерна	Умеренная	Выраженная
Поражение ЦНС	Чаще отсут-	Часто затормо-	Часто бред, ти-
(психоэмоцио-	ствует	женность, ади-	фозный статус,
нальная сфера)		намия; возмо-	возможны пси-
		жен тифозный статус	хозы
Гиперемия лица	Умеренная	Выраженная	Чаще акроциа-ноз
Пульс	Чаще нормаль-	Чаще брадикар-	Слабый, частый
	ный, соответ-	дия, дикротия;
	ствует темпера-	возможна тахи-
	туре тела	кардия
АД	Нормальное	Умеренная ги-	Нестабильное
	или незначи­тельная гипо-тензия	потензия
Миокардит	Не характерен	Возможен	Бывает часто, нередко сочета­ется с коронар­ными наруше­ниями

ЛИХОРАДКА КУ

273

Показатель		Тяжесть течения
	Легкое	Среднетяжелое	Тяжелое
Острый гепатит			Возможен, иногда разви­вается по типу фульминант-ного
Астения	Незначитель-	Умеренная,	Выраженная с
	ная	иногда значи-	4—5-го дня бо-
		тельная	лезни
Длительность те-	3—10	5—12	10—15
чения (без анти-
биотикотера-
пии), дни
Реконвалесцен-	Быстрая	Медленная (не-	Медленная
ция	(1—1,5 нед)	сколько недель)	(иногда не­сколько меся­цев)

Четких критериев, позволяющих прогнозировать возможность перехода острой лихорадки Ку в затяжную (подострую) или хрони­ческую, нет; хронизацией могут заканчиваться как легко, так и тя­жело протекающие формы заболевания. Длительность подострого течения болезни — 1,5—2 мес, хронического — до 1 года и более.

Хронические формы лихорадки Ку протекают чаще всего в виде отчетливых органных поражений — эндокардита, гепатита, менин-гоэнцефалита, остеомиелита.

Эндокардит может быть первичным проявлением хронического Ку-риккетсиоза. Чаще он выявляется у детей. Но считают, что при Ку-риккетсиозе специфическое поражение клапанов развивается лишь на неблагоприятном фоне, прежде всего при наличии бактери­ального эндокардита, ревматизма. При этом на клапанах сердца воз­никают вегетации, характерные для Ку-риккетсиоза, содержащие С. burnetii и структурно отличающиеся от бактериальных. Кокси-еллезные эндокардиты протекают тяжело, с высокой летальностью,

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
274-------------------------------------------------------------------------------------

часто сочетаются с коксиеллезными гепатитами (при этом патология печени выявляется иногда случайно при углубленном обследовании больных).

При хронических формах лихорадки Ку нередко обнаруживается поражение печени и как самостоятельная патология. Прежде всего, это — хронический гранулематозный гепатит, который может не проявляться желтухой и диагностируется главным образом при ис­следовании пунктатов печени; он может сопровождаться стойкой лихорадкой, формируя синдром длительной лихорадки неясного ге-неза. Коксиеллезный гепатит в отдельных случаях может клиничес­ки практически ничем не отличаться от проявлений гепатита другой этиологии. Однако такие хронические гепатиты не сопровождаются развитием фиброза и цирроза печени.

При хроническом течении Ку-риккетсиоза возможно поражение ЦНС, однако в большинстве случаев они не сопровождаются такими грубыми и стойкими нарушениями, как при бактериальных или ви­русных инфекциях. Могут возникать асептический менингит и эн­цефалит. В отдельных, очень редких случаях энцефалит может со­провождаться развитием коматозного состояния, но чаще он проте­кает благоприятно.

Возможно поражение костного мозга (чаще у детей) с развитием в нем некротических изменений, наиболее частым проявлением ко­торых является тромбоцитопения. Однако и этот процесс носит об­ратимый характер.

Осложнения.При своевременно начатом лечении острого Ку-риккетсиоза осложнения, тем более угрожающие жизни больного, возникают редко, главным образом при тяжелом течении заболева­ния и обусловлены бывают преимущественно вторичной инфекци­ей (пневмония, плеврит, абсцессы легких, пиелонефрит, тромбофле­бит, панкреатит, орхит). Вторичная инфекция может стать и причи­ной затяжного течения и даже хронизации.

При длительном персистировании коксиелл возможно развитие также и коронарита, миокардита, тромбангиита и тромбофлебита, артрита, болезни Рейно.

При хроническом процессе отчетливее выявляются и длитель­нее сохраняются признаки поражения нервной системы — астени-зация, нервно-психические заболевания, межреберная невралгия, очаговая микросимптоматика.

Исходы.При своевременно начатом лечении заболевание прак­тически всегда заканчивается выздоровлением. Но особенностью лихорадки Ку является то, что несмотря на доброкачественность те­чения разрешение воспалительного очага идет медленно: изменения в легких, постепенно исчезающие, могут выявляться еще несколь­ко недель и даже месяцев после выписки из стационара. Медленно

ЛИХОРАДКА КУ

проходит и столь характерный для лихорадки Ку астеновегетатив-ный синдром — при тяжелом течении больные еще несколько меся­цев могут оставаться нетрудоспособными или ограниченно трудос­пособными.

При тяжелом течении, особенно протекающем в форме микст-па­тологии и тем более при отсутствии полноценного лечения, исходы могут быть непредсказуемыми, вплоть до летальных. Но не всегда удается в таких случаях решить, за счет какой патологии возникают такие исходы. Во всяком случае, нельзя забывать, что при тяжелом течении Ку-риккетсиоза необходимо углубленное обследование для выявления дополнительного отягощающего фактора, в том числе и возможной сопутствующей инфекционной патологии, тем более, что Ку-риккетсиоз провоцирует активацию хронических процессов у больного.

Как отмечалось ранее, летальные случаи крайне редки, регист­рируются они главным образом при развитии коксиеллезного эндо­кардита, тромбоэмболии у больных, не получавших вообще полно­ценную этиотропную терапию или не получивших ее своевременно. Обсуждается возможная связь с Ку-риккетсиозом атеросклероза.

Методы обследования. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Количество эритроцитов и гемоглобин чаще остаются нормальными, хотя при затяжном течении возможно раз­витие небольшой нормохромной анемии, а при хроническом — да­же с анизоцитозом и пойкилоцитозом. Заболевание чаще протекает с лейкопенией (лейкоцитоз должен насторожить врача в плане воз­можной сопутствующей инфекции). Для формулы крови характер­ны лимфо- и моноцитоз, нейтропения со сдвигом влево. СОЭ оста­ется чаще нормальной, хотя может быть нерезко увеличена. При по­ражении костного мозга на фоне некротических изменений могут выявляться, кроме лейкопении, также тромбоцитопения и транзи-торная гипопластическая анемия.

При исследовании мочи на высоте лихорадки можно выявить ли­хорадочную альбуминурию, возможно появление эритроцитов в не­значительном количестве (микрогематурия).

В ликворе изменения выявляют нечасто, даже при наличии менин-геального синдрома. При менингите бывают лимфоцитарный цитоз (число клеток от 30 до 1500), слегка повышенный белок; содержание глюкозы остается нормальным, могут обнаруживаться риккетсии Бернета. Но чаще результаты исследования ликвора свидетельству­ют о наличии у больного не менингита, а менингизма.

Биохимические методы исследования. Несмотря на то что явные клинические проявления, свидетельствующие о значительной пато­логии печени, у больных чаще отсутствуют, можно выявить наруше­ния белковообразующей (гипергаммаглобулинемия), антитоксичес-

18*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

276-------------------------------------------------------------------------------------

кой и холестеринобразующей функций печени. Изменения (особен­но снижение уровня протромбина) могут сохраняться более длитель­но, чем клинические проявления болезни (до 1,5—2 мес). Умеренно повышается активность ферментов цитолиза — АлАТ и АсАТ.

Инструментальные методы исследования. ЭКГ — обязательный компонент обследования больных. В случаях затяжного и тем более хронического течения объем диагностических процедур расширяют (ФКГ, эхокардиография, кардиоскопия и др.), привлекая к наблюде­нию врача-кардиолога.

УЗИ позволяет контролировать размеры и характер изменений в печени, селезенке, поджелудочной железе.

Рентгенография, произведенная в динамике, позволяет опреде­лить характер изменений в легких и их особенности, что важно в дифференциальной диагностике с бактериальной пневмонией и туберкулезом (см. Дифференциальный диагноз).

Специфическая диагностика. R. burnetii могут быть выделены из крови больного в течение всего лихорадочного периода или из лик-вора (при наличии менингита), а также из мокроты (при наличии пневмонии), из околоплодной жидкости и даже из молока. Но на­иболее реально выделение коксиелл из крови больного путем зара­жения ею внутрибрюшинно морских свинок (2—3 мл). В крови или селезенке зараженных животных затем обнаруживают возбудите­лей, которых идентифицируют по морфологическим признакам, особенностям внутриклеточного расположения и размножения, а также серологически.

Обнаружение С. burnetii в биологических субстратах человека (в том числе крови), а также растворимых антигенов коксиелл можно производить с помощью специальной диагностической тест-систе­мы на основе ИФМ, она эффективна в отношении I и II фаз возбу­дителя.

В настоящее время уже имеются тест-системы для обнаружения ДНК коксиелл в биологических жидкостях методом ПЦР.

Серологические методы исследования. Для подтверждения диа­гноза используются различные методики — РА, РСК, РПГА, ELISA и другие, но диагностические возможности и, следовательно, цен­ность их неодинаковы.

РА становится положительной уже с конца 1-й — начала 2-й неде­ли, но может и значительно запаздывать, становясь положительной лишь на 3—4-й неделе. Диагностическими считаются даже невысо­кие титры (1:8—1:16), но исследование обязательно следует произво­дить в динамике, поскольку такие титры могут длительно (несколько месяцев и даже лет) выявляться у реконвалесцентов. Поэтому нарас­тание титра антител не менее чем в 4 раза в сыворотке крови, взятой с интервалом в 3—4 нед, — обязательное условие верификации ост-

ЛИХОРАДКА-КУ

277

роты процесса. Ставят РА в макро- и микромодификации (последняя не только экономнее, но и чувствительнее).

РСК обнаруживает наличие комплементсвязывающих антител к различным фазам антигенов, поэтому может использоваться как для подтверждения диагноза, так и для уточнения давности процес­са. Раньше, уже с 7—9-го дня, появляются антитела к антигену II фа­зы, поэтому положительная реакция в эти сроки только с антигеном II фазы — показатель остроты процесса. В ближайшие недели титры антител к антигену I и II фаз нарастают, но все-таки при остром про­цессе титры к I фазе будут ниже. Высокая концетрация антител I фа­зы — показатель хронической инфекции (наличие эндокардита или гранулематозного гепатита).

Имеются сообщения о том, что РСК может давать перекрестные реакции с сыворотками крови больных брюшным тифом и орнито-зом.

РНИФ становится положительной раньше, чем РСК. Достоин­ством реакции является способность определять антитела различ­ных классов (IgM, IgG), что также может использоваться для уточне­ния остроты процесса. Однако к оценке полученных данных следует подходить с определенной осторожностью, поскольку наличие IgM не всегда может служить показателем остроты процесса (они могут до 2 лет обнаруживаться в крови).

Значительно более точные данные позволяет получить одновре­менное использование РСК и РНИФ. Так как соответствующие ан­титела появляются в разные сроки, выявляют разные компоненты антител по характеру и длительности циркуляции. Параллельная постановка в динамике этих реакций позволяет почти в 100 % случа­ев верифицировать диагноз и остроту процесса у больного Ку-рик-кетсиозом.

Аллергологическая диагностика. Для выявления сенсибилизации к антигенам коксиелл можно ставить внутрикожную аллергическую пробу — 0,1 мл диагностикума из коксиелл Бернета вводят внутри-кожно, оценивая местную и общую реакцию через 24 и 48 ч. Одна­ко возможность получения ложноположительных неспецифических реакций ограничивает применение этого метода.

Критерии диагноза.О наличии лихорадки Ку у больного следует думать при наличии:

— соответствующего эпидемиологического анамнеза (прожива­ние в эндемичном регионе, привычка употреблять в пищу сы­рое молоко, молочные продукты от необследованного живот­ного и т. д.);

— острого, внезапного начала с сильной мышечной болью и пота­ми, нередко профузными;

— увеличения печени и селезенки;

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

278-------------------------------------------------------------------------------------

— перепадов температуры тела в течение дня, сопровождающих­ся ознобами, потливостью тем более выраженными, чем значи­тельнее эти перепады;

— относительной брадикардии;

— скудных физикальных изменений в легких при наличии харак­терной рентгенологической картины (см. клинику);

— лейкопении с лимфоцитозом.

Следует обратить внимание на то, что из-за большого полимор­физма клинических проявлений Ку-риккетсиоза диагноз, постав­ленный лишь на основании клинических данных, не может считать­ся достоверным, обязательно необходимо его специфическое под­тверждение. Абсолютным доказательством является только выделе­ние коксиелл Бернета из организма больного.

Дифференциальный диагноз.Уже в тех названиях клинических форм, которые часто используются в различных классификациях для характеристики клинического течения лихорадки Ку (гриппоз­ная, бруцеллезоподобная, тифоподобная, легочная, нервная, менин-геальная, пневмоническая и т. д.), заложены сведения об основных заболеваниях, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.

Острота начала, высокая лихорадка, головная и мышечная боль, гиперемия кожи, наличие в ряде случаев катаральных явлений могут в первые дни давать сходство с гриппом. Основные отличия гриппа:

— высокая контагиозность, четкая сезонность;

— выраженный трахеобронхит;

— кратковременная лихорадка постоянного типа, отсутствие ре­цидивов;

— отсутствие гепатолиенального синдрома;

— тахикардия с первых дней.

Брюшной тиф может иметь сходство с лихорадкой Ку из-за нали­чия резкой головной боли, бессонницы, гепатолиенального синдро­ма, брадикардии, а у некоторых больных Ку-риккетсиозом к тому же бывают вздутие живота, характерный язык, положительный синд­ром Падалки и даже тифозный статус. Отличают брюшной тиф:

— постепенное начало, более длительное течение;

— отсутствие потливости, перепадов температуры;

— бледность кожных покровов;

— наличие розеолезной сыпи (но помнить, что она бывает, хотя и редко, и у больных Ку-риккетсиозом), сроки ее появления;

— частое развитие у нелеченых тифозного статуса;

— возможность таких осложнений, как перфорации кишечника и кровотечения.

Сыпной тиф в отличие от Ку-риккетсиоза:

ЛИХОРАДКА КУ

— передается при наличии вшей (антисанитарные условия, педи­кулез дают основание думать прежде всего о сыпном тифе);

— протекает без значительных колебаний температуры тела, пот­ливости, возможны лишь 2 «вреза» на 4-й и 8-й дни болезни;

— сопровождается постоянным признаком — сыпью, являющей­ся проявлением системного эндомезоваскулита;

— с 1-го дня сопровождается тахикардией, аритмией;

— закономерно протекает с поражением ЦНС, характеризую­щемся преимущественно бредом, возбуждением, беспокой­ством;

— протекает с умеренным лейкоцитозом с первых дней болезни.
Более подробный дифференциальный диагноз лихорадки Ку с

сыпным тифом и другими риккетсиозами приведен в разделе «Рик-кетсиозы», том 2.

Бруцеллез сходен с лихорадкой Ку по способу заражения, харак­теру лихорадки, перепады которой сопровождаются профузным потом, по наличию увеличенных печени и селезенки, брадикардии, лейкопении, а при аэрогенном пути заражения бруцеллами также возможно развитие пневмоний с вялым течением. Основные отли­чия бруцеллеза:

— отсутствие, несмотря на лихорадку, выраженного токсикоза, в связи с чем лихорадящие больные сохраняют даже работоспо­собность (тифозный статус не развивается даже при высокой лихорадке);

— генерализованная лимфаденопатия;

— поражение опорно-двигательного аппарата (артралгии, артри­ты, бурситы) с формирующейся в последующем деформацией суставов;

— частое развитие сакроилеита;

— очень редкое поражение ЦНС по типу менингита, энцефалита;

— возможность поражения глаз различного характера и степени тяжести, вплоть до полной слепоты, в результате атрофии зри­тельного нерва;

— частое вовлечение в процесс половой сферы не только у муж­чин, но и у женщин.

При сепсисе, как и при лихорадке Ку, бывает лихорадка различ­ного характера, в том числе и гектическая, сопровождающаяся оз­нобами и профузными потами, могут наблюдаться диспептические явления, закономерно увеличение печени и селезенки, возможно вовлечение в процесс легких и сердца. Дифференциальный диагноз между этими заболеваниями бывает очень сложен, но иногда могут помочь такие особенности сепсиса:

— отсутствие четкого эпидемиологического анамнеза;

— наличие очагов инфекции (удается выявить далеко не всегда);

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

280------------------------------------------------------------------------------------

— чаще бывает бледность кожных покровов;

— преимущественно возникает тахикардия, нередко глухость то­нов сердца выявляется с первых дней болезни;

— характерны лейкоцитоз (иногда — гиперлейкоцитоз), значи­тельно увеличенная СОЭ, нередко — анемия.

Лептоспироз нередко регистрируется в тех же регионах, что и ли­хорадка Ку, сходны и некоторые пути проникновения инфекции в организм, условия заражения. Сходство клинической картины за­ключается в остроте развития болезни, выраженных миалгиях, быс­тром появлении гепатолиенального синдрома; желтуха возможна при обеих болезнях. Отличают лептоспироз:

— более кратковременная волна лихорадки, преимущественно постоянного типа;

— закономерное поражение почек различной степени тяжести (вплоть до ОПН);

— возможность развития ДВС-синдрома с массивными кровоте­чениями;

— нередко — петехиальная сыпь на коже и слизистых оболочках;

— лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз), значительно увеличенная СОЭ, анемия;

— при тяжелых формах — почти закономерное развитие желту­хи.

При проведении дифференциального диагноза Ку-риккетсиоза с менингитами и менингоэнцефалитами другой этиологии (бакте­риальными, вирусными) учитывают характер изменений в ликво-ре (в том числе клеточный состав), наличие и характер изменений в других органах (в сердце, печени, легких). Полиорганность выявляе­мых поражений в сочетании с небольшими изменениями в ликворе потребует проведения специальных исследований для исключения лихорадки Ку.

Бактериальные пневмонии от пневмориккетсиоза отличают:

— кашель (чаще с мокротой);

— отсутствие резких перепадов температуры тела, потливости;

— достаточно четкие аускультативные данные (влажные крепи-тирующие и мелкопузырчатые хрипы);

— рентгенологические данные — наличие теней различной ло­кализации с более интенсивным затемнением легочной ткани; не характерно наличие «тяжей», идущих от зоны пораженияк корням легких;

— наличие лейкоцитоза, увеличенной СОЭ;

— отсутствие гепатолиенального симптома;

— хороший и быстрый эффект от лечения антибиотиками.
Острое начало с озноба, повышения температуры тела, общей

интоксикации, мышечной боли, гепатолиенальный синдром, изме-

ЛИХОРАДКА КУ

нения в легких, возможность рецидивов; длительная последующая астенизация делают весьма сходными клинику орнитоза и коксиел-леза. Основные отличия орнитоза:

— температура тела чаще постоянная или ремиттирующая; лихо­радка неправильного типа с ознобами и профузными потами не характерна;

— бледность или даже цианоз кожных покровов;

— возможность развития дыхательной недостаточности;

— значительно увеличенная СОЭ в сочетании с лейкопенией.
При наличии увеличенных лимфатических узлов в области ворот

легких у больного Ку-риккетсиозом возникает необходимость в про­ведении дифференциального диагноза с туберкулезом, который от­личают:

— чаще постепенное начало с длительного субфебрилитета;

— умеренно выраженные явления общей интоксикации (часто не соответствуют в начальный период высоте лихорадки);

— локализация очагов поражений преимущественно в области верхушек легких;

— отсутствие гепатолиенального синдрома;

— соответствие пульса температуре тела;

— возможность примеси крови в мокроте;

— эффект от лечения туберкулостатиками.

Как уже отмечалось, эндокардит является одним из наиболее пос­тоянных проявлений хронической лихорадки Ку. Основным отличи­ем бактериального эндокардита является повышение в сыворотке крови больного уровня иммуноглобулинов всех классов (М, G, А), тогда как при коксиеллезном эндокардите отмечено лишь повыше­ние уровня IgM; кроме того, положительный лечебный эффект мо­жет быть получен от применения обычных антибиотиков (напри­мер, группы пенициллина). При выявлении вегетации на клапанах при эхокардиоскопии целесообразно проводить исследование на наличие маркеров Ку-риккетсиоза, особенно если заболевание ха­рактеризуется упорными проявлениями и сочетается с клиникой ге­патита.

При развитии желтухи может возникнуть необходимость диффе­ренциации Ку-риккетсиоза от острых вирусных гепатитов, вызывае­мых гепатотропными вирусами (А, В, С, D и т. д.). Сходство усилива­ют выраженный гепатолиенальный синдром, брадикардия, повыше­ние активности цитолитических ферментов, лейкопения с лимфоци-тозом. Основные отличия их от Ку-риккетсиозов:

— лихорадка не характерна, она возможна (кратковременная) лишь при некоторых ВГ преимущественно в преджелтушный период;

— пневмонии, эндокардиты не типичны;

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

282-------------------------------------------------------------------------------------

— мышечная боль весьма умеренная или вообще отсутствует;

— меньше выражен общеинтоксикационный синдром;

— отсутствует полиорганность поражений.

Лечение.Госпитализация больных целесообразна для уточнения диагноза, клинической формы и давности процесса, наличия и ха­рактера осложнений. При неосложненных формах, хорошей пере­носимости назначенных препаратов, возможности осуществлять ре­гулярный контроль за течением болезни можно в дальнейшем про­должить лечение амбулаторно. Обязательной госпитализации под­лежат больные с тяжелым течением болезни, наличием различных осложнений, прежде всего со стороны сердца.

Режим должен соответствовать тяжести состояния и физическим возможностям больного. Диета необходима витаминизированная, сбалансированная по составу жиров, белков, углеводов, но в жест­ких ограничениях обычно нет необходимости.

Этиотропная терапия. До настоящего времени многие вопросы, связанные с выбором наиболее эффективных средств и методов ле­чения, остаются спорными и не до конца изученными. Это касается как выбора антибактериальных препаратов, так и длительности кур­са лечения. Но все же большинство специалистов сходятся во мне­нии, что эти факторы будут определяться остротой процесса, харак­тером повреждений и реакцией организма на проводимую терапию.

До настоящего времени при острых формах Ку-риккетсиоза предпочтение отдавалось антибиотикам тетрациклинового ряда, обладающим коксиеллоцидным действием. Тетрациклин в дозе до 2 г в сутки назначают на срок не менее 7—10 дней (по некоторым данным, во избежание рецидивов не целесообразно лечение преры­вать ранее 10-го дня нормальной температуры). Однако появились сообщения о более высокой эффективности препаратов хинолоно-вого ряда (дифлоксацин, ципрофлоксан) и рифампицина в обычных дозах. Оказались неэффективными гентамицин, стрептомицин, по-лимиксин В, пенициллин G и ряд других антибиотиков. Нет единого мнения в отношении эритромицина: одни клиницисты отмечают его достаточный эффект и даже считают препаратом выбора при лече­нии беременных, другие — отмечают слабую эффективносить пре­парата даже в случае повышения дозы до 4 г в сутки.

При лечении хронических форм и прежде всего наиболее тяже­лых, протекающих с поражением эндокарда, предпочтение отдает­ся комбинации доксициклина с другими антибиотиками, усилива­ющими его действие (ципрофлоксацин, рифампицин, офлоксацин и др.). При этом курс лечения продолжается неопределенно долго, при необходимости несколько месяцев и даже до 2 лет. В ходе ле­чения может потребоваться изменение комбинации препаратов, главным образом за счет дополнительного антибиотика. Показано,

ЛИХОРАДКА КУ

что при сочетании доксициклина с хлороквином или амантадином (обычные дозы) не только усиливается бактерицидное действие док­сициклина, но и нарушается процесс внутриклеточного размноже­ния коксиелл за счет повышения алколинизации в фаголизосомах пораженных клеток. При лечении коксиеллезных менингитов долж­на учитываться способность препаратов проникать через гематоэн-цефалический барьер.

Большинство препаратов может вводиться как внутрь, так и внут­римышечно. Способ введения определяется тяжестью состояния больного, условиями, в которых проводится его лечение (дома или в стационаре).

Патогенетическая терапия. Поскольку при Ку-риккетсиозе раз­виваются очаги воспаления в различных паренхиматозных органах, оправдано применение таких противовоспалительных препаратов, повышающих эффективность этиотропного лечения, как амидо­пирин, бутадион, реопирин. Отношение к кортикостероидам бо­лее сдержанное и неоднозначное: их рекомендуют применять как коротким циклом (до 5—10 дней), так и длительно — в течение не­скольких месяцев и даже лет (в сочетании с антибактериальной те­рапией на фоне эндокардита); дозы индивидуальные.

Длительное лечение антибиотиками может потребовать назначе­ния противокандидозных препаратов, повышенных доз витаминов (лучше с пищевыми продуктами). По показаниям при необходимос­ти назначают сердечные и сосудистые препараты.

Дезинтоксикационная терапия может осуществляться как парен­терально при тяжелом течении (5 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия и т. д.), так и перорально обычными соками, витаминизированным чаем, водой. Переливание крови и ее компо­нентов как стимулирующих средств считается неоправданным, по­тому что велик риск дополнительного инфицирования пациента.

В заключение следует отметить, что при лихорадке Ку, как и при других заболеваниях, протекающих с полиорганными поражения­ми, обычно подбирается строго индивидуальная патогенетическая терапия, объем и характер которой зависят прежде всего от преиму­щественной локализации патологического процесса.

Порядок выпискииз стационара реконвалесцентов не регламен­тирован, критерием служит прежде всего общее состояние больно­го, тем более, что изменения в легких, гепатолиенальный синдром, очаговые неврологические симптомы могут сохраняться еще дли­тельно и после нормализации температуры тела.

Вопрос о возможности реконвалесцента приступить к трудовой деятельности решает лечащий врач, он же определяет целесообраз­ность и длительность наблюдения за ним различными специалиста­ми (кардиолог, пульмонолог, невропатолог).

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

284-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Профилактика. Общая профилактика заключается в проведении комплекса ветеринарных и санитарно-гигиенических мероприятий. Необходимы выявление больных животных, тщательный контроль за здоровьем их на мясо-молочных фермах и комбинатах; отказ от употребления в пищу сырого молока и молочных продуктов, безо­пасность которых не гарантирована; контроль за качеством молоч­ных и мясных продуктов, поступающих на рынки. Важное значение приобретают дезинсектицидные мероприятия — уничтожение на­секомых-переносчиков (клещей).

Безопасность работы персонала на мясо-молочных фермах и ком­бинатах в значительной мере обеспечивается ношением специаль­ной одежды (халаты, резиновые перчатки и сапоги, нарукавники) и при необходимости — респираторов.

Специфическая профилактика проводится только по эпидемичес­ким показаниям лицам из групп риска (ветеринары, животноводы, рабочие ферм, молоко- и мясокомбинатов) живой кокциеллезной вакциной из штамма М-44. Вакцина наносится накожно на скарифи­цированный участок. Достаточно напряженный защитный уровень антител определяется при этом почти у 90 % привитых спустя даже 1—2 года. Ревакцинацию при необходимости осуществляют через 2 года после предварительного обследования на наличие компле-ментсвязывающих антител.

285

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмоз — паразитарная патология из группы прото-зойных зоонозов, вызываемая внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii, для которого характерна способность про­никать практически во все ткани организма, следствием чего является полиорганность поражений и полиморфизм клиничес­ких проявлений.

Лат. — toxoplasmosis.

Англ. — toxoplasmosis.

Краткие исторические сведения.Первые сообщения о токсо-плазмозе были получены лишь в 1908 г., когда почти одновременно A.Splendore в Бразилии у кроликов и С. Nicolle и L. Manceaux в Се­верной Африке у грызунов гонди выделили этот паразит (они и да­ли ему название «Toxoplasma gondii»). Патогенность токсоплазм для человека была доказана несколько позже— в 1914 г. (A.Castellani, 1914).

В последующие годы постепенно накапливалась информация о характере поражений, вызываемых токсоплазмами в организме че­ловека. В 1923 г. J. Janku впервые обнаружил токсоплазм у 11-месяч­ного ребенка с врожденной патологией глаз, а в 1939 г. поступило со­общение о случае энцефаломиелита, при котором токсоплазмы были выделены из мозговой ткани (A. Wolf, D. Cowen, B.H. Paige).

Однако лишь в 1970 г. удалось изучить сложный жизненный цикл токсоплазм, протекающий со сменой хозяев.

Актуальность.Токсоплазмоз встречается повсеместно. Прове­денные в различных странах исследования показали, что большин­ство взрослого населения инфицировано токсоплазмами, а в отдель­ных регионах зараженность почти поголовная.

Контролировать эту патологию сложно, так как распространение ее в природе происходит без участия человека — более чем у 300 ви­дов млекопитающих и 60 видов птиц обнаружены токсоплазмы в ор­ганизме.

Легкость заражения, хроническое течение делают токсоплазмоз весьма актуальным для человека. Протекать данная патология мо­жет как с тяжелыми полиорганными поражениями, так и латентно, но предсказать особенности дальнейшего развития процесса невоз­можно — это своего рода «мина замедленного действия». Особенно опасен токсоплазмоз для лиц с иммунодефицитом любого генеза, в организме которых в результате неконтролируемого размножения токсоплазм может развиться генерализованное поражение органов, что даже может стать причиной смерти.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

286-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Токсоплазмоз является серьезной проблемой для беременных, так как внутриутробное заражение может привести к гибели плода, дефектам его развития, рождению больного ребенка.

Этиология.Токсоплазмы относятся к классу споровиков (Spo-гохоа), отряду Coccidia. В организме человека они встречаются в ви­де трех основных форм:

— трофозоиты—паразиты, свободно одиночно располагающие­ся в тканях зараженного организма;

— псевдоцисты — клетки зараженного организма, содержащие огромное количество быстро делящихся токсоплазм — maxu-зоитов;

— цисты — группа медленно делящихся или покоящихся токсо­плазм — брадизоитов, окруженных собственной общей обо­лочкой.

Трофозоиты имеют полулунную форму, размеры 2—4x4—7 мкм при внутриклеточном расположении; при расположении вне клетки они бывают несколько крупнее — длиной до 10 мкм.

Токсоплазма имеет довольно сложную внутреннюю структуру (рис. 17).

Располагающийся на переднем конце коноид, напоминающий присоску, способствует проникновению токсоплазмы в клетку. По­могает этому процессу и секрет, который вырабатывают органеллы, находящиеся у основания коноида. Одним из компонентов выделяе­мого секрета является гиалуронидаза. В клетку токсоплазмы прони­кают, совершая вращательные движения.

Внутри токсоплазмы имеются плотные гранулы, их содержимое освобождается в особые мелкие вакуоли, которые затем располага­ются на поверхности паразита. Считают, что они функционируют как экскреторно- секреторные антигены (J.E. Smith, 1995).

Токсоплазмы весьма чувствительны к действию высоких темпера­тур (погибают через 10 мин при температуре 55 °С ), высушиванию, УФО. Быстро гибнут в 50 % растворе спирта, 1 % растворе фенола. Хорошо переносят низкие температуры: при температуре 4—5°С в молоке остаются жизнеспособными несколько суток, в донорской крови — до 30 сут, а при замораживании до — 70°С в физиологичес­ком растворе с сывороткой и глицерином — в течение нескольких месяцев.

Отдельные штаммы токсоплазм различаются по степени вирулен­тности, хотя и сохраняют антигенную однородность. Менее виру­лентные штаммы отличаются большей устойчивостью во внешней среде, при попадании в организм человека или животного они вы­зывают чаще субклинический процесс. Степень чувствительности животных к токсоплазмам неодинакова (например, заражение крыс

ТОКСОПЛАЗМОЗ

----------------------------------------------------------------------------------------------------- 287

Рис. 17

Схема строения токсоплазмы — электронная микроскопия (из книги Л.К. Коровицкого с соавт. «Токсоплазмоз», 1966):

Я— ядро клетки; Яд — ядрышко; П— круглый полюс (наружная часть коноида); Ф— фибриллы (скелетная основа организма); Г— аппарат Гольджи (органоид, принимающий участие в секре­торной функции клетки, синтезе гликопротеидов и полисахаридов, внутриклеточном переваривании); М— митохондрии (органоиды, со­держащие ферменты системы пере­носа электронов и окислительного фосфорилирования, участвующие в генерации и аккумуляции энергии); Т— токсонемы (парные структуры секреторного типа); О— осмо-фильные включения; Ее — эндо-плазматические сеточки(органоид из системы канальцев, вакуолей и цистерн, обеспечивающий транс­порт веществ в цитоплазме)

штаммами, высоковирулентными для мышей, может вызвать у них лишь незначительное повышение температуры).

Жизненный цикл токсоплазм сложен, он включает такие основ­ные этапы развития:

— шизогония (бесполый цикл, проходит в организме животных и птиц);

— эндодиогония (внутриклеточное размножение в процессе ши­зогонии);

— гаметогония (половой цикл, проходит только в организме пред­ставителей семейства кошачьих);

— спорогония (созревание, образование инвазивных форм).
Токсоплазмы проникают в желудок, а затем кишечник человека

в виде ооцисты (зрелая форма, содержащая спорозоиты). В тонкой кишке под действием пищеварительных ферментов оболочка ооцист растворяется и освободившиеся спорозоиты проникают в эпители­альные клетки, где начинают быстро размножаться путем продоль­ного деления. Уже через несколько часов протоплазма зараженной клетки заполняется огромным количеством (до 1000 и более) токсо-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

288------------------------------------------------------------------------------------

плазм — тахизоитов, таким образом образуется псевдоциста. При разрушении (разрыве) клеточной оболочки псевдоцисты тахизоиты попадают в окружающую среду и внедряются в соседние клетки, со­вершая там очередной цикл развития. С током крови (чаще в фаго­цитах, где происходит незавершенный фагоцитоз) они заносятся в другие органы, в клетках которых также происходит их активное размножение по той же схеме. Токсоплазмы могут поражать прак­тически все клетки, кроме безъядерных эритроцитов.

По мере формирования иммунного ответа число циркулирующих свободных токсоплазм уменьшается, а затем они полностью исчеза­ют из крови. Но это не означает освобождения организма от парази­тов — они переходят к другой форме существования. В пораженной клетке резко замедляется процесс размножения токсоплазм (такие медленно делящиеся токсоплазмы называются брадизоитами). Бра-дизоиты образуют свою, более плотную оболочку, которая надежно защищает их от всех неблагоприятных воздействий, в том числе от медикаментозного, — формируется циста, имеющая сначала двух-контурную оболочку (она состоит из оболочки клетки, в которой находятся паразиты, и собственной). Постепенно оболочка клетки разрушается, и цисты, имеющие теперь лишь собственную оболоч­ку, свободно лежат в ткани. Размеры цист бывают весьма значи­тельными — до 200 мкм, каждая из них может содержать несколько тысяч паразитов. Циста в неактивном состоянии сохраняется года­ми, но при определенных условиях, приводящих к снижению реак­тивности организма, циста может разрушаться, а выходящие из нее трофозоиты, внедряясь в новые клетки, превращаются в тахизоиты. В результате их активного размножения во вновь инфицированных клетках наступает обострение процесса.

Цисты могут подвергаться обызвествлению, в таких случаях они уже не способны будут в дальнейшем вызывать рецидив болезни.

В одном и том же зараженном организме можно при определен­ных условиях одновременно обнаружить свободные трофозоиты, цисты, псевдоцисты.

Схематически бесполый цикл развития токсоплазм в организме человека и животных и обусловленные этим некоторые особеннос­ти патогенеза токсоплазмоза представлены на рис. 18.

Представители семейства кошачьих занимают особое место в цикле развития токсоплазм и распространения этих паразитов в природе, поскольку в их организме происходит как половой, так и бесполый цикл развития токсоплазм.

Бесполый цикл развития происходит аналогично таковому у дру­гих животных.

При половом цикле развития (гематогонии) в отдельных инфици­рованных клетках из внедрившихся в них паразитов формируются

ТОКСОПЛАЗМОЗ

289

Заражение

(в организм проникают

зрелые ооцисты, каждая из которых

содержит 4 спорозоита)

Т

Разрушение оболочки ооцист

V

Освобождение паразитов (спорозоитов)

I _й

Внедрение паразитов в ближайшие ■<-клетки, размножение **

I

Формирование псевдоцисты с тахизоитами

Разрушение псевдоцисты

Постепенное уменьшение, а затем и полное исчезновение внеклеточных паразитов

Стимуляция защитных реакций (неспецифических и специфи­ческих)

1,

J-------

Часть парази­тов, внедряясь в клетку, фор­мирует цисты, содержащие брадизоиты

Освобождение паразитов (тахизоитов)

T

Ларазиты разносятся по всему орга­низму, оседая в различных органах

\

Клинические проявления болезни (или субклиническое течение актив­ного процесса)

Стихание активности процесса

Действие про­воцирующих факторов

Рис.18

Схема шизогонии:

Разрушение цисты

Выход в окружающие ткани паразитов

19 — 2-3077

рецидив

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

290-----------------------------------------------------------------------------------------------------

мужские и женские половые клетки (гамонты). Мужские гамонты многократно делятся, образуя в конечном результате множество микрогамет. Из женской половой клетки формируется, созревая, лишь одна макрогамета. В результате слияния микро- и макрога­меты образуется незрелая ооциста, с фекалиями попадающая во внешнюю среду. Кошки начинают выделять ооцисты с фекалями во внешнюю среду уже на 3—4-й день после заражения, иногда не­сколько позже (на 15—20-й день). В почве, куда попадает ооциста, она созревает, при этом в ней образуются 2 спороцисты, каждая из которых содержит 2 спорозоита. Длительность созревания ооцист в почве зависит от внешних условий (температура, влажность), но обычно этот процесс длится не более 2—4 дней. Созревание прекра­щается при температуре ниже 4 °С и выше 37 °С.

Дальнейшее развитие паразита может пойти по типу шизогонии (если ооциста попадает в организм человека или животного) или гаметогонии и шизогонии одновременно, если заражается кошка (цикл развития в организме кошек представлен на рис. 19).

Ооцисты имеют овальную форму, диаметр 10—12 мкм, отлича­ются повышенной устойчивостью к действию различных неблаго­приятных факторов. При комнатной температуре во влажной среде сохраняются год и более, меньше — в сухой среде (несколько меся­цев). Больше, чем другие формы токсоплазм, устойчивы к действию дезинфицирующих растворов. Плохо переносят высушивание, за­мораживание (ниже — 20 °С) и нагревание (более 67 °С).

Размножение токсоплазм происходит только внутриклеточно — в цитоплазме зараженной клетки, поэтому для выделения токсоплазм обычно заражают либо культуры клеток, либо эмбрионы, либо лабо­раторных животных.

Хорошо окрашиваются различными красителями (эозин, метиле-новый синий). Но наиболее часто используют окраску по Романов­скому—Гимзе. При этом протоплазма паразита окрашивается в го­лубой цвет, а ядро — в рубиново-красный.

Эпидемиология.Основной хозяин токсоплазм — представители семейства кошачьих. В наших условиях наибольшую роль в эпид-процессе играют кошки (домашние и бродячие). Заражение кошек может произойти при поедании инфицированного сырого мяса, со­держащего цисты больных токсоплазмозом мышей и крыс, а также при поедании загрязненных выделениями кошек продуктов, содер­жащих ооцисты. Заразившиеся кошки могут в течение 1—3 нед вы­делять во внешнюю среду с фекалиями ооцисты, инфицируя объек­ты окружающей среды.

Проконтролировать процесс новых заражений кошек и, следо­вательно, очередного периода выделения ооцист практически не-

ТОКСОПЛАЗМОЗ

291

Заражение

Ооцисты, цисты

Разрушение оболочек клеток, содержащих паразиты

I

Инфицирование клеток ^эпителия тонкой кишки >

Бесполый цикл (шизо­гония, см. рис. 18)

Половой цикл (гаметогония)

Из внедривших­ся паразитов формируются

Мужские гамонты		Женские гамонты
1	'		>'
Ми кро га­меты		'		Макрогаметы
	'
	Сливаются
	\	'
	Ооцисты

Попадают во

внешнюю среду

с фекалиями

___ i___

Созревают.

Каждая ооциста

содержит 4 спо-

розоита

Рис.19

Схема гаметогонии

19*

Такие ооцисты становятся инвазивными