Бактериальная деструкция легких 8 страница

Поражения зажигательными огнесмесями. Напалм горит на коже, одежде, на поверхности воды. При горении выделяется густой черный дым с большим содержанием угарного газа. Загустители, входящие в состав огнесмеси, не сгорают и остаются на поверхности ожогового струпа в виде так называемого пека темно-ко­ричневого или черного цвета. Чаще поражаются открытые части тела. При боевом применении напалма известен синдром "лицо — руки": пострадавший стремится инстин­ктивно удалить попавший на лицо напалм незащищен­ными руками и получает дополнительно ожоги кистей. Характерны глубокие ожоги от локального воздейст­вия высоких температур горящего напалма с пораже­нием не только кожи, но и мышц, костей. Специфично развитие выраженного отека окружающих тканей. Глу­боко распространившийся ожоговый струп отторгается медленно, на протяжении 5 — б нед, оставляя после себя гноящиеся, вяло гранулирующие раны с подрытыми краями. При самостоятельном заживлении глубоких ожогов образуются грубые, деформирующие рубцы. На многие месяцы и даже годы остаются болезненность и нестерпимый зуд в области заживших ожогов. В связи со своеобразием патологии при ожогах боевыми зажигательными смесями в клиническом течении их выделяют четыре периода, отличающиеся от течения обычных термических ожогов: 1) период ранних пер­вичных осложнений; 2) период ранних вторичных осложнений; 3) период поздних осложнений и 4), период выздоровления.

Первый период длится 3—4 сут и проявляется преимущественно ожоговым и болевым шоком, отрав­лением угарным газом и дымами, дыхательной недоста­точностью. Второй период начинается с 3 — 4-го дня и продолжается до 40 сут после термической травмы. Клинические проявления обусловлены тяжестью глубо­ких напалмовых ожогов, нагноением ожоговых ран. Третий период длится 3 мес. Клинически проявляется нарастающим истощением обожженного, анемией, гипопротеинемией, нарушением свертывающей системы крови; кровоточивостью и обширными нагное­ниями Ожеговых ран; гектической температурой; сепси­сом с гнойными метастазами; острыми язвами и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки с возможными перфорацией и кровотечением; образова­нием деформирующих келоидных рубцов на месте заживших глубоких ожогов, развитием контрактур. В четвертый период, на протяжении многих месяцев формируются обезображивающие келоидные рубцы на месте ожогов, контрактуры, возможно разви­тие остеомиелита; длительное время сохраняются асте-низация, значительное снижение трудоспособности.

Первая и доврачебная помощь. включает тушение горящей одежды и зажигательных смесей, попавших на кожу; введение промедола из шприца-тюбика; наложение повязок на ожоговую по­верхность; прием таблетированных антибиотиков. Первая врачебная помощь. Во время сортировки в МПП выделяют следующие группы обожженных: 1) тяжелообожженных с ожогами дыхательных путей и выраженными признаками дыхательной недостаточно­сти (асфиксия), отравлением оксидом углерода и нарушением сознания, с тяжелым и крайне тяжелым ожоговым шоком, с ожогами глаз направляют в перевязочную в 1-ю очередь; 2) пострадавших с обширными ожогами без повязок или сильно загрязненными землей, с заражением ожоговых ран РВ выше допустимых уровней направляют в перевязочную во 2-ю очередь; 3) остальные обоженные, в том числе с ожоговым шоком легкой степени тяжести, получают необходимую помощь в сортировочной, после чего их направляют на эвакуацию. Главная задача при оказании помощи тяжелообожжен­ным в МПП заключается в проведении мероприятий по борьбе с дыхательной недостаточностью и тяжелым шоком, обеспечивающих подготовку к дальнейшей эвакуации. Вводят обезболивающие и антигистаминные препараты. При выраженной дыхательной недостаточности вследствие отека гортани показаны трахеостомия, двусторонняя вагосимпатическая блокада, оксигенотерапия. Обожженным в состоянии тяжелого шока вводят наркотические анальгетики, антигистаминные препараты, внутривенно—полиглюкин (400 мл). Если нет тошноты и рвоты, дают пить чай, щелочно-солевой раствор (чайная ложка поваренной соли и половина чайной ложки питьевой соды на 1 л воды). Всем обожженным вводят антибиотики и 0,5 мл столбнячного анатоксина. Первичный туалет ожоговых поверхностей и удаление пузырей в условиях МПП не производят. При ожогах глаз в конъюнктивальный мешок зака­пывают 0,25% раствор дикаина и закладывают стеклянной палочкой 5% синтомициновую мазь с последующим наложением повязки. Инфузионная терапия ожогового шока легкой степени тяжести проводится 1 — 2 дня. Если нет тошноты и рвоты, внутривенное введение жидкостей можно частично заменить питьем сладкого чая и щелочно-солевого раствора (одна чайная ложка поваренной соли и половина чайной ложки соды на 1 л воды). Выведение из тяжелого и крайне тяжелого шока продолжается обычно 3 сут. При площади ожога ближе к минимальным значениям для тяжелого шока количество вводимой жидкости в сутки следует уменьшить примерно на 500 мл, а при крайне тяжелом шоке — увеличить на 500 мл. Инфузии 10% раствора глюкозы сочетаются с введением инсулина в расчете 1 ЕД на 3—4 г глюкозы.

При ожогах дыхательных путей, кроме перечислен­ных мероприятий, внутривенно вводят бронхолитические средства (до 1 мл 5% раствора эфедрина, эуфиллин), внутрь назначают 40 мг преднизолона 2 раза в сутки, мочегонные средства (50 мг фуросемида 2 раза в сутки). При асфиксии, вызванной отеком голосовых связок, производят срочную трахеостомию. Обожженным с отравлением угарным газом и дымом проводят более интенсивную оксигенотерапию, внутривенно вводят глю­козу, кальция хлорид, витамины bi и С. Массовое поступление обожженых в омедб (ОМО) затрудняет проведение медицинской сортировки, тем более что диагноз приходится ставить, не снимая повязки с ожоговой поверхности. Специализированная помощь. Эту помощь оказыва­ют в специальных ожоговых и общехирургических госпиталях (ВПХГ). Обожженных с лучевыми пораже­ниями направляют в ВПМГ, легкообожженных — в ВПГЛР. Большинству обожженных первичный туалет ожоговых ран производят в учреждениях ГБ. С целью обезболивания вводят наркотические анальгетики, при­меняют закисно-кислородный или внутривенный наркоз барбитуратами, а также нейролептаналгезию. Кожу в окружности ожогов обрабатывают бензином и спиртом. С ожоговой поверхности удаляют инород­ные тела, отслоенный эпидермис, вскрывают и опо­рожняют крупные пузыри. Загрязненную ожоговую поверхность очищают и обрабатывают тампонами, смоченными перекисью водорода (3% раствор). На рану накладывают повязку с 5% синтомициновой эмульсией, 0,5% фурацилиновой или другой антисеп­тической мазью. При глубоких ожогах применяют влажно-высыхающие повязки, смоченные раствором фурацилина (1:5000) или других антисептических средств.

Продолжают лечение ожоговой болезни. В период токсемии проводится трансфузионно-инфузионная и дезинтоксикационная терапия, принимаются меры по предупреждению легочных осложнений. Целесообразно проведение ранних оперативных вмешательств типа некрэктомий (на б — 7-е сутки) с пластикой ограни­ченных ожоговых ран (до 5 — 7 % поверхности тела). В периоде септикотоксемии первостепенная задача заключается в предупреждении генерализации инфекции, развития ожогового истощения, а также в восстановлении утраченных кожных покровов. Важное значение имеет полноценная трансфузионная терапия, основным компонентом которой является консервирован­ная кровь. Лучший эффект достигается при переливании свежецитратной крови. В связи со значительным- снижением аппетита у обожженных обычное питание дополняют введением через тонкий назогастральный зонд специальных пита­тельных смесей, аминопептида, гидролизина. Период реконвалесценции начинается с момента успешного восстановления кожного покрова на ожоговой поверхности. Основная задача заключается в лечении последствий и осложнений ожоговой болез­ни: анемии, гепатита, рубцовых контрактур, остеоми­елитов. Оперативное лечение. При глубоких ожогах произ­водят поэтапную некрэктомию или применяют керато-литические средства (40% салициловая мазь), ускоря­ющие расплавление и отторжение омертвевших тканей. Аутодермопластика раневых поверхностей осуществля­ется преимущественно расщепленным лоскутом, который срезают на здоровых участках коже клеевым или электрическим дерматомом. В области суставов и на лице оптимальное закрытие раневой поверхности достигается применением сплош­ного лоскута, который фиксируют кетгутовыми швами к краям кожного дефекта. На участках вне поверхности суставов и не на лице можно проводить пластику лоскутами в виде отдельных полос или "почтовых марок" (рис. 11.4). Промежутки между кожными трансплантатами заживают за счет краевой эпителизации. Очень выгодны сетчатые лоскуты (рис. 1L5), которыми можно закрыть поверхности, в 2 — 3 раза превышающие размеры исходного сплошного трансплантата. Готовят сетчатые лоскуты с помощью специального перфоратора.

Восстановительно-реконструктивные операции производят по поводу Рубцовых деформаций и косметических дефектов. Иссекают стягивающие рубцы, вос­станавливают сухожилия. Производится косметическая дермопластика. Иногда приходится ампутировать функционально непригодные, причиняющие мучительные боли дистальные отделы конечности. Очень важное значение в восстановлении двигательной функции после ожогов имеют лечебная физкультура, механотерапия.

Отморожения Возникновение отморожении и их тяжесть обуслов­лены не только действием низкой температуры окру­жающего воздуха, но и рядом других неблагоприятных факторов. Длительное пребывание на открытом воздухе при низкой плюсовой температуре и повышенной влажности приводит к пропитыванию влагой одежды, теплопроводность последней увеличивается, а значит возрастает и теплоотдача организма, особенно при сопутствующем ветре — развивается переохлаждение. Этому сопсобствуют вынужденная малоподвижность людей, связанная с боевой обстановкой, промокшая и тесная обувь, голодание, утомление и психическая подавленность. Особенно подвержены переохлаждению и отморожениям раненые, так как шок, кровопотеря, наложенный жгут существенно ухудшают микроцирку­ляцию.

В настоящее время различают 4 степени отмороже­нии (схема 11.6). Для отморожения характерны два периода клинического течения, существенно отличаю­щиеся и по морфологическим изменениям. В скрытый (дореактивный) период трудно определить ис­тинные глубину и площадь отморожения. Пораженные участки бледные, холодные на ощупь и лишены чувствительности. Реактивный период начинает­ся после согревания тканей. Только на этой стадии патологического процесса можно установить степень отморожения и площадь пораженных тканей.

При отморожении I степени в реактивный период появляются жгучие боли, зуд. Кожа на пораженных участках становится темно-синей или багровой, нередко приобретает своеобразную мраморность. Через 4 — 7 дней эти явления исчезают, отмечается шелушение вследствие отслойки эпидермиса. Длительно сохраняется повышенная чувствительность пораженных участков к холоду. Отморожение 2 степени протекает примерно так же. Отличие состоит в формировании на коже пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Отморожение 3 степени характеризуется не­крозом кожи, более продолжительными болями, обра­зованием толстостенных пузырей с геморрагическим содержимым. При отморожении 4 степени нет закономерной связи между интенсивностью болей и размерами формирующегося некроза. Возможно образо­вание пузырей с темной жидкостью. Исчезает тактиль­ная и болевая чувствительность вследствие гибели нервных окончаний. При дифференциальной диагности­ке отморожении III и IV степени в начале реактивного периода используют способ Бильрота. Уколами опреде­ляют границу кожной анестезии; через сутки прием повторяют. Если граница анестезии не изменилась, а из места уколов выступает гемолизированная темная кровь, то это и есть граница некроза, которая отчетливо проявляется демаркационной бороздой на 7 — 12-е сутки. Весной и осенью при длительном пребывании в окопах и траншеях в условиях сырости и холода развивается своеобразное отморожение стоп вследствие повторяющейся поверхностной холодовой травмы — так называемая траншейная стопа. Возникает эта патология при плюсовой температуре также у моряков и других военнослужащих, длительно пребывающих в холодных убежищах и на других объектах с постоянно мокрым полом и в мокрой обуви. Общее замерзание развивается вследствие од­новременного воздействия холода на весь организм, который утрачивает способность к терморегуляции и поддержанию нормальной температуры тела. Процесс прогрессирующего охлаждения организма и угнетения жизненных функций проходит последовательно три стадии: адинамическую, ступорозную и коматозную (схема 11.7). Завершается общее замерзание клиниче­ской смертью. Первая и доврачебная помощь. Пострадавшего согревают, меняют мокрое обмундирование, восстанав­ливают температуру и кровообращение в пораженных тканях. Помощь следует оказывать по возможности в теплом помещении (землянка, блиндаж, у костра) или хотя бы в защищенном от ветра укрытии. Пораженные участки тела растирают сухими руками или, лучше, ватой, смоченной спиртом, осуществляют массаж окру­жающих мышц. Растирание снегом недопустимо, так как это наносит вред: углубляется охлаждение и возникают микротравмы кожи. После растирания на конечность накладывают асептическю повязку с утол­щенным слоем ваты. Первая врачебная помощь. Если пострадавший поступил в МПП в скрытый (дореактивный) период, то проводят циркулярную новокаиновую блокаду и актив­ное согревание пораженной конечности, погружая ее в воду температуры 23 — 24°С. Постепенно температуру воды повышают до 30 — 40°С в течение получаса. Пострадавший в это время производит активные дви­жения пальцами или стопой (кистью), а оказывающий помощь осуществляет массаж. После отогревания на пораженный участок накладывают асептическую сухую повязку или смоченную спиртом и глицерином; под­кожно вводят столбнячный анатоксин, осуществляют транспортную иммобилизацию. Пострадавших в тяжелой стадии замерзания направ­ляют в перевязочную для проведения реанимационных мероприятий. Снимают промокшую одежду, укутывают в одеяло; устраняют западение языка с помощью воздуховода; при необходимости проводят вспомогатель­ное дыхание или искусственную вентиляцию легких с помощью ручного дыхательного аппарата или по типу изо рта в трубку. Внутривенно вводят 400 мл подогретого полиглюкина, 40 мл 40% раствора глюкозы. Ускоряет согревание промывание желудка теплой водой. Квалифицированная помощь. В омедб и ОМО пострадавшие с отморожениями поступают обычно уже в реактивном периоде. Местно накладывают спиртовые или спиртоглицериновые повязки. Пострадавшим с тяжелыми отморожениями в целях вoqcтaнoвлeния микроциркуля­ции в пораженной конечности и ограничения зоны последующего некроза показано внутриартериальное введение смеси медикаментозных средств: 10 мл 0,5% раствора новокаина; 10 мл 2,4% раствора эуфиллина; 5 мл 1% раствора никотиновой кислоты; 2 мл 2% раствора димедрола; 2 мл 2% раствора папаверина; 2 мл 2% раствора димедрола; фибринолизин — 20 000 ЕД; гепарин — 10 000 ЕД. Производят циркулярные новокаиновые блокады. Внутривенно капельно вводят гемодез, 5% раствор глюкозы с 0,25% раствором новокаина (до 300 мл). Отмороженные участки конечности обрабатывают спиртом и накладывают утепленную асептическую повязку. При оказании помощи в полном объеме производят туалет поверхности отморожения: удаляют пузыри с наложением повязок, смоченных спиртофу-рацилиновым раствором. Обычно такие пострадавшие подлежат затем направлению в общехирургический госпиталь. При общем замерзании в ступорозной и коматозной стадиях решающее значение имеют усилия, направлен­ные на быстрейшее согревание пострадавшего. С этой целью его направляют в ОСО и помещают в емкость с теплой водой (24°С). Постоянно температуру воды повышают до 38 — 40°С, подливая горячую воду. Если нет соответствующей емкости, то пострадавшего поме­щают на клеенку с приподнятыми краями и согревают под душем с гибким шлангом. Согревание продолжают до достижения температуры 34°С в прямой кишке, восстановления адекватного дыхания и сердечной деятельности. Затем пострадавших направляют в противошоковую, где продолжают пассив­ное согревание, осуществляют инфузии полиглюкина, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера — Локка. Ин-фузионные жидкости подогревают до нормальной темпе­ратуры тела. Для коррекции ацидоза вливают до 200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. Вводят сердечные средства, антигистаминные препараты, мочегонные сред­ства. Специализированное лечение. Осуществляется пре­имущественно в общехирургических госпиталях. Опера­тивное лечение заключается в некротомии и некрэкто-мии после определения демаркации, т.е. на 5 — 6-е сутки. Пузыри опорожняют. Некротомию можно произ­водить без обезболивания. Появление болевой чувстви­тельности свидетельствует о том, что разрез произведен на всю толщу омертвевших тканей. После некротомии накладывают повязку со спиртом с целью ускорения мумификации участка некроза, что способствует сни­жению интоксикации. Некрэктомия на стопе чаще производится по типу вычленения стопы или пальцев на уровне демаркации. Нередко приходится производить повторные ампутации.

Закрытые травмы черепа и головного мозга Классификация: по виду ранящего снаряда – пулевое, осколочное, стреловидное, шараки; по виду повреждений – непроникающее, проникающее; по хар-ру раневого канала – слепые, сквозные, касательные и рикошетные; по локализации – лобной, теменные, височные, затылочные, лобно-затылочные, парасагиттальные. Переломы черепа – дырчатые и оскольчатые; по хар-ру повреждения мозга – сотрясение, ушид, сдавление; по количеству ранений: одиночные и множественные. По воздействию различных факторов – механические, лучевые, химические, термические. По тяжести ранения – легкое, среднее, тяжелое, по тяжести состояния раненого – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, терминальное. При сотрясении головного мозга с незначитель­ными клиническими проявлениями потеря сознания обычно кратковременная. У такого пострадавшего отме­чаются слабость, тошнота, шум в ушах. Выздоровление наступает через 5 — 10 сут. Сотрясение головного мозга с выраженными клиническими проявлениями обычно сопровождается более длительной потерей сознания (1 — 3 ч). После восстановления сознания отмечаются заторможенность, повторная рвота, угнетение рефлексов, характерна ретроградная амнезия. Срок лечения состав­ляет 3 —4 нед. Ушиб (контузия) головного мозга отличается от сотрясения наличием очаговых мозговых симптомов. Для легкого ушиба характерна асимметрия рефлексов или слабый парез конечностей. Ушиб средней тяжести сопровождается развитием параличей; возможны афазия, нарушение зрения, слуха. При тяжелом ушибе, кроме параличей, нарушаются дыхание, глотание, сердечная деятельность. Если ушиб мозга сочетается с субарахноидальным кровоизлиянием, то появляются клинические симптомы раздражения оболочек мозга (симптом Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка). Особо важное значение имеет своевременная диа­гностика нарастающего сдавления головного мозга, при котором требуется неотложная хирургиче­ская операция в интересах спасения жизни пострадав­шего. В полости черепа головной мозг сдавливается гематомой, которая обычно образуется над или под твердой мозговой оболочкой, смещенными костями свода черепа при вдавленных переломах, а также вследствие выраженного посттравматического оте­ка и набухания мозга. Выраженность клинических симптомов зависит от степени сдавления головного мозга. Для сдавления мозга характерна определенная дина­мика клинических проявлений. Сразу после травмы возможны потеря сознания и последующие симптомы сотрясения или ушиба головного мозга. Затем пострадав­ший приходит в сознание — наблюдается так называемый “светлый промежуток". Продолжительность его ишисит от интенсивности кровотечения: при артериальном внутричерепном кровотечении "светлый промежуток" короткий или его может вовсе не быть; при венозном кровотечении он продолжается несколько часов. Нарастание внутричерепной гематомы про­является усилением интенсивности головной боли, ко­торая становится очень сильной. Затем присоединяется рвота, появляется анизокория; больной становится вялым, заторможенным. Нарушение сознания прогрессирует вплоть до полной утраты. Характерны расширение зрачка на стороне сдавления мозга, нарушение функции черепно-мозговых нервов. Особо следует подчеркнуть нарастающую брадикардию, наклонность к повышению артериального давления. С увеличением внутричерепной гематомы нарастают мозговые симптомы, нарушаются дыхание и сердечная деятельность, что в конечном итоге приводит к смерти. Только срочная операция и удаление внутричерепной гематомы могут предотвратить летальный исход. Для МПП главная задача — обеспечение быстрейшей эвакуации на этап квалифицированной помощи, где такую операцию можно выполнить. Важно вовремя диагности­ровать или хотя бы заподозрить нарастающее сдавление головного мозга. При повреждениях костей черепа различают переломы свода или основания, а также сочетанные переломы свода и основания черепа (схема 12.3). Переломы могут быть в виде трещин кости, со смещением отломков в полость черепа — вдавленные переломы, а также оскольчатые переломы. Повреждения костей черепа обычно сочетаются с сотрясением или ушибом головного мозга, а для переломов основания черепа характерно истечение цереброспинальной жидкости из ушного прохода и полости носа, кровоизлияние в клетчатку глазницы (кровоподтеки вокруг глаз— "очки"), иногца повреждение спинномозговых нервов: слухового, глазодвигательного, лицевого и др. Огнестрельные ранения черепа и головного мозга Огнестрельные ранения черепа наблюдаются в двух основных вариантах: непроникающие, при которых не повреждена твердая оболочка головного мозга (в свою очередь делятся на ранения только мягких тканей головы и огнестрельные переломы костей черепа), и проникающие — с наруше­нием целости этой оболочки. Непроникающие ранения часто сопровождаются сотрясением или ушибом мозга, субарахноидальным кровоизлиянием вследствие воздействия силы бокового удара ранящего снаряда. Неповрежденная твердая оболочка головного мозга предохраняет мозг от проникновения гнойной инфекции в его ткань. В МПП и омедб диагноз проникающего ранения черепа ставится на основе клинических симптомов: 1) направление раневого канала в проекции головного мозга при сопоставлении входного и выходного отверстий; 2) истечение из раны мозгового детрита; 3) общие симптомы повреждения мозга: потеря сознания, повторная мозговая рвота, расстройство дыхания; 4) очаговые симптомы поражения тех или иных участков мозга. Сдавление мозга внутричерепной гематомой проявляется нарастающей головной болью, потерей сознания, рвотой, брадикардией, повышением артериального давления, анизокорией с расширением зрачка на стороне поражения, гемипарезом на противоположной стороне. В первичной медицинской карточке, как и при закрытой травме мозга, необходимо отмечать состояние сознания у раненого во время осмотра в МПП для последующего сравнения с уровнем сознания по прибытии на следу­ющий этап медицинской эвакуации и обеспечения тем самым преемственности наблюдения и лечения. Для военно-полевых условий принята следующая градация состояния сознания у раненых: 1) сохраненное сознание; 2) спутанное сознание и гиперсомния при потере ориентировки во времени и пространстве; 3) прекоматозное состояние (сопор) — раненый без сознания, но реагирует на болевые раздражения; 4) мозговая кома — отсутствие сознания и реакции на болевые раздражения, исчезает корнеальный рефлекс; артериальное давление чаще повышено; пульс редкий, напряжен­ный. Мозговую кому следует отличать от предагонального состояния, развившегося вследствие углубления травматического шока, при котором артериальное дав­ление резко снижено или не определяется, перифери­ческий пульс нитевидный или не определяется. В клиническом течении огнестрельных ранений черепа и головного мозга различают 5 периодов: 1) начальный (острый) период; 2) "период ранних реакций и осложнений; 3) период ликвидации ранних осложнений; 4) период поздних осложнений; 5) период отдаленных последствий. Первая и доврачебная помощь – ас.повязка, очищение полости рта от рвотных масс, вынос с поля боя, остановка кровотечения, первая врачебная – исправление давящей повязки или жгута, очищение дыхательных путей от рвотных масс, воздуховод при западении языка, трахеостомия, квалифицированния помощь – в омедб, омо – раненых разделяют на несколько групп: 1 – нуждающиеся в срочном оперативном вмешательстве (внутричерепная гематома, раненый с продолжающимся кровотечением и наличием асфиксии), 2 – агонирующие, 3 – все остальные (легкораненые). Специализированная помощь – лаб.анализы, осмотр нейрохирурга, ПХО ран черепа и гол.мозга, АБ. Ранения и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга Классификация: по виду ранящего снаряда – пулевое, оскольчатое, по распространенности – изолированное, сочетанное, множественное, комбинированное, по типу ранящего канала – сквозные, СМП, по характеру повреждения позвоничника – непроникающие (без повреждения стенок позвоночного канала), проникающие, по хар-ру неврологических изменений – с частичным или полным нарушением проводимости, с травматической корешковой симптоматикой, по состоянию субарахноидального пространства – с блокадой, без блокады, субарахноидальные кровоизлияния, без кровоизлияний. Клиника: повреждение твердой оболочки спинного мозга клинически проявляется ликвореей из раны, а в ряде случаев с достоверностью устанавливается лишь во нремя операции. Исходя из практических соображений, проникающими следует считать ранения с повреждением дужек позвонков, оснований остистых отростков и задней поверхности тел позвонков. Поперечный р а з р е з спинного мозга характеризуется нарушением функции тазовых органов, быст­рым развитием пролежней и отеков нижних конечностей. Затем присоединяются восходящая инфекция мочевых путей и уросепсис, приводящий к летальному исходу. Частичное повреждение спинного мозга характеризуется разной степенью выраженности указанных неврологических расстройств, зависящих от обширности повреждения мозговой ткани. Ранение шейного отдела спинного мозга сопровождается тяжелыми нарушениями функции дыхания, сердечной деятельности, тетраплегией и сравнительно быстро заканчивается летальным исходом. Ранение грудного отдела обычно сочетается с повреждением органов груди и живота и проявляется нижней параплегией, нарушением функции тазовых органов. При повреждении поясничного отдела наблюдаются те же симптомы с расстройством чувствительности ниже уров­ня пупартовой связки. Повреждение конского хвоста вызывает вялый паралич голеней и стоп с нарушением чувствительности в области промежности. В клиническом течении огнестрельных ране­ний позвоночного столба с повреждением спинного мозга выделяют 4 периода: I период (острый) — так называемый спинальный шок. В течение 1 — 3 сут на фоне тяжелого состояния раненого преобладают явления полного нарушения проводимости спинного мозга, что проявляется в виде параличей, анестезии ниже зоны повреждения, нарушения функции тазовых органов. Указанные симптомы обусловлены не только анатоми­ческим разрывом спинного мозга, но и ушибом, сотрясением, отеком его с временным нарушением проводимости. II период (ранний) продолжается 2—3 недели. Клиническая картина спинального шока к концу 3 4-й недели постепенно сглаживается. При легком повреждении спинного мозга (отек, набухание) явления нарушения нервной проводимости исчезают раньше. У раненых с тяжелыми травмами мозга происходит организация очагов некроза, кровоизлияний, очищение-раны мозга, развиваются слипчивые процессы вокруг зоны повреждения. Инородные тела инкапсулируются, костные отломки рассасываются или секвестрируются. В этом периоде возможны инфекционные осложнения: ме­нингит, цистопиелит и др. III период (промежуточный) продолжается 2 — 3 мес. За это время явления спинального шока проходят, становится возможным уточнить характер повреждения спинного мозга. При незначительных повреждениях функция мозга постепенно восстанавли­вается. При более тяжелых травмах в ране образуются рубцы, резко нарушающие ликвородинамику и крово­обращение, развиваются арахноидит, менингит, эпиду-ральные абсцессы. Прогрессирующая инфекция огнестрельной раны позвоночника и мочевыводящих путей, пролежни, плеврит, медиастинит, пневмония, перитонит, .шболевания паренхиматозных органов и др. нередко являются причиной смерти раненых. IV период (поздний) начинается спустя 3 — 4 мес после ранения и длится 2 — 5 лет и более. В п-ом периоде продолжается восстановление нервной проводимости сохранившихся элементов спинного мозга. Раненые, перенесшие частичное повреждение или контузию мозга, возвращаются к труду. У некоторых восстанавливается автоматизм нервной регуляции в сегментах, расположенных ниже уровня полного анатомического перерыва спинного мозга. В позднем периоде, как и в предыдущих, возможны осложнения: менингит, арахноидит, пахименингит, обострения инфекции мочевыводящих путей. Многие осложнения развиваются в связи с организацией костной мозоли и остеомиелитом в поврежденном позвоночнике. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга могут возникнуть при обвалах оборонительных сооружений и различных построек, падении с высоты, воздействии взрывной волны различных типов боеприпасов. Прямые повреждения возникают в результате непосредственного удара в область позвоночника, непрямые — при чрезмерном сгибании или разгибании, а также ротации позвоночника в нижнегрудном, поясничном и шейном отделах. При том или ином механизме травмы могут произойти компрессионные, раздробленные переломы позвонков, их вывихи или переломовывихи, а также разрывы связок и дисков, сопровождающиеся травматическими изменениями в спинном мозге. Эти повреждения могут сопровождаться сотрясением, ушибом, сдавлением спинного мозга, кровоизлияниями в его оболочки, а также частичным или полным анатомическим разрывом его ствола. Сотрясение спинного мозга при закрытой травме позвоночника проявляется некоторой слабостью в ногах, понижением чувствительности, могут наблюдаться затруднения при мочеиспускании. Эти явления относительно быстро проходят. Лечение продолжается 1 — 3 нед. Для ушиба спинного мозга характерны более выраженные симптомы: парезы и параличи ниже уровня повреждения, потеря чувствительности, нарушение функций тазовых органов. Развивается спинальный шок. Присоединяются трофические нарушения, пролежни, восходящая инфекция мочевых путей, уросепсис. Сдавление спинного мозга происходит от смещения тел позвонков или дужек, а также вследствие эпи- и субдуральной гематомы. С увеличением гематомы тяжесть симптомов нарастает. При сдавлении спинного мозга костными отломками соответствующая симптоматика развивается сразу после травмы, в то время как симптомы сдавления гематомой проявляются обычно после некоторого "светлого" промежутка. При субарахноидальных кровоизлияниях в цереброспинальной жидкости обнаруживают примесь крови, в клинической картине преобладают признаки раздражения оболочек спинного мозга (симптомы Кернига, Брудзин-ского и др.). Гематомиелия, или кровоизлияние в вещество спинного мозга, чаще наблюдается в области шейного и пояснично-крестцового утолщения, а также в области конуса и сопровождается развитием симптомов полного или частичного нарушения проводимости на уровне соответствующего сегмента. В каудальном направлении от зоны кровоизлияния развиваются параличи и парезы, на уровне геморрагии — вялые параличи, выпадение болевой* и температурной чувствительности; тактильная чувствительность может сохраняться. Лечение: первая и доврачебная помощь – давящая повязка при кровотечении, обезболивание, вынос и транспортировка на жестках или вакуумных носилках, первая врачебная – делятся на несколько групп – 1 - продолжающиеся кровотечения, с ликворреей, травм.шоком, задержкой мочеиспускания, 2 – агонирующие и 3 –остальные. Этапы квалифицированной помощи в омедб, омо – в 1 этап – в операционную в первую очередь: внутренние кровотечения с ранением позвоничника, груди или живота, обильное наружное кровотечение, ликворрея, 2 этап – травматический шок в палату интенсивной терапии, 3 этап – в операционную во втрорую очередь – выраженные сдавления спинного мозга, 4 эпат – раненые без повязок или с повязками, переломами шейных позвонков без иммобилизации, задержкой мочи при переполненном МП, 5 этап – все остальные в удовлетворительном состоянии. Специальизированная – операция у больных со сдавлением спинного мозга гематомой, костными обломками, с принаками проникающего ранения, обширными повреждениями мягких тканей в области позвоничника, с сочетанными торакоабдоминоспинальными ранениями. Ранения и закрытые повреждения груди составляют 8-10 % от всех повреждений. Классификация закрытых травм груби: без повреждения и с повреждением внутренних органов(без и с повреждением костей грудной клетки, сочетанная и изолированная). Классификация огнестрельных ранений груди: по виду ранящего снаряда – пулевые, осколочные, шариковые, стреловидные, по виду травмы – одиночные, односторонние, изолированные, множественные, двустронние, сочетанные, по хар-ру ранения – слепые, сквозные, касательные, по отношению к плевральной полости – проникающие, непроникающие, по отношению к костному каркасу – с повреждением, без повреждения костей, с и без повреждения внутренних органов, по осложнениям - открытый, закрытый, клапанный пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмотораксом, эмфизема средостения, ушиб легких. Проба Рувилуа-Грегуара – кровь свертывается в пробирке – значит кровотечение продолжается, если кровь жидкая – кровотечение практически остановилось. Величина гемоторакса по Куприянову – при малом гемотораксе излившаяся кровь в пределах реберно-диафрагмального синуса, при среднем – 4 ребро спереди, при большом – 2 ребро спереди, при тотальном – вся плевральная полость. Множественные переломы ребер, особен­но двойные и двусторонние, в значительной степени нарушают функцию внешнего дыхания. При окончатых переломах ребер участок грудной стенки приобретает патологическую подвижность, создается своеобразный "реберный клапан" (рис. 14.3).во время вдоха "реберный клапан" совершает парадоксальное движение — он западает, а в момент выдоха поднимается. Механизм нарушения дыхания имеет много общего с таковым открытого пневмоторакса. При вдохе "отработанный" и бедный кислородом воздух вытесняется в здоровое легкое, одновременно средосте­ние смещается в здоровую сторону, ограничивая объем вдоха. Множественные переломы костей грудной клетки обычно сопровождаются повреждением легкого и друтя внутренних органов, развитием гемоторакса, пневмото ракса, в том числе напряженного, подкожной и медиастинальной эмфиземой, нарастающей дыхательной недостаточностью, заканчивающейся смертельным исходом, если своевременно не будет оказана необходим,ш медицинская помощь.