Система органов пищеварения.

Аппетит снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски, имеются телеангиоэктазии в области красной каймы нижней губы. Десны бледно-розового цвета не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, несколько обложен. Нитевидные и грибовидные сосочки языка слегка атрофичны.

Зев ярко-розовый. Небные дужки хорошо конструируются. Миндалины несколько выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.

Живот округлой формы несколько выступает кпереди, отвислый, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и ее боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики и патологических изменений кожных покровов нет, рубец в правой подвздошной области, оставшийся от аппендэктомии. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и настуживании отсутствуют.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) изменений не выявлено.

Пальпация ( по Образцову –Стражеско)

Сигмовидная кишка	Пальпируется в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра, не урчащего при пальпации, протяженностью около 2 -3 см и диаметром около 2,5 см
Слепая кишка	В виде умеренно твердого, упругого цилиндра, смещаемого на 3 см, безболезненного, урчащего
Повздошная кишка	Пальпируется терминальный отрезок кишки в виде мягкого цилиндра диаметром около 1,5 см, протяженностью около 7 см, урчащего
Ободочная кишка	Восходящий и нисходящий отделы в виде цилиндров диаметром около 2 см, плотных, с гладкой поверхностью. Поперечная часть – в виде цилиндра диаметром около 3 см, плотного, не урчащего

Стул склонен к запорам (1 раз в 3 дня), кашицеобразный. Отхождение газов свободное, умеренное.

Методом перкуссии нижняя граница желудка определяется на 2,5 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

При перкуссии печени определены границы абсолютной печеночной тупости.

Нижняя граница: по правой подмышечной линии – 1 см от реберной дуги; по правой среднеключичной линии –2 см от реберной дуги; по правой окологрудинной линии на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии – на 2 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Левая граница абсолютной печеночной тупости определяется до левой передней подмышечной линии. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени плотноватый, ровный, с гладкой поверхностью, закругленный, легко подворачивается и слегка болезненный.

При перкуссии размеры печени по Курлову: О=12*10*9.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точке желчного пузыря нет. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

При перкуссии селезенки выявлены ее границы. По линии, проходящей на 4 см сзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticulais sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник: 4 см, длинник – 7 см.

Мочевыделительная система

При осмотре видимых изменений в поясничной и надлобковой областях не выявлено.

Пальпация: в положении лёжа и стоя почки не определяются. Пальпация в проекции почек по ходу мочеточника, в мочеточниковых точках безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное, обычными порциями, 2-3 раза в день.

Нейроэндокринный статус

Пациентка в сознании, в контакт вступает, в пространстве и времени ориентирована. Обоняние, вкус сохранены. Речь, слух не нарушены. Память снижена. При осмотре зрачки одинаковой величины и формы, их реакция на свет удовлетворительна, ширина глазных щелей одинакова справа и слева. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Тремора пальцев рук не наблюдается. Лицо симметрично. Параличей, порезов мышц не обнаружено. Больная устойчива в позе Ромберга. Телосложение и оволосение по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные.

Симптомы и синдромы

1. Холестатический синдром:кожный зуд, желтуха, пигментация кожи

2. Болевой синдром: тупые ноющие боли в правом подреберье.

3.Астеновегетативный синдром:нарушение сна, слабость, головокружения

4. Цитолитический синдром: желтуха, снижение массы тела, печеночный запах изо рта, внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, изменение ногтей, оволосения).

5. Диспептический синдром:упорное вздутие живота, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка, тошнота, снижение аппетита, запоры.

6. Синдром печеночно-клеточной недостаточности:энцефалопатия (депрессивное состояние с периодами возбуждения и нарушения поведения; инверсия сна: сонливость днем и бессонница ночью).

Симптомы и синдромы

Синдромы	Симптомы	Графологическая структура
Холестатический синдром	- кожный зуд - желтуха - пигментация кожи
Болевой синдром	- тупые ноющие боли в правом подреберье
Астеновегетативный синдром	- нарушение сна - слабость - головокружения
Цитолитический синдром	- желтуха, снижение массы тела, печеночный запах изо рта - внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, изменение ногтей, оволосения).
Диспептический синдром	- упорное вздутие живота - тяжесть в эпигастральной области - отрыжка, тошнота - снижение аппетита, запоры
Синдром печеночно-клеточной недостаточности	- энцефалопатия, депрессивное поведение, инверсия сна

Ведущий синдром:

Ведущий синдром – холестатический, так , поскольку он обусловил тяжесть заболевания, наиболее выражен, преобладает над остальными синдромами, стал причиной обращения больного за квалифицированной медицинской помощью.

Дифференциальный диагноз

Поскольку ведущим синдромом является холестатический, необходимо провести дифференциальный диагноз с заболеваниями, так же сопровождающимся холестатическим синдромом:

1. желчекаменная болезнь

2. опухоли (поджелудочной железы, фатерова сосочка)

3. хронические гепатиты

4. инфекции желчных протоков (описторхоз, аскаридоз, клонорхоз, эхинококкоз)

5. биллиарный цирроз печени