Данные объективного исследования

Объективное исследование инфекционного больного проводится по общепринятой в терапевтической клинике методике в порядке, указанном в бланке истории болезни (форма № ).

Клинические проявления инфекционного заболевания многообраз­ны. Наиболее трудно выявить ранние признаки в начальном периоде заболевания. Оценка полученной информации может быть достаточ­ной, если помнить, что "мелочей" при исследовании быть не долж­но. Это предполагает проведение тщательного осмотра больного.

При любой нозологической форме обследуются все органы и систе­мы.

Полнота записей объективного исследования больного - гарантия в преемственности его лечения. Однако следует особенно подробно остановиться на данных, подтверждающих (предполагающих) клини­ческий диагноз заболевания.

Записи должны быть только объективным отражением истины. Не­редко решающими являются "малые" (патогномоничные) симптомы, если еще не успевает выявиться весь комплекс характерных признаков инфекционного заболевания.

Данные тщательного наблюдения в конечном итоге обеспечи­вают направление клинического мышления врача в правильное ди­агностическое русло, а иногда даже противоречат первоначаль­ному суждению, сложившемуся после беседы с больным.

Особенно важны для диагностики инфекционных заболеваний па-тогномоничные симптомы, присущие только определенным болезням. Но даже и они не имеют абсолютного значения, так как их отсутствие не исключает соответствующего диагноза.

Необходимость отражения всей объективной картины болезни в виде записи дисциплинирует процесс осмотра больного. При описании результатов объективного обследования сначала отмечается общее состояние больного, хотя в принципе оно может и должно определяться в конце осмотра с учетом всех выявленных отклонений от нормы.

Состояние больного оценивается выраженностью интоксикации, состоянием сознания (ясное, сомноленция, сопор, кома, возбуждение, бред и т.п.), степенью расстройства функций органов и систем.

Далее описываются телосложение (крепкое, среднее, слабое), состо­яние питания (пониженное, среднее, хорошее, избыточное). Обращается внимание на положение тела (активное, пассивное, вынужденное).

Особое значение имеет окраска кожи лица: гиперемия, бледность, цианоз. При некоторых заболеваниях могут быть отеки, одутловатость, ассиметрия.

В диагностике инфекционных болезней ключевую информацию име­ют высыпания на коже и слизистых оболочках (эффлоресценции).Сыпь на коже (экзантема) очень информативна в диагностическом плане, так как некоторые из них присущи только определенным болезням. Подробные описания экзантем при инфекционных заболеваниях, диагностическое значение сыпи в инфектологии даны профессором кафедры инфекционных болезней ВМедА А.И.Ивановым (1970). Придерживаясь его терминологии, различают следующие элемен­ты высыпаний и образований на коже: розеолы, пятна, папулы, эритемы, бугорки, волдыри, пузырьки, геморрагии, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы. Каждый элемент сыпи имеет морфологи­ческие границы и соответствующее определение (приложение 2).

Во время осмотра инфекционного больного указывается: сыпи на коже нет, а если она есть, то ее подробное описание. Стилистически неправильно писать "кожа чистая". Перед описанием экзантемы сначала указывается фон кожи (при скарлатине - ярко розовый), количество элементов (единичные, необильные, обильные), разме­ры элементов (в мм), их локализация, этапность высыпания.

При дифференциальной диагностике приходится учитывать, что сыпи встречаются не только при инфекционных, но и многих кожных болезнях, укусах насекомых, токсико-аллергических реакциях, в том числе на лекарственные препараты. Подкожная клетчатка определя­ется по степени ее развития, наличии в ней болезненных узелков.

Видимые слизистые оболочки описываются по следующим пара­метрам: цвет, зернистость, высыпания (энантема), налеты, афты, не­кроз, отечность и др. В состоянии конъюнктив отмечаются: влажность, отек, гиперемия, фолликулы, налеты, инъекция сосудов, кровоизлия­ния.

При ряде болезней изменения на слизистых оболочках типичны для некоторых инфекций уже в начальном периоде, например, пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори, симптом Мурсона при эпидеми­ческом паротите, везикулы на мягком нёбе и нёбных миндалинах при герпангине, инъекция эписклеральных сосудов в виде треуголь­ника с основанием у наружного края глаза с верхушкой, обращен­ной к роговице, симптом Пика при лихорадке паппатачи.

Изменения лимфатических узлов имеют большое дифференциаль­но-диагностическое значение с учетом их размеров (в миллиметрах), консистенции, подвижности, болезненности, наличия или отсутствия входных ворот инфекции. Региональные лимфадениты (бубоны) по от­ношению к входным воротам образуются при чуме, туляремии, добро­качественном лимфоретикулезе. Особенно типичен тонзиллогенный (углочелюстной) лимфаденит при стрептококковой ангине. Распро­страненный, генерализованный лимфаденит характерен для инфек­ционного мононуклеоза, бруцеллеза, туберкулеза, краснухи, ВИЧ-инфекции. Необходимо иметь в виду, что распространенная лим-фаденопатия встречается при тяжелых заболеваниях неинфекцион­ной природы (лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркома и др.). Изолированное увеличение паховых лимфоузлов типично для сифилиса.

При описании нёбных миндалин отмечают размеры, гиперемию, отечность, наличие фолликул, гной в лакунах или на поверхности миндалин, фиброзные налеты, очаговые некрозы, рубцовые изме­нения, спаянность с передними дужками, казеозное содержимое в лакунах и т.п. Обязательно обращается внимание на распростра­нение налетов за пределы миндалин.

Собственно воспаление миндалин обозначается термином "тон­зиллит". Однако он применяется лишь в качестве синдрома при раз­личных инфекционных заболеваниях (инфекционный мононуклеоз, скарлатина, туляремия и др.). В то же время при ангине острый тонзиллит является ведущим проявлением болезни.Таким образом, воспаление миндалин может быть ангиной, обострением хроничес­кого тонзиллита или острым тонзиллитом при других заболевани­ях. Нередкие ошибки в описании миндалин возможны из-за пло­хого освещения, некачественного осмотра только одним шпателем и т.п.

Опорно-двнгательная система регистрируется очень подробно при таких заболеваниях, как лептоспироз, бруцеллез, эпидемическая миалгия, токсоплазмоз, трихинеллез и др. При этих острых и хроничес­ких инфекциях поражение мышц и/или суставов составляет основу сим­птоматики. Следует различать понятия "миозиты" и "миалгии". Пер­вые, как правило, ограничены группой мышц и сопровождаются при­знаками воспаления. Миалгии же чаще обусловлены синдромом об­щей интоксикации (грипп и другиеОРЗ) или нарушениями микроцир­куляции (риккетсиозы, лептоспироз) и, как правило, охватывают все или группы мышц.

Последовательность описания опорно-двигательной системы: мыш­цы (болезненность, ригидность, судороги), кости (аномалия строения, деформация или деструкция, периоститы и т.п.), суставы (форма, под­вижность, болезненность, отечность, синовииты и бурситы), сухожи­лия и связки (болезненность, уплотнения, узлы). Обращается вни­мание на болезненность при движениях, окраску кожи и т.д.

Сердечно-сосудистая система при острых инфекциях страдает всегда. Поэтому надо обращать внимание на самые разнообраз­ные проявления этих патологических изменений: сердцебиение, боли в области сердца или эпигастрия, одышку, верхушечный тол­чок, границы сердечной тупости, тоны сердца и их характер, час­тота пульса, ритм (аритмия, дикротия, дефицит), наполнение и напряжение, артериальное давление. При некоторых инфекциях (дифтерия, ангина) поражение сердечно-сосудистой системы может быть довольно частым проявлением заболевания. У подавляюще­го большинства инфекционных больных (свыше 80%) в начальном периоде клиническими методами исследования нарушения функ­ции сердечно-сосудистой системы не выявляются.

Начальные стадии функционально-анатомических поражений сердечно-сосудистой системы можно установить с помощью специ­альных и инструментальных методов исследований.

Дыхательная система характеризуется возможными болями в гру­ди, одышкой, кашлем (сухим, влажным, лающим), выделениями мок­роты (жидкой, пенистой, слизисто-гнойной, кровянистой), выделениями из носа (обильными, скудными, густыми, бесцветными, гнойными, кровянистыми).

Немаловажное значение имеют нарушения дыхания через нос, дви­жения крыльев носа, носовое кровотечение, экскориации, корки, со­стояние слизистой оболочки носа: гиперемирована, отечна, покрыта налетами. Состояние функций внешнего дыхания характеризует число дыханий в 1 мин, глубокое дыхание или поверхностное, его ритм. Дан­ные сравнительной и топографической перкуссии определяют верхние и нижние границы легких, дыхательную экскурсию легочных краев, изменения перкуторного звука.При аускультации легких определяет­ся характер дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое), хри­пы: сухие и влажные (крепитирующие, мелко-, крупнопузырчатые), шум трения плевры. Бронхофония, голосовое дрожание.

Система органов пищеварения должна оцениваться по таким данным как сухость во рту, слюнотечение, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, запор, понос.

Описание начинается со слизистой полости рта: окраска (ги­перемирована, бледная, желтушная), энантемы, налеты, изъяз­вления, афты, пятна Филатова-Коплика, состояния зубов и де­сен. Особо отмечается изменение языка: влажный, сухой, "лако­вый", "малиновый", обложенный. Характер налетана нем (гу­стой, поверхностный, белый, серовато-белый, желто-бурый, темно-коричневый). Необходимо обратить внимание на глотание - сво­бодное или затруднено (степень затруднения глотания).

Состояние органов брюшной полости описывается по традицион­ной схеме. Живот: его величина, форма (вздутый, втянутый), симметричность, участие в акте дыхания. Перкуссия живота: состояние печеночной тупости, тимпанит, размеры печени по Курлову, сим­птом Падалки. Напряжение брюшной стенки. Симптомы раздра­жения брюшины. При болях в животе обязательная проверка сим­птомов раздражения брюшины с записью ее результатов. В случа­ях болезненности при пальпации точно указывается ее локализа­ция. Отмечаются также урчание, диаметр, тонус толстой кишки (спазм), размеры селезенки (определяются в правом боковом поло­жении больного методом Н.И.Рагозы и пальпацией). Оценивается на сколько селезенка выступает из подреберья, какова ее консис­тенция, характер поверхности, края, степень болезненности. Оцени­ваются мезентериальные лимфатические узлы: размеры, плотность, болезненность (в том числе в точке Трусевича).

Особое диагностическое значение имеет гепатолиенальный син­дром ( степень его проявления). Сочетание поражения печени и се­лезенки можно объяснить тесной связьюобоих органов с системой воротной вены, с изменениями элементов ретикуло-гистиоцитарной системы и общностью иннервации. Гепатолиенальный синд­ром разной степени выраженности может наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях.

При обследовании мочеполовой системы обращается внимание на мочеиспускание - произвольное, непроизвольное, болезненное, безбо­лезненное, его частоту, суточное количество и цвет мочи, Боли в пояс­ничной области - острые, тупые, ноющие, приступообразные, продол­жительность их. Важна окраска мочи: соломенно-желтая, насыщенно-желтая, кровянистая, в виде "мясных помоев", "темная" моча.

Осмотр поясничной области: выпячивание, припухлость, симптом по-колачивания по поясничной области. Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря. Выделения из мочеполовых органов. Орхиты, эпидидимиты, утолщение семенного канатика. При показаниях исследуется предстательная железа. У женщин отмечается также цикличность мен­струаций, по показаниям производится гинекологическое исследо­вание.

При исследовании нервной системы необходимо выявлять: дви­гательные реакции - есть ли парезы или параличи, мышечную ат­рофию, фибриллярное подергивание, дрожание, клонические или тонические судороги, оживление или снижение рефлексов, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верх­ний, средний, нижний), Гийена, Маринеску-Радовичи, Бабинского, Оппенгейма, Гордона, скованность, маскообразное лицо, птоз , реакцию зрачков на свет и аккомадацию, особенности зрения, на­рушения различных видов чувствительности (тактильный, болевой, температурный). При необходимости для оценки неврологического статуса привлекается невропатолог.

ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Предварительный диагноз

Осмотр завершается предварительным диагнозом, который дол­жен представлять собою логический вывод из полученной инфор­мации. Он, как правило, устанавливается на основании субъек­тивных и объективных клинических проявлений болезни с учетом имеющихся эпидемиологических предпосылок.

Диагностический алгоритм строится на основании сопоставления имеющихся синдромов заболевания. Следует учитывать, что некото­рые синдромы (гастроэнтероколитический, менингеальный и др.) могут быть проявлением неинфекционного заболевания, следствием от­равления, травмы. В это же время для большинства инфекций типич­ным является синдром общей инфекционной интоксикации (лихорад­ка, головная боль, озноб, боли в мышцах, костях и суставах, общая слабость. Предварительный диагноз, как правило, должен отражать нозоло­гическую форму заболевания, т.е. его этиологию. В случаях споради­ческих синдромосходных заболеваний (острые диарейные кишечные инфекции, острые респираторные заболевания) допускается общая формулировка предварительного заболевания с указанием веду­щего синдрома. Например, "Острое респираторное заболевание по типу ринофарингита" и т.п., "Острый гастроэнтерит".При этом необходимо указать предположение о возможной нозологической форме заболевания. Но если больной поступает из очага извест­ной инфекции, то нозологическая диагностика обосновывается клиническими проявлениями болезни и эпидемиологическими дан­ными.

В предварительном диагнозе обязательно указывать тяжесть со­стояния больного, клиническую форму заболевания в соответствии с общепринятой классификацией.

При поступлении больного после первичного осмотра, кроме предварительного диагноза, указывается осложнения или сопут­ствующее заболевание.

Осложнениями основного заболевания (оперативного вмешатель­ства, медицинской манипуляции) являются такие патологические про­цессы, синдромы, нозологические единицы, которые с ним связаны па­тогенетически (непосредственно или опосредованно) и усугубляют его клиническое течение.

При некоторых инфекционных заболеваниях к осложнениям отно­сят также редкие, не свойственные типичному течению, поражения от­дельных органов и систем. Например, менингиты у больных лептоспирозом и эпидемическим паротитом, орхит и панкреатит у больных эпи­демическим паротитом и т.п. К осложнениям относятся также крити­ческие состояния (приложение 3).

К сопутствующим относят заболевания, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием. Некоторые из них являются факторами риска тяжелого, неблагоприятного течения основного заболевания или возможного развития критических состоя­ний. Их необходимо учитывать при назначении дополнительных средств патогенетической терапии.

При тяжелой болезни, отягощенной сопутствующей патологией или факторами риска неблагоприятного течения, обязательно указать син­дром критического состояния или угрозу его развития.

Окончательный диагноз

При типичном течении инфекционного заболевания, наличии патогномоничных симптомов (пятна Филатова—Коплика и др.) возможно установление сразу окончательного диагноза.

Окончательный диагноз предполагает установление нозологичес­кой формы заболевания, для чего учитываются результаты лаборатор­ных и специальных методов исследований. Выделение возбудителя не всегда является основанием для окончательного суждения о нозо­логической форме заболевания. Более достоверными являются результаты серологических исследований, особенно при нарастании титров антител в динамике болезни (через 7-10 дней). При острых респираторных заболеваниях, краснухе, кори, эпидемическом па­ротите диагностическим считается не менее, чем четырехкратное нарастание титров специфических антител по сравнению с началь­ным периодом болезни. В случаях лихорадок неясной этиологии с выделенным из крови возбудителем, особенно относящимся к ус­ловно-патогенной флоре, обязательно ставят реакцию агглютина­ции с аутокультурой. Отрицательная реакция, особенно в дина­мике, позволяет исключить этиологическую роль данного микро­организма в возникновении заболевания. Допустимо ретроспек­тивное уточнение окончательного диагноза в случае, когда серо­логические исследования получены после клинического выздоров­ления и выписки больного.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

В каждом конкретном случае врач должен стремиться к тому, что­бы наименьшим числом исследований подтвердить правильность нозо­логического диагноза.План обследования больного, составленный лечащим врачом в соответствии с диагнозом заболевания, должен от­личаться конкретностью, выбором наиболее информативных методов в нужной последовательности с минимумом инвазивности и с учетом переносимости исследований для больного. План обследования дол­жен разделяться:

· по основному заболеванию,

· по осложнению,

· по прогнозу неблагоприятного течения болезни,

· по критическому состоянию,

· по сопутствующим заболеваниям.

В плане обследования условно могут быть выделены следующие отдельные разделы.

I. Общеклинические исследования, которые проводятся всем ста­ционарным больным:

· общеклинический анализ крови;

· общий анализ мочи;

· исследования испражнений на яйца глистов и простейшие;

· рентгенография органов грудной клетки (флюорограмма).

2. Обязательные обследования на ВИЧ-инфекцию и на сифилис по эпидемиологическим и клиническим показаниям, в соответствии с действующими директивными документами.

3. Исследования для подтверждения предварительного диагно­за:

· бактериологические;

· вирусологические;

· серологические;

· аллергологические и др.

Бактериологические исследования включают посевы крови, ис­пражнений, мочи, отделяемого с небных миндалин, мокроты др. Их необходимо начинать до назначения этиотропных средств лечения.

Серологические исследования должны проводиться в парных сы­воротках (при поступлении и через 7-10 дней).

Отрицательные результаты исследований не дают основания для исключения клинического диагноза определенных нозологических форм.

Однако по существующим директивным документам Госсанэпиднадзора иерсиниозы, псевдотуберкулез, тифы, сальмонеллезы, кишеч­ные инфекции, обусловленные условно-патогенной флорой и некото­рые другие заболевания без соответствующего подтверждения не ре­гистрируются, особенно в спорадических случаях.

4. Исследования для исключения синдромосходных инфекционных заболеваний. Они включают соответствующие (см.выше) микробио­логические и другие методы.

5. Специальные инструментальные, биохимические, рентгено­логические и другие исследования по соответствующим клиничес­ким показаниям.

Объем исследований определяется основным заболеванием, его ос­ложнениями и сопутствующей патологией.

План обследования - руководство к действию. Он может и должен быть дополненным по соответствующим показаниям.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

При определении тактики лечения инфекционного больного не­обходимо в каждом конкретном случае стремиться определить глав­ное звено патогенеза, воздействие на которое будет решающим (например, этиотропная терапия). В плане лечения необходимо отра­зить следующие мероприятия:

· лечебное питание;

· особенности режима и уход за больным;

· необходимость наблюдения дежурным врачом;

· воздействие на возбудителя болезни - этиотропная терапия (при­ложение 4);

· воздействие на патологические проявления в организме боль­ного (патогенетическая терапия);

· профилактика осложнений основного заболевания, обострен-ний или декомпенсации сопутствующей патологии. В период ре-конвалесценции назначаются средства, способствующие восста­новлению нарушенных функций и систем (реабилитационная те­рапия).

Лечащий врач должен тщательно выбирать лекарственные сред­ства с учетом переносимости и совместимости препаратов (прило­жение 5), а также наличия сопутствующих заболеваний и ослож­нений. Все назначения должны быть обоснованы. В плане лечения необходимо обязательно учитывать неотложные мероприятия. В последующем вносятся коррективы в лечение.

В критических состояниях или угрозе их развития проводится неотложная помощь и интенсивная терапия, заполняется лист интенсивной терапии или реанимационный лист (см. приложение №7).

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

Этот раздел истории болезни имеет форму дневника. Существу­ющий форменный бланк содержит четыре рубрики: дата, темпера­тура тела, собственно текст дневника ( течения болезни) и назна­чения.

Записи дневника - врачебное искусство. В дневнике не должно быть упущено существенное из того, что произошло с больным за прошед­ший период времени. Записи врача должны отражать динамику болезни и мнение лечащего врача о характере ее течения. Недопу­стимы одинаковые стериотипные дневники всем пациентам подряд, когда записи сведены к трафарету ("пульс, стул, диурез" и т.п.).

Дневник наблюдений должен вестись ежедневно. В нем дается оценка, результатов клинических, микробиологических, биохими­ческих, иммунологических исследований по дням болезни, обосновываются новые (дополнительные) диагностические и лечебные на­значения. В дневнике приводятся дополнительные данные к анам­незу болезни полученные в процессе наблюдения за больным, ре­зультаты консультаций, консилиумов и т.п.

В связи с ухудшением состояния, проведением консилиумов, пе­реводом в палату интенсивной терапии может быть 3-5 записей в день, а в периоде реконвалесценции, иногда не каждый день, ког­да исчерпана динамика инфекционного процесса.

По правому краю страницы истории болезни выделяется графа ежед­невных лечебно-диагностических назначений. Обязательно над ежед­невным назначением пишут дату - день назначения, а при отмене - дату отмены препарата. Лечебные и диагностические назначения могут за­писываться в отдельном листе назначений.

Лечащий врач ежедневно оформляет температурный лист с услов­ными ("боткинскими") знаками как составную часть истории болезни (приложение 6). На температурном листе в цвете и цифрами отражает­ся динамика температуры тела, АД, пульса, дыхания, массы тела, сту­ла, диуреза, количество мокроты, содержание лечения (антибиотики, гормональная терапия, оксигенобаротерапия и др.), при необходимос­ти - суточный баланс жидкости. На больных с крайне тяжелым течени­ем болезни, в случаях появления критических состоянийили угрозы их развития ведется карта интенсивной терапии (приложение 7).Таким образом, табло температурного листа должно быть графическим отра­жением истории болезни.

Обходы (осмотры) инфекционных больных заведующим отделения, кафедры (его заместителем) делятся на плановые и вне­плановые. Осмотры больных заведующим отделения осуществляются в первые сутки с момента поступления больного в стационар и ежед­невно до установления окончательного диагноза или в случаях тяже­лого течения болезни. Число внеплановых осмотров определяется труд­ностями диагностики заболевания, тяжестью состояния больного, изменениями тактики лечения. Результаты обходов заведующим от­деления, кафедры, начмеда клиники (его заместителя) оформляются в раз­деле дневниковых записей. В них отражаются день болезни, состо­яние больного, выявленные патологические изменения, заключения в отношении предполагаемого диагноза. Подробно записывают­ся рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению боль­ного. Запись скрепляется подписью проводившего обход.

ВРАЧЕБНЫЕ КОНСИЛИУМЫ

Факт врачебного консилиума, место, сроки определяет замести­тель главного врача больницы (госпиталя) по лечебной работе или заведующий от­деления с его ведома, или его заместитель по лечебной работе после осмотра больного.

Результаты проведения врачебного консилиума оформляются на отдельной странице (листе) истории болезни. Указываются дата, состав консилиума, занимаемая должность, ученая степень, звание, фа­милия, имя, отчество. Кроме течения болезни, подробно излагают­ся клинические данные по состоянию больного на день проведения консилиума, обоснования предполагаемого диагноза, рекоменда­ции по тактике его дальнейшего обследования и лечения. Запись закрепляется личной подписью каждого участника врачебного кон­силиума.