Анатомо-функциональная организация венозного русла нижних конечностей

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ хронической венозной недостаточности

Методическое руководство для студентов, ординаторов, интернов

Сургут, 2006

Учебно-методическое пособие для ординаторов, интернов хирургического профиля, студентов медицинского факультета. Сост.: Дрожжин Е.В., Мекши-на Л.А., Сидоркина О.Н., Амирагян Д.М., Понамарев Н.И., Калинина Е.В. Сургут. Изд-во Сур ГУ, 2006г.

Учебно-методическое пособие предназначено

в качестве дополнительного материала к программе

обучения по курсу факультетской хирургии.

Учебно-методическое пособие обсуждено на кафедре факультетской хирургии и рекомендовано в печать.

Печатается по решению редакционно-издательского совета Сургутского государственного университета.

Проблема лечения ХВН является очень актуальной и значимой как со сто-роны лечебной, так и социально-экономической. Основные направления и тактические подходы для решения этой сложной хирургической проблемы освещены авторами в контексте с анатомо-физиологическими процессами, происходящими в организме при данной патологии. Руководство станет на-стоящим справочником для начинающих хирургов, род деятельности которых будет связан с этой распространенной болезнью.

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН), ос-новными представителями которой являются посттромбофлебитическая бо-лезнь (ПТФС, ПТФБ) и варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВ) распространена чрезвычайно широко. Так, частота данной патологии в возрасте 30-70 лет (средние данные по всем странам — данные RELIEF) со-ставляют от 25-50%, причем формы с тяжелыми трофическими расстройства-ми наблюдаются у 15%. По данным M.P.Goldman, с соав., опубликованной в 1990 году, в США варикозной болезнью страдает 80 млн. взрослого населения (то есть, каждый третий житель).

Основными характерными клиническими проявлениями выраженных форм ХВН являются:

1) трофические изменения кожи, которые наблюдаются примерно у 20,7%
больных;

2) отек нижних конечностей, который наблюдается у 20% больных, осо-
бенно подвержены этому симптому лица женского пола;

3) активные трофические язвы, распространенность которых колеблется
от 0,1до15%.

В основе трофических язв в 90% случаев, располагающихся в области ниж-них конечностей, лежит ХВН - ВРВ и ПТФБ.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЕНОЗНОГО РУСЛА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

На нижней конечности венозное русло представлено двумя системами — поверхностной и глубокой. Глубокая венозная система представлена венами стопы, берцовыми венами, глубокой веной бедра, общей бедренной веной. Последняя после дренирования в нее большой подкожной вены чаще пупар-товой связки, переходит в подвздошную вену.

Поверхностная венозная система представлена большой и малой подкож-ными венами, имеющие свои истоки в области тыльной поверхности стопы и голеностопного сустава. Антеградному направлению движению крови в веноз-ных сосудах способствует клапанный аппарат, располагающийся в большин-стве венозных сосудов конечностей. Венозный клапан состоит из створок и соответствующей части сосудистой стенки, вместе с которой он образует кла-панный синус. Обычно клапан имеет 2 створки, но встречаются варианты и с тремя и четырьмя створками.

г. Сургут, 2006 год

Схема строенил клапана вены по В.П.Ванкову

Механизм закрытия и открытия клапана — сложный процесс и в большей степени зависит и регулируется гемодинамическими факторами.

1. Сердце — пропульсивное движение крови, передающееся из артерий на
капилляры.

2. Сила гравитации — это единственная сила, которая действует против тока
крови.

3. Периферический венозный насос — помпа стопы, помпа голени, брюш-
ная помпа.

Значению патологии клапанного аппарата вен в развитии ХВН признается многими авторами. Здесь уместно привести слова В. А.Опеля: «Не страдают рас-ширением вен именно те люди, у которых хорошо функционирует система ве-нозных клапанов».

Еще в прошлом веке некоторые исследователи высказывались о врожден-ном и приобретенном характере клапанной недостаточности как основном этиологическом факторе возникновения варикозного расширения вен ниж-них конечностей. К предрасполагающим факторам относится также гипопла-зия и аплазия остиального клапана большой подкожной вены в области ее устья. По мнению В.С.Савельева (1972) подобный механизм развития заболе-вания встречается не часто, так как клапанная недостаточность, за редким ис-ключением, является приобретенной, и возникает вследствие расширения просвета вены или органического поражения створок клапанов. В хирурги-ческой литературе 60-х годов содержится много дискуссионных сообщений о роли первичной несостоятельности перфорантных вен в патогенезе варикоз-ного расширения (Тальман И.М.) — 1962 год. Э.П.Думбадзе (1982г.) признает тот и другой патогенетические механизмы варикозного расширения вен, но не называет из них ведущий.

В последние годы появилось много работ, посвященных роли аретрио-ве-нозных соустий в развитии клапанной дисфункции, ведущей к развитию ХВН

КЛАССИФИКАЦИЯ ВРВ, РАЗРАБОТАННАЯ СОГЛАСИТЕЛЬНЫМ КОМИТЕТОМ В 1995 ГОДУ

Классификационные признаки поражения

1. Расширение вен:

1.1. Телеангиоэктазии (внутрикожные) — менее 1 мм.

1.2. Ретикулярные вены (подкожные) — от 1 до 4 мм.

1.3. Варикозные изменения (подкожные) - более 4 мм.

2. Отек.

3. Пигментация.

4. Венозная язва.