Тубуло-интерстициальный синдром

Почечные канальцы и интерстиций тесно взаимосвязаны, поэтому при некоторых заболеваниях выявляют их сочетанное поражение. Поражение тубуло-интерстициальной ткани приводит к специфическим нарушениям транспорта веществ, нарушение синтеза эритропоэтина, активной формы витамина Д и др. Это – т.н. «тубуло-интерстициальный синдром», который может развиться вследствие самых различных причин (таб. 5).

Таблица 5. Причины тубуло-интерстициального синдрома

Врожденные или приобретенные поражения почек

Канальцевые дисфункции (тубулопатии)

Врожденные тубуло-интерстициальные заболевания (дисплазии) · Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь (взрослая форма) · Аутосомно-рецесивная поликистозная болезнь (детская форма) · Медуллярная кистозная болезнь, нефронофтиз · Губчатая почка · Одиночные, простые кисты · Почечные кисты при синдромных болезнях     Интерстициальный нефрит (острый и хронический) · Аналгетическая нефропатия · Рефлюкс-нефропатия · Подагрическая нефропатия · Серповидно-клеточная анемия · Лекарственные нефропатии · Свинцовое нарушение · Балканская нефропатия · Нефропатии при инфекциях

Врожденные наследственные тубулопатии · Канальцевый ацидоз (проксимальный и дистальный) · Нефрогенный несахарный диабет · Аминоацидурии · Глюкозурия · Фосфат-диабет · Синдром Барттера · Синдром Лиддля · Синдром Гительмана · Псевдогипоальдостеронизм · Псевдогипопаратиреоз   Синдром Фанкони (сочетанные тубулопатии) · При врожденных заболеваниях почек · При метаболических нарушениях: - Болезнь Вильсона - Цистиноз · Приобретенные заболевания: - свинцовые поражения - действие кадмия и др.

Выделяют 2 группы болезней, в первую относят тубуло-интерстициальные поражения (врожденные и приобретенные) с развитием фиброза, во вторую – нарушение функции канальцев – тубулопатии. Из последних только некоторые сопровождаются поражением интерстиция, осложнением до терминальной почечной недостаточности. На первый план в начале выступают симптомы нарушения реабсорбции отдельных веществ ( Na, K, воды, глюкозы и т.д.) и их последствия (обезвоживание, электролитные нарушения,ацидоз).

У детей с хроническими врожденными заболеваниями почек (нефронофтиз Фанкони, другие кистозные и некистозные дисплазии, обменные заболевания с поражением почек типа цистиноза) до появления симптомов терминальной почечной недостаточности развивается анемия, остеодистрофия, полиурия с полидипсией. Дети отстают в росте и развитии.

Чаще всего выявляют острый и хронический тубуло-интерстициальный нефрит, причинами, которых могут быть различные факторы и некоторые из них приведены в таблице 6.

Таблица 6. Причины острого и хронического тубуло-интерстициального нефрита

Острый интерстициальный нефрит	Хронический интерстициальный нефрит
1. Лекарственные средства: Пенициллины Цефалоспорины Сульфаниламиды Рифампицин Нестероидные противовоспалительные средства Диуретики Аллопуринол   2. Инфекционные заболевания 3. Реакция отторжения трансплантата 4. СКВ 5. Криоглобулинемия	Лекарственные средства: Анальгетики Циклоспорин Цисплатин   Металлы – свинец, кадмий Балканская нефропатия Миелома Саркоидоз Хронические инфекционные заболевания: · Пузырно-мочеточниковый рефлюкс · Пиелонефрит · Туберкулез   7. Радиация

Механизмы поражения канальцев – токсический, аллергический, обструкция канальцев, иммунные реакции, ишемия, реакция отторжения трансплантата.

Морфологические изменения: деструкция канальцевых клеток при остром процессе и расширение канальцев, атрофия клеток, инфильтрация интерстициальной ткани, интерстициальный фиброз при хроническом процессе. Наблюдают нарушение функций канальцев (относительная плотность мочи, аммониогенез) и нарушение неэкскреторных функций почек (анемия, остеодистрофия).

Тубуло-интерстициальные нарушения и тубуло-интерстициальный склероз развиваются при первичных и вторичных гломерулярных заболеваниях, раннее выявление которых определяет прогноз и скорость наступления терминальной ХПН.

При остром тубуло-интерстициальном нефрите в клинике могут превалировать симптомы аллергии (сыпь), лихорадка. Нередко симптомы болезни могут отсутствовать. В моче появляются протеинурия (небольшая), эритроциты, лейкоциты. Хронический тубуло-интерстициальный нефрит проявляется нарушением функции канальцев. Из-за неспецефичности клинических симптомов диагноз нередко ставится биопсией почек.

Канальцевые дисфункции – большей частью наследственные заболевания, выявляются чаще в детском возрасте. При этом нарушаются транспортные функции канальцев, не влияя на интерстиций. К ним относятся аминоацидурии, ренальный тубулярный ацидоз, синдром Барттера, фосфат-диабет, нефрогенный несахарный диабет и сочетанное нарушение некоторых функций проксимальных канальцев – синдром Фанкони (глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, бикарбонатурия, приводящая к проксимальному тубулярному ацидозу).

Канальцевые дисфункции – результат мутации генов, кодирующих синтез транспортных белков и ионных каналов. Например, мутация генов, кодирующих работу и транспортера в толстом восходящем одделе петли Генле приводит к развитию синдрома Барттера с большой потерей натрия, калия, воды. Клиника напоминает действие петлевых диуретиков (фуросемид). Транспортные нарушение в дистальном отделе нефрона является причиной синдрома Гительмана (подобно действию тиазидов, работающих в этом сегменте). Наоборот, при синдроме Лиддля мутация гена ионных каналов приводит к нарушению регуляции с избыточной реабсорбцией натрия и его накоплением в организме. Развивается гиперволемия, гипертензия. Называют псевдогиперальдостеронизмом из-за сходства клиническихпроявлений с избытком альдостерона. Блокирование мутантных каналов амилоридом оказывает лечебный эффект: Дефект V₂ рецепторов антидиуретического гормона ведет к развитию нефрогенного диабета. Также наследственно обусловленные нарушения других канальцевых процессов соответственно являются причиной других тубулопатий – фосфат-диабета (фосфатурия, гипофосфатемия), глюкозурии, ацидозу, аминоацидуриям.

Сочетанный синдром Фанкони (метаболический ацидоз, глюкозурия, аминоацидурия, урикозурия, гипоурикемия, фосфатурия, гипофосфатемия, цитратурия, проявления рахита). Иногда встречается гипокалиемия и тубулярная протеинурия. Чаще синдром Фанкони развивается вторично – при других болезнях (цистиноз, болезнь Вильсона, отравление свинцом, кадмием).

Тубулопатии встречается не часто, причиной которого может быть отсутствие ранней диагностики, смерть в раннем возрасте из-за врожденных водно-электролитных нарушений и др. Первые клинические симптомы, что должно обратить внимание это – метаболические нарушения, беспричинный ацидоз, гипокалиемия и другие электролитные нарушения, полиурия, анемия неясной этиологии и костные деформации (рахит, переломы костей) с отставанием в росте.