МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЛЕКЦИИ. Кафедра профессиональной патологии, клинической лабораторной и функциональной диагностики

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра профессиональной патологии, клинической лабораторной и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЛЕКЦИИ

Дисциплина: «Профессиональные болезни»

Лекция №3 «Вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость. Высотная и кесонная болезни. Профессиональные заболевания, вызванные перенапряжением отдельных органов и систем».

Курс: 5; Факультет: медицинский, медико-профилактический.

Специальность: 7.12010001 «Лечебное дело»,

7.12010002 «Педиатрия»,

7.12010003 «Медико-профилактическое дело».

«Утверждено»

протокол методического совещания кафедры от

29 августа 2016 года №1.

Зав. кафедры _______________

Игнатьев А. М.

Одесса-2016 р.

Лекция №3 «Вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость. Высотная и кесонная болезни. Профессиональные заболевания, вызванные перенапряжением отдельных органов и систем».

1.Актуальность темы. Обоснование темы.

Данные заболевания относятся к достаточно распространённым и вносят большой вклад в уровень профессиональных заболеваний. Врачи сталкиваются с этой патологией в различных отраслях промышленности и сельском хозяйстве. Знакомство с особенностями их возникновения, лечения, диагностики, течения и профилактики заболеваний необходимо для врачей терапевтов, профпатологов, рентгенологов, семейных врачей.

2.Цели лекции:

Учебная

-ознакомить студентов с условиями возникновения, патогенезом, клиническими проявлениями, механизмом развития, осложнениями, особенностями рентгенологической картины, а также вопросами лечения, профилактики и

диспансеризации;

-научить студентов правильно собирать анамнез, провести клиническое обследование, определить основные клинические синдромы, составить план лабораторного и инструментального обследования, план лечения, определить меры профилактики и диспансеризации.

Воспитательная

-воспитание у студентов современного клинического мышления в отношении профессиональных заболеваний;

-обеспечить усвоение студентами ведущего значения отечественных клинических, научных и педагогических школ, которые работают в отрасли профессионапльной патологии;

-овладение навыками лечебной этики и деонтологии при решении вопросов профпатологии, особенно при определении профессионального характера заболевания.

3.План и организационная структура лекции:

№№ п.п.	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в этапах абстракции	Тип лекции. Оборудование лекции.	Распределение времени
І. 1.   2.   ІІ. 3.   ІІІ. 4.   5.   6.	Подготовительный этап. Определение учебного назначения. Обеспечение позитивной мотивации. Основной этап. - заболевания, вызванные физическими факторами и условиями труда; - классификация физических факторов; - вибрационная болезнь от месной и общей вибрации; - лечение вибрациионной болезни; - Профилактики и реабилитации больных с вибрационной болезнью; - раазбор истории болезни. Заключительный этап. Резюме лекции. Общие выводы. Ответы лектора на возможные вопросы. Задания для самостоятельного изучения.	IV     III   II   I I   I	Согласно публикации "методические реккомендации для планирования, подготовки и анализа лекций.   Ссылки, вопросы, задачи.	5%     85 – 90%     5%

4. Содержание лекционного материала:

Вибрационная болезнь — профессиональное заболевание, от­личающееся полиморфностью клинической симптоматики и осо­бенностью течения. Основным этиологическим фактором является производственная вибрация.

Продолжительному воздействию вибрации могут подвергаться работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия. К ним относятся обрубщики ме­таллического литья, рубщики металла, клепальщики, формовщи­ки, бурильщики, камнерезчики, шлифовщики, полировщики, наждачники, заточники, слесари-сборщики. Болезнь встречается у вальщиков и раскряжевщиков леса при работе с моторными и электрическими пилами, у рихтовщиков, работающих на станках динамического наклепа, у формовщиков-бетонщиков при вибро­уплотнении бетона и т. д.

По своей физической природе вибрация представляет собой механическое колебательное движение, повторяющееся через оп­ределенные периоды.

Сила воздействия вибрации на организм зависит от количества поглощенной энергии, наиболее адекватным выражением которой является виброскорость Основными параметрами, характеризующими вибрацию, являются частота колебаний и виброскорость. Частота колебаний измеряется в герцах (Гц), виброскорость — в метрах в секунду (м/с). В производственных условиях виб­рация представляет собой колебательный процесс с широким диа­пазоном частот, поэтому и оценка ее производится в 8—10 октавах.

Вибрация с частотой 8—16 Гц относится к низкочастотной, 31,5 и 63 Гц — к среднечастотной, от 125 до 1000 Гц — к высоко­частотной'. Опасность развития вибрационной болезни наиболь­шая при вибрации с частотой 16—250 Гц. Порогом восприятия виброскорости считается 10~⁴ м/с, а порогом болевого ощуще­ния — 1 м/с.

В зависимости от вида контакта с телом рабочего условно различают локальную и общую вибрацию. При локальной вибра­ции сотрясение тела происходит путем передачи вибрации через верхние конечности. С такой формой вибрации чаще встречаются работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия.

Общая вибрация передается через опорные поверхности на тело сидящего или стоящего человека (скамья, пол, обрабаты­ваемое изделие, помост или место, на котором находится рабочий и т. д.).

Патогенез.

Длительное воздействие вибрации на рецепторы вибрационной чувствительности создает условия для нарастания возбудимости соответствующих вышележащих центров. Под влиянием аффе­рентных импульсаций рефлекторно возникают реакции в нейронах спинного мозга, симпатических ганглиях, ретикулярной формации ствола в высших отделах головного мозга, в том числе на различных уровнях вегетативно-сосудистых центров. В результате нарушения регулирующих влияний центральной нервной системы (ЦНС) на сосудистый тонус, в частности на состояние регионарного кровообращения, наблюдаются специфические проявления ангиоспазма. Чем больше изменена вибрационная чувствитель­ность, тем значительнее выражен спазм сосудов. Не исключаются прямое механическое повреждение и раздражение гладкомышечных клеток сосудов, что способствует их спазму или атонии. В дальнейшем развиваются изменения дистрофического характера. Патологический процесс при этом носит в целом характер ангиотрофоневроза, который на определенной стадии имеет тенденцию к генерализации. В то же время трофические нарушения касаются преимущественно нервно-мышечного и опорно-двигательного ап­паратов, особенно мышц плечевого пояса, костей и суставов. Уста­новлено, что вибрация, прежде всего, способна вызывать рефлек­торное нарушение вегетативно-сосудистой регуляции, связанной с состоянием спинномозговых ганглиев и вегетативных центров, расположенных как в боковых рогах спинного мозга, так и на более высоких уровнях. Имеет значение при этом нарушение деятель­ности ретикулярной формации промежуточного мозга и механиз­мов регуляции гомеостаза.

Наиболее тяжело страдают системы, регулирующие сосудистый тонус. Существенную роль в патогенезе вибрационной болезни играют как специфические, так и неспецифические реакции, от­ражающие адаптационно-компенсаторные процессы организма.. Снижение активности симпатико-адреналовой системы в выраженных стадиях вибрационной болезни наступает вследствие ослабления адапта­ционных возможностей, а также непосредственного повреждения периферических и центральных вегетативных образо­ваний.

Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации

Начальные проявления (I степень)

1. Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический).

2. Вегетативно-вестибулярный синдром

3. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конеч­ностей

Умеренно выраженные проявления (11 степень)

1.Церебрально-периферический ангиодистонический синдром

2.Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии

а) с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулоневропатии);

б) со вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника);

в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении)

Выраженные проявления (III степень)

1. Синдром сенсорно-моторной полиневропатии

2. Синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии)

Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации

Начальные проявления (I степень)

1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев

2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конеч­ностей

Умеренно выраженные проявления (II степень)

1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев

2. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей:

а) с частыми ангиоспазмами пальцев;

6) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях;

в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброзы, периартрозы, артрозы);

г) шейно-плечевой плексопатией;

д) с церебральным ангиодистоническим синдромом

Выраженные проявления (III степень)

1. Синдром сенсорно-моторной полиневропатии верхних конечностей

2. Синдром энцефалополиневропатии

3. Синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами

ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ

Эта форма заболевания чаще всего встречается у работающих с ручным механизированным инструментом. Вибрационная болезнь, обусловленная воздействием локальной вибрации, как правило, возникает исподволь и развивается постепенно. Ведущее место занимает сосудистый синдром, сопровождающийся явления­ми акроспазма. Нередко заболевание протекает латентно и может быть выявлено лишь во время проведения профилактических ме­дицинских осмотров.

Основными жалобами при данной форме вибрационной болез­ни являются:

внезапно возникающие приступы побеления пальцев на левой руке (обрубщики, рубщики и т. д.)) или на обеих руках (полиров­щики, наждачники и др.); повышение артериального давления, минутного и систолического объема кровообращения, упруго-вязких свойств сосудистых стенок и пе-риферического сопротивления. При действии высокочастотной виб­рации чаще наблюдается высокое среднединамическое артериаль­ное давление, которое поддерживается за счет возросшего минут­ного объема кровообращения, а в некоторых случаях за счет уве­личения периферического сопротивления. Нередко отмечается снижение скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного и эластического типов. Однако подобные изменения чаще встречаются при работе с тяжелыми пневматическими ин­струментами. Сосудистые нарушения могут протекать по типу нейроциркуляторной дистонии, чаще гипертонического характера.

Показателями сосудистых расстройств являются также асим­метрия артериального давления, положительный синдром Паля, феномен белого пятна, изменение тонуса капилляров — спазм или спастико-атоническое состояние Обращает на себя вни­мание изменение цвета кожных покровов кистей рук: багрово-цианотичный или бледный. У большинства больных кисти отечные, с деформацией дистальных фаланг или межфаланговых суставов. Нередко пальцы кистей имеют вид «барабанных палочек» или напоминают руки «акромегалика».

Секреторные нарушения проявляются повышенной потли­востью кистей, реже — сухостью.

Отмечается понижение кожной температуры, преимуществен­но в дистальных отделах кистей. У некоторых больных можно от­метить явления скрытого гипергидроза, который наблюдается пос­ле болевого раздражения иглой. В выраженных стадиях заболева­ния сосудистые расстройства Могут носить генерализованный характер.

Чувствительная сфера. Один из постоянных показа­телей наличия вибрационной болезни — расстройство чувствитель­ности. Наиболее резко страдает вибрационная, болевая и темпе­ратурная чувствительность, менее — тактильная. Мышечно-суставное чувство нарушается только в редких случаях.

Особенно часто и рано нарушается вибрационная чувствительность, причем характер ее изменений в полной мере соответству­ет форме и степени выраженности вибрационной болезни. Изме­нение вибрационной чувствительности может быть выявлено при помощи камертона (значительно укорачивается восприятие вибрации — до 5—7 с) или паллестезиометра — специального прибора, позволяющего определить порог вибрационной чувст­вительности, адаптацию к вибронагрузке, скорость восстановления чувствительности после вибронагрузки.

Трофические нарушения. Наиболее заметны явле­ния гиперкератоза как на ладонной поверхности кистей, так и на боковых поверхностях пальцев. Иногда гиперкератоз определяется в виде округлых бледных гладких образований на тыле межфалан­говых суставов (пахидермии). Нередко может наблюдаться стер­тость кожного рисунка, особенно на дистальных фалангах. Ногти, как правило, утолщены, мутные, деформированы или истончены и отполированы наподобие часовых стекол. На пальцах множество трещин.

Рентгенологически устанавливают кистевидные образования и очаги органического остеосклероза.

Имеются изменения и в позвоночнике, преимущественно в межпозвоночных дисках и суставах, в основном дегенеративно-дистрофического характера. У обрубщиков и шахтеров иногда возникает асептический некроз полулунной кости, реже ладьевид­ной, что, безусловно, отягощает заболевание.

ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ОБЩЕЙ ВИБРАЦИИ

Наиболее частый синдром этой формы болезни — вегетативно-вестибулярный. Он проявляется в виде головных болей приступо­образного характера и несистематизированных головокружений. Кроме дис­функции вестибулярного анализатора, возможны сдвиги в слу­ховом и зрительном анализаторах. Во время головокружений несколько снижаются зрение и слух, появляется ощущение оглушенности.

Наиболее постоянными симптомами при данной форме виб­рационной болезни у рабочих с большим профессиональным стажем являются упорные головные боли с локализацией в лоб­ной области, а также повышенная раздражительность. На этом фоне могут наблюдаться похолодание конечностей, цианоз и гипергидроз кистей и стоп, положительный симптом Паля, а также сни­жение пульсации артерий на тыле стоп. К этому присоединяются ноющие боли в конечностях, больше беспокоящие по ночам, па­рестезии. У таких больных выявляются снижение силы и гипо­трофия отдельных мышц голеней и стоп. Поверхностная чувстви­тельность нарушается по полиневритическому типу. Повышается порог вибрационной чувствительности. Глубокая чувствительность не страдает. Все это укладывается в клиническую симптоматику вегетативно-сенсорного полиневрита (полиневропатии) конечнос­тей.

Более стойкими оказываются нарушения в позвоночнике, про­являющиеся в виде деформирующего остеоартроза пояснично-крестцового отдела. При обследовании трактористов у большинст­ва из них были обнаружены остеохондрозы пояснично-крестцового отдела позвоночного столба. Это, как правило, сопровожда­ется возникновением вторичных корешковых расстройств, быстро приводящих к нарушению трудоспособности.

Нередко возникают дисфункции пищеварительных желез, при­чем нарушения моторной и секреторной функций желудка могут быть связаны с опущением органов брюшной полости в результате воздействия толчкообразной вибрации, часто приводящим к воз­никновению соляралгий.

Общая и толчкообразная вибрация оказывает отрицательное влияние и на женскую половую сферу, что выражается расстрой­ством менструального цикла в виде гипо- и дисменореи; отмеча­ется обострение воспалительных процессов в женских половых органах.

Некоторые изменения могут наблюдаться и со стороны ЦНС в виде вегетодисфункции на неврастеническом фоне, а так­же микроочаговой церебральной симптоматики сосудистого генеза; синдром энцефалополиневропатии бывает чрезвычайно редко. Следовательно, вибрационная болезнь от действия общей вибра­ции может проявляться следующими синдромами: церебрально-периферическим, ангиодистоническим, вегетативно-вестибулярным, вегетативно-сенсорной полиневропатии. При умеренно выражен­ных явлениях заболевания (II степени) синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии может сочетаться с полирадикулярными нарушениями и функциональными изменениями ЦНС.

В выраженных случаях возможно развитие сенсомоторной полиневропатии, протекающей с дисциркуляторной энцефалопатией или диэнцефальной патологией.

Следует отметить, что при данной форме вибрационной бо­лезни I и II степени профессиональный прогноз благоприятный, тогда как при выраженных явлениях сомнителен.

Диагноз. При диагностике вибрационной болезни, помимо выяснения анамнеза, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, необходимо тщательное объективное обследование больного с использованием клинико-физиологических методов. Это особенно важно как при выявлении самых ранних стадий заболевания, функционально-компенсированных, «абортивных» форм, так и для выяснения функциональных возможностей орга­низма. Прежде всего при опросе больного необходимо выяснить характер жалоб и их связь с работой. При жалобах на приступы побеления пальцев необходимо установить их локализацию, про­должительность и частоту. При осмотре больного обращают вни­мание на цвет кожных покровов кистей, движения в пальцах, кистях и вообще конечностей. Желательно измерить температуру кожи. Особое внимание следует уделить состоянию вибрационной и болевой чувствительности, а также состоянию костно-суставного аппарата, мышечной и сердечно-сосудистой систем. Поэтому необходимо проведение холодовой пробы, пробы с реактивной гиперемией, капилляроскопии, термометрии. Обычно после изме­рения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды 8—10°С) на 5 мин. При появлении побеления пальцев рук холодовая проба считается положительной. Затем вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходных величин. У здоровых лиц температура кожи на пальцах рук обычно 27—31°С, а время восстановления — не более 20 мин.

Для оценки нервно-мышечной системы следует применять электромионотометрию, электромиографию, сердечно-сосудис­той — электрокардиографию, поликардиографию, механокардио-графию, осциллографию и т. д. Все эти методы хорошо известны в клинической практике.

Лечение. Основными принципами лечения вибрационной болезни яв­ляются этиологический, патогенетический и симптоматический.

Медикаментозное лечение. Наиболее яркий эф­фект отмечается при использовании веществ холинолитического действия, оказывающих влияние на различные звенья патологи­чески замкнутой дуги, способных в нужном направлении изменять регуляторные процессы организма и тем самым влиять на состоянйе, трофику и функцию многих органов и систем больного вибра­ционной болезнью. Из холинолитиков широкое применение полу­чили спазмолитин (дифацил), бензогексоний (гексоний Б), гексаметон, пахикарпин, амизил, аминазин и др.

При вибрационной болезни, обусловленной воздействием ло­кальной вибрации, протекающей с преимущественными нейро-сосудистыми расстройствами, в случае появления болей рекомен­дуется сочетанное применение ганглиоблокирующих средств (па­хикарпин, дифацил, гексаметон) с малыми дозами центральных холинолитиков (аминазин, амизил) и сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, но-шпа, новокаин). Дифацил назначают в виде 1 % раствора по 10 мл внутримышечно через день; на курс 4—5 инъекций с перерывом 2—3 дня. Всего рекомендуется 2— 3 курса лечения. Дифацил можно чередовать с новокаином (0,5% раствор) в виде внутривенных инъекций в дозе от 5 до 10 мл через день в течение 10 дней. Новокаин можно назначать и внутримы­шечно: по 5 мл 2% раствора через день, всего 10 инъекций. Ами­назин показан в порошках по 0,025 г — по 1 таблетке 1 раз в день после еды, лучше на ночь, в течение 10 дней. Амизил назначают внутрь в порошках по 0,001 г 1 раз в день после еды, лучше на ночь, также в течение 10—12 дней. Баметана сульфат (бупатол) применяют также по 1 таблетке (0,025 г) 3—4 раза в день или внутримышечно по 1 мл (50 мг) 2 раза в день. Противопоказан бупатол при наличии гипотонии. С успехом применяется гали-дор — по 2 таблетки (200 мг) 3 раза в день; курс 16 дней; но-шпа 0,02 г по 2 таблетки 3 раза в день; курс 16—20 дней. Из антиадренергических веществ рекомендуется метилдофа (допегил) по 0,25 г 2 раза в день; курс 15—20 дней под контролем артериально­го давления.

Лечение физическими методами. Из физичес­ких методов лечения наиболее ярко выраженный эффект дает применение электрофореза различных лекарственных веществ. Оба фактора — электрический и фармакологический, действуя на организм одновременно, вызывают не только общую, но и спе­цифическую для каждого лекарственного вещества ответную ре­акцию

Экспертиза трудоспособности. При проведении экспертизы учитывают эффект применявшихся в каждом отдельном случае лечебно-профилактических (реабилитационных) мероприятий. При наличии признаков вибрационной болезни, в частности при I степени проявления заболевания, когда еще все процессы легко обратимы, нет серьезных трофических, чувствительных расстрой­ств и вазомоторные явления нерезко выражены, необходимо про­водить активную терапию без отрыва от производства. В подобных случаях амбулаторное лечение, соблюдение мер индивидуальной профилактики дают хороший результат и трудоспособность больного не нарушается. Однако диагностика I степени заболевания является наиболее трудной. Больные, как правило, не обращаются к врачу и мало уделяют внимания состоянию здоровья.

При II степени — умеренно выраженных явлениях, когда от­мечаются вазомоторные и чувствительные расстройства, больного следует считать временно ограниченно трудоспособным, т. е. он нуждается в обязательном отстранении от работы, связанной с неблагоприятными профессиональными факторами: вибрацией, шумом, значительным мышечным напряжением и охлаждением. Больному предоставляется трудовой больничный лист сроком на 1—2 мес, в течение которых он лечится в амбулаторных усло­виях. В таких случаях настоятельно рекомендуется санаторно-курортное лечение, а также дальнейшее динамическое наблюдение за больным с последующим решением вопроса о его профпригодности.

Профилактика. Наиболее существенным в профилактике виб­рационной болезни является исключение неблагоприятного воз­действия на организм работающих, а следовательно, создание таких инструментов и такого оборудования, которое генерировало бы вибрацию в пределах ПДУ.

Большое значение для предупреждения вибрационной болезни имеет правильная организация труда. Никакие работы с вибра­ционным оборудованием не должны производиться сверх установ­ленного времени. В течение рабочей смены следует делать пере­рывы (помимо основного обеденного) — по 10 мин после каждого часа работы. Рекомендуется также организация двух регламенти­рованных перерывов для активного отдыха, проведения специаль­ного комплекса производственной гимнастики и физиотерапевти­ческих процедур (20 мин через 2 ч после начала смены и 30 мин через 2 ч после обеденного перерыва). После окончания работы (или во время перерыва) рекомендуется прием душа (веерный или типа Шарко) на область позвоночника, теплые ванны для рук (температура 37—38°С) в сочетании с самомассажем в течение 5—10 мин.

Нейросенсорная тугоухость.

Шум относится к неблагоприятным факторам производственной среды. Действие его на организм человека связано главным образом с применением нового, высокопроизводительного оборудования, с механизацией и автоматизацией трудовых процессов, переходом на большие скорости при эксплуатации различных станков и агрегатов. Источниками шума могут быть двигатели, насосы и компрессоры, турбины, пневматические инструменты, молоты, дробилки, станки и прочие установки, имеющие движущиеся детали. Кроме того, за последние годы в связи со значительным развитием городского транспорта возросла интенсивность шума и в быту, поэтому как неблагоприятный фактор он приобрел большое социальное значение.

Воздействие шума на организм человека вызывает изменения прежде всего в органе слуха, нервной и сердечно-сосудистой системах. При этом степень выраженности этих изменений в значительной мере зависит от параметров шума (интенсивность,спектральный состав), стажа работы в условиях воздействия шума, длительности действия шума в течение рабочего дня и индивидуальной чувствительности организма.

Патогенез.

Механизм действия шума на организм сложен и недостаточно изучен. Когда речь идет о влиянии шума, то обычно основное внимание уделяют состоянию органа слуха, так как слуховой анализатор в первую очередь воспринимает звуковые колебания и поражение его является адекватным действию шума на организм. Наряду с органом слуха восприятие звуковых колебаний частично может осуществляться и через кожный покров рецепторами вибрационной чувствительности. Это подтверждается наблюдениями о том, что люди, лишенные слуха, при прикосновении к источникам, генерирующим звуки, не только ощущают последние, но и могут оценивать звуковые сигналы определенного характера.

Клиническая картина.

Основным признаком воздействия шума является снижение слуха по типу кохлеарного неврита. Профессиональное снижение слуха бывает обычно двусторонним.

Стойкие изменения слуха вследствие воздействия шума, как правило, развиваются медленно. Нередко им предшествует адаптация к шуму, которая характеризуется нестойким снижением слуха, возникающим непосредственно после его воздействия и исчезающим вскоре после прекращения его действия.

Адаптация к шуму рассматривается как защитная реакция слухового анализатора на акустический раздражитель, а утомление является предпатологическим состоянием, которое при отсутствии длительного отдыха может привести к стойкому снижению слуха. Развитию начальных стадий профессионального снижения слуха могут предшествовать ощущение звона или шума в ушах, головокружение, головная боль. Восприятие разговорной и шепотной речи в этот период не нарушается.

Важным диагностическим методом выявления снижения слуха служит исследование функции слухового анализатора с помощью тональной аудиометрии. Последнюю следует проводить спустя несколько часов после прекращения действия шума.

Характерным для начальных стадий поражения слухового анализатора, обусловленного воздействием шума, является повышение порога восприятия на высокие звуковые частоты (4000—8000 Гц). По мере прогрессирования патологического процесса повышается порог восприятия на средние, а затем и на низкие частоты. Восприятие шепотной речи понижается в основном при более выраженных стадиях профессионального снижения слуха, переходящего в тугоухость.

Для оценки состояния слуха у лиц, работающих в условиях воздействия шума, и решения экспертных вопросов о трудоспособности их различают четыре степени потери слуха.

В неврологической картине воздействия шума основными жалобами являются головная боль тупого характера, чувство тяжести и шума в голове, появляющееся к концу рабочей смены или после работы, головокружение при перемене положения тела, повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, внимания, повышенная потливость, особенно при волнениях, нарушение ритма сна (сонливость днем, тревожный сон в ночное время). При обследовании таких больных нередко обнаруживают снижение возбудимости вестибулярного аппарата, мышечную слабость, тремор век, мелкий тремор пальцев вытянутых рук, снижение сухожильных рефлексов, угнетение глоточного, небного и брюшных рефлексов. Отмечается легкое нарушение болевой чувствительности. Выявляется ряд функциональных вегетативно-сосудистых и эндокринных расстройств: гипергидроз, стойкий красный дермографизм, похолодание кистей и стоп, угнетение и извращение глазосердечного рефлекса, повышение или угнетение ортоклиностатического рефлекса, усиление функциональной активности щитовидной железы. У лиц, работающих в условиях более интенсивного шума, наблюдается снижение кожно-сосудистой реактивности: угнетается реакция дермографизма, пиломоторного рефлекса, кожная реакция на гистамин.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в начальных стадиях воздействия шума носят функциональный характер

Диагноз.

Профессиональный характер снижения слуха устанавливают на основании клинической картины: постепенное развитие заболевания по типу двустороннего кохлеарного неврита с преимущественным повышением порогов восприятия звуков в области высоких частот (4000—8000 Гц). Отсутствуют видимые нарушения в звукопроводящем аппарате: не изменена барабанная перепонка, нет признаков воспалительных явлений. Необходимо учитывать стаж работы в условиях воздействия интенсивного шума, а также возможность развития кохлеарного неврита в связи с перенесенными инфекционными заболеваниями (нейроинфекция, менингит, грипп), контузией или приемом некоторых лекарственных препаратов (стрептомицин, мономицин, хинин др.)

Простыми ориентировочными методами дифференциальной диаостики поражений звуковоспринимающего и звукопроводящих отделов органа слуха являются методы исследования костного воздушного звукопроведения камертоном C₁₂₈, к которым относятся:

1. Опыт Вебера—при нормальном слухе звук передается одинаково в оба уха (при расположении ножки звучащего камертон на середине темени) или воспринимается в средней части головы. В случае одностороннего поражения звукопроводящей системы звук воспринимается пораженным ухом, а при односторонем поражении звуковоспринимающего аппарата—здоровым ухом.

2. Опыт Ринне—проводится путем сравнения воздушной и костной проводимости. Результат опыта считается отрицательным, или длительность звучания камертона через кость больше (ножка звучащего камертона находится на сосцевидном отростке), чем через воздух (звучащий камертон держится у слухового прохода), и указывает на поражение звукопроводящей системы. Обратные результаты исследования считаются положительными и указывают на поражение звуковоспринимающего аппарата.

3. Опыт Швабаха состоит в исследовании костной проводимости (при расположении ножки камертона на темени или на сосцевидном отростке). Укорочение времени звучания камертона через кость считается признаком поражения звуковоспринимающего аппарата, а удлинение этого времени расценивается как признак зражения звукопроводящей системы.

Наиболее трудным является решение вопроса о профессиональном характере изменений нервной н сердечно-сосудистой систем. При дифференциальной диагностике следует исключить возможные влияния других этиологических факторов (инфекция, интоксикация, психические и физические травмы и др.), способствующих возникновению нервно-сосудистых нарушений. Следует учитывать также конкретные санитарно-гигиенические условия труда: параметры шума, длительность действия его в течение рабочего дня, наличие сопутствующих неблагоприятных производственных факторов, влияющих на состояние нервной и сердечно-сосудистой систем. Имеют значение стаж работы в условиях шума, период развития соответствующих изменений и отсутствие их до поступления на работу, связанную с воздействием шума. Необходимо учитывать и некоторые особенности клинической картины влияния шума на нервную и сердечно-сосудистую системы: вегетативную гипореактивность, угнетение рефлекторной сферы, нарушение чувствительности, особенно вибрационной, снижение кожно-сосудистых реакций, тенденцию к развитию гипертензивных состояний.

Лечение.

Практически не всегда поддается лечению синдром снижения слуха. Это связано с тем, что при профессиональном (шумовом) поражении слуха нарушается звуковоспринимающий аппарат, а соответствующего патогенетического метода лечения его, в том числе и оперативного, нет. Лишь в самых начальных стадиях снижения слуха с помощью некоторых медикаментозных средств можно восстановить нормальную функцию слухового анализатора. К ним относятся стрихнин, алоэ, витамин В1, никотиновая кислота.

В последние годы с целью воздействия на нервные элементы слухового анализатора при профессиональных кохлеарных невритах стали применять радиоволны, модулированные частотами звукового и ультразвукового диапазонов. При возникновении неприятных ощущений в ушах (звон, шум) назначают препараты брома, новокаин.

Если наблюдаются изменения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, проводят комплексную терапию. При этом большое значение приобретает общеукрепляющее лечение: соблюдение режима труда и отдыха, регулярное пребывание на свежем воздухе, занятия гимнастикой, постепенное закаливание организма, полноценное питание с достаточным количеством витаминов, особенно С и В1.Из медикаментозных средств, в зависимости от характера изменений, показаны седативные препараты или сочетание их при гипертензивных состояниях с гипотензивными средствами. В комплексе лечебных мероприятий целесообразно использовать и некоторые физиотерапевтические методы: гальванизацию по Щербаку, токи д'Арсонваля, соляно-хвойные и сероводородные ванны.