Предоперационное обследование. Большинство пациентов, которым планируют проведение каротидной эндартерэктомии,— по­жилые люди с артериальной гипертензией и гене-рализованным атеросклерозом

Большинство пациентов, которым планируют проведение каротидной эндартерэктомии,— по­жилые люди с артериальной гипертензией и гене-рализованным атеросклерозом. Высока распрост­раненность в этой группе пациентов с сахарным диабетом. В ходе предоперационного обследова­ния необходимо оценить выраженность невроло­гического дефицита и оптимизировать клиничес­кое состояние в отношении сопутствующих заболеваний. Послеоперационный неврологичес­кий дефицит в большинстве случаев обусловлен хирургическими манипуляциями, но риск его возникновения увеличивается при нелеченой или плохо леченной артериальной гипертензии. Ги­пергликемия, потенцируя ишемическое повреж­дение мозга, также повышает риск развития ос­ложнений (гл. 25).

Рекомендуется продолжать прием предписан­ных лекарственных средств вплоть до самой опера­ции; исключение, возможно, составляют диурети-ки. Необходимо добиться адекватного уровня АД и

Ак. 3421

концентрации глюкозы в плазме. Стенокардия должна быть стабильной, проявления застойной сердечной недостаточности следует устранить. Премедикацию назначают исходя из индивидуаль­ных особенностей больного, но непременно устра­няют состояние тревожности (для предотвраще­ния артериальной гипертензии и тахикардии). У пожилых пациентов чувствительность к седа-тивным препаратам часто повышена.

Общая анестезия

Главная задача анестезии — поддержание адек­ватной перфузии мозга без увеличения нагрузки на сердце. Для этого необходимо тщательно регу­лировать АД и не допускать развития тахикардии. Следовательно, обязательно проведение инвазив-ного мониторинга АД. Для выявления ишемии следует непрерывно контролировать ЭКГ (отведе­ние V₅, сегмент ST). Мониторинг ЦВД и ДЗЛА выполняют только при тяжелой дисфункции ЛЖ, поскольку каротидная эндартерэктомия не сопро­вождается тяжелой кровопотерей и выраженными жидкостными сдвигами.

Вне зависимости от анестетика, АДсррекомен­дуется поддерживать на обычном для пациента уровне или чуть выше. Для индукции анестезии чаще всего используют тиопентал и этомидат, по­тому что они в большей степени снижают метабо­лизм в мозге, а не мозговой кровоток (гл. 25). Иногда применяют и пропофол, но, по некоторым данным, он может снижать метаболизм в мозге в меньшей степени, чем мозговой кровоток. Кроме того, пропофол слабее защищает мозг от очаговой ишемии, нежели тиопентал и, возможно, этомидат. Для уменьшения прессорной реакции на интуба­цию трахеи применяют опиоиды в низких дозах или (3-адреноблокаторы (гл. 20). Ингаляционным анестетиком выбора является изофлюран, потому что из препаратов этой группы он обеспечивает наилучшую защиту мозга от очаговой ишемии (гл. 25). Десфлюран имеет качественно сходный эффект на ЦНС, но его действие слабее.

В ходе операции часто возникает артериальная гипертензия, требующая назначения вазодилата-торов. При легкой и умеренной артериальной гипертензии препарат выбора — нитроглицерин, что обусловлено его благоприятным влиянием на коронарное кровообращение. При выраженной ар­териальной гипертензии показаны более мощные вазодилататоры, например нитропруссид. (3-Адре-ноблокаторы также используются в лечении ги­пертензии и предупреждают развитие тахикардии, но их следует использовать с осторожностью. Хо­рошая альтернатива — никардипин в/в (гл. 20); по

некоторым данным он защищает мозг от возникно­вения очаговой ишемии. При гипотензии применя­ют объемную нагрузку и/или вазопрессоры. Опре­деленная часть врачей считает вазопрессором выбора фенилэфрин, который следует вводить дробно, по 25 мкг, во избежание чрезмерного подъема АД.

Манипуляции на сонной артерии способны спровоцировать рефлекторную брадикардию. Если брадикардия выраженная или сохраняется долгое время, то вводят атропин. Для предотвра­щения ее возникновения некоторые хирурги ин­фильтрируют область каротидного синуса лидока­ином, однако инфильтрация сама может стать причиной брадикардии. Необходимо регулярно измерять PaCO₂, поскольку данные капнографии недостаточно достоверны (гл. 6). Гиперкапния спо­собствует развитию синдрома обкрадывания моз­гового кровотока (гл. 25), тогда как чрезмерная гипокапния снижает перфузию мозга. Параметры ИВЛ должны быть отрегулированы так, чтобы поддерживалась нормокапния. Во избежание по­бочных эффектов гипергликемии используют только растворы, не содержащие глюкозу. Перед наложением зажима на сонную артерию необходи­мо ввести гепарин (5000-10000 Ед, в/в). Иногда непосредственно перед пережатием сонной арте­рии для защиты мозга от ишемии вводят тиопен-тал в дозе 4-6 мг/кг. Нейтрализацию гепарина пе­ред наложением кожных швов осуществляют протамином (50-75 мг).

Быстрое пробуждение больного после опера­ции позволяет сразу же провести неврологическое обследование и выявить осложнения. В то же вре­мя, при быстром пробуждении нередко возникают артериальная гипертензия и тахикардия, что тре­бует применения вазодилататора или (3-адрено-блокатора. Послеоперационная гипертензия мо­жет быть обусловлена хирургической денервацией ипсилатералъного каротидного барорецептора. После экстубации проводится тщательное наблю­дение за пациентом для своевременного выявле­ния раневой гематомы, способной нарушить про­ходимость дыхательных путей. Иногда возникает преходящая ипсилатеральная девиация языка и охриплость из-за ретракционной травмы подъя­зычного и возвратного гортанного нервов, соот­ветственно.

Мониторинг функции мозга

Если операцию проводят под общей анестезией, то адекватность перфузии мозга во время пережатия сонной артерии оценивают непрямыми методами. В ряде клиник во всех случаях применяют шунт;

установка шунта иногда влечет развитие эмболии, что повышает риск послеоперационного возникно­вения неврологического дефицита. Для определе­ния показаний к установке шунта используют мо­ниторинг ЭЭГ и ССВП. Признаки ишемии на ЭЭГ после пережатия сонной артерии требуют установ­ки шунта. Если продолжительность ишемии мозга (по данным ЭЭГ) превышает 10 мин, то высок риск возникновения послеоперационного неврологи­ческого дефицита. Многоканальная запись и компь­ютерная обработка повышают чувствительность ЭЭГ. Несмотря на это, чувствительность и специ­фичность ЭЭГ и ССВП недостаточна, чтобы дос­товерно определить необходимость установки шунта или оценить риск возникновения послеопера­ционного неврологического дефицита. Недосто­верные результаты имеют место и при таких мето­диках, как измерение регионарного мозгового кровотока с помощью ¹³³Xe, транскраниальное доп-плеровское измерение линейной скорости крово­тока в средней мозговой артерии, ртзмерение АД в сегменте сонной артерии дистальнее места пере­жатия, SjO₂, чресконъюнктивиальное PO₂.

Регионарная анестезия

Каротидную эндартерэктомию можно выполнять под регионарной анестезией. Блокада поверхност­ного и глубокого шейного сплетения (гл. 17) эффек­тивно прекращает проведение по спинномозговым нервам C₂-C₄, что дает возможность осуществить каротидную эндартерэктомию при сохраненном сознании. Главное преимущество регионарной ане­стезии при каротидной эндартерэктомии — воз­можность интраоперационного неврологического обследования, что позволяет в ходе операции оце­нить необходимость установки шунта и выявить возникший неврологический дефицит. Интраопе-рационное неврологическое исследование служит наиболее достоверным методом оценки адекватно­сти мозгового кровотока во время пережатия сон­ной артерии. В минимальный объем такого иссле­дования входят определение уровня сознания, адекватности речи и силы рукопожатия с противо­положной от оперативного вмешательства сторо­ны. Есть данные, что, по сравнению с общей анес­тезией, регионарная анестезия обеспечивает более стабильную гемодинамику и к тому же сопряжена с меньшим риском осложнений и смертности. К сожалению, для выполнения каротидной эндар­терэктомии под регионарной анестезией требуется полное сотрудничество со стороны больного. Кро­ме того, дыхательные пути пациента не защищены, а после начала операции доступ к ним становится затрудненным.

Случай из практики: кардиоверсия

Мужчине в возрасте 55 лет с мерцательной арит­мией планируют проведение кардиоверсии.

Каковы показания к плановой кардиоверсии?

Кардиоверсия показана для устранения наджелу-дочковых и желудочковых реципрокных тахиарит-мий. Она неэффективна при аритмиях, обусловлен­ных усилением автоматизма (мультифокальная предсердная тахикардия) или триггерной актив­ностью (побочное действие дигоксина). Одномо­ментно деполяризуя весь миокард и удлинняя рефрактерный период, кардиоверсия позволяет ус­транить мерцательную аритмию, трепетание пред­сердий, АВ-узловую реципрокную тахикардию, ре-ципрокную тахикардию при преждевременном возбуждении желудочков, а также желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

Показания к кардиоверсии при мерцательной аритмии: гемодинамически значимая мерцательная аритмия продолжительностью менее 1 года, тром­боэмболия в анамнезе, недавнее возникновение заболевания, резистентность к лекарственной тера­пии. При длительном анамнезе мерцательной арит­мии, выраженном увеличении левого предсердия, ХОЗЛ, застойной сердечной недостаточности и мит­ральной недостаточности высок риск рецидива.

Экстренная кардиоверсия показана при любой форме тахиаритмии, сопровождающейся выражен­ной артериальной гипотонией, застойной сердечной недостаточностью или стенокардией (гл. 19).

Как выполняют кардиоверсию?

Кардиоверсию обычно проводит кардиолог, одна­ко необходимость в экстренной кардиоверсии может возникнуть в операционной, в отделении интенсивной терапии и при СЛР (гл. 48). Следова­тельно, анестезиологи должны знать методику ее выполнения. После достижения глубокой седа-ции или поверхностной анестезии наносят разряд постоянного тока через самоклеящиеся подушечки или 8-13-сантиметровые электроды. Чем больше площадь электродов, тем меньше вызываемый раз­рядом некроз миокарда (это обусловлено рас­пределением электрического тока по большей по­верхности). Мощность импульса должна быть минимально эффективной, что позволяет предот­вратить повреждение миокарда. Положение элект­родов — переднелатеральное или переднезаднее.

В первом случае один электрод устанавливают во втором межреберье справа от грудины, а вто­рой — в пятом межреберье по левой среднеклю-чичной линии. Когда используют подушечки, одну накладывают спереди в проекции верхушки серд­ца в пятом межреберье, а другую — на спину под левую лопатку.

При наджелудочковых тахиаритмиях (за ис­ключением мерцательной аритмии) импульс мощ­ностью 25-50 Дж позволяет успешно восстановить нормальный синусовый ритм. При всех тахиарит­миях, кроме фибрилляции желудочков, рекомен­дуется выполнять синхронизированную кардио­версию. Синхронизация обеспечивает подачу импульса в момент возникновения комплекса QRS. При несинхронизированной кардиоверсии разряд может по времени совпасть с сегментом ST или зуб­цом T, что влечет за собой риск развития более опас­ной аритмии, в том числе фибрилляции желудоч­ков. При нанесении разряда медицинский персонал не должен соприкасаться с кроватью и пациентам.

Мощность разряда при мерцательной аритмии должна составлять не менее 50-100 Дж. Желудоч­ковую тахикардию при стабильной гемодинамике часто удается ликвидировать разрядом 25-50 Дж, тогда как желудочковая тахикардия при неста­бильной гемодинамике и фибрилляция желудоч­ков требуют разряда в 200-400 Дж (гл. 48). Неза­висимо от вида аритмии, при неэффективности первого разряда требуется увеличить мощность последующих. Если первый разряд повлек за со­бой развитие желудочковой аритмии, то перед вто­рым разрядом вводят лидокаин.

Кардиолог хочет выполнить кардиоверсию в палате пробуждения. Подходит ли это помещение для кардиоверсии?

Плановую кардиоверсию можно проводить в лю­бом отделении больницы, где наготове имеется полный набор оборудования и медикаментов для СЛР, включая все необходимое для ЭКС. Обяза­тельно присутствие врача, хорошо владеющего ме­тодиками поддержания проходимости дыхатель­ных путей. Чаще всего кардиоверсию выполняют в отделении интенсивной терапии, приемном отде­лении, палате пробуждения и лаборатории катете­ризации сердца.

Как подготовить пациента к кардиоверсии?

К кардиоверсии больного подготавливают так же, как для общей анестезии. Чтобы снизить риск ас­пирации, перед кардиоверсией пациент ничего не должен принимать внутрь в течение 6-8 ч, потому

что рефлексы с дыхательных путей будут подавле­ны седативными препаратами и анестетиками. Не­посредственно перед кардиоверсией регистрируют ЭКГ в 12-ти отведениях, чтобы подтвердить суще­ствование аритмии. Еще одну ЭКГ регистрируют непосредственно после кардиоверсии, чтобы убе­диться в восстановлении синусового ритма. Дан­ные лабораторных исследований должны быть в пределах нормы, поскольку метаболические на­рушения, особенно расстройства электролитного обмена и КОС, способствуют развитию аритмий; если эти расстройства не скорректировать до кар­диоверсии, то тахикардия может рецидивировать. Если больной принимает дигоксин и у него нет признаков передозировки, то он может продол­жать прием. При мерцательной аритмии за 1 -2 дня до кардиоверсии нередко назначают хинидин, что помогает восстановить синусовый ритм. Иногда за 1-2 недели до кардиоверсии назначают антикоагу­лянт (варфарин).

Каков минимальный набор оборудования для мониторинга и анестезии?

Минимальный объем мониторинга включает ЭКГ, АД и пульсоксиметрию. Для мониторинга дыха­тельных шумов используют прекордиальный сте­тоскоп. Очень важно следить за уровнем сознания пациента; наилучшим методом считается поддер­жание с ним непрерывного вербального контакта. Для выполнения кардиоверсии необходим де-фибриллятор, способный вырабатывать синхрони­зированный и несинхронизированный разряд по­стоянного тока мощностью до 400 Дж. Нужно также иметь оборудование для наружной ЭКС. Необходимо обеспечить надежный внутривенный доступ. Кроме того, в помещении для кардиовер­сии должен иметься следующий минимум обору­дования и медикаментов:

• Функционирующий дыхательный мешок с маской, позволяющий обеспечить ингаля­цию 100 % кислорода (гл. 3).

• Источник кислорода (из системы централи­зованной разводки медицинских газов или полный кислородный баллон).

• Ротоглоточные и носоглоточные воздухово­ды, ларингоскопы и эндотрахеальные трубки.

• Отсос, готовый к работе.

• Набор анестетиков, включающий не менее одного препарата с седативно-гипнотическим эффектом, а также сукцинилхолин.

• Тележка для экстренной помощи, содержа­щая все необходимые препараты и оборудова­ние для СЛР (гл. 48).

Какая методика анестезии показана при кардиоверсии?

Премедикация необязательна. Требуется только очень короткая (1-2 мин) амнезия или поверх­ностная общая анестезия. Можно использовать барбитураты короткого действия (метогекситал), пропофол, этомидат или бензодиазепины (напри­мер, мидазолам, диазепам). После предваритель­ной оксигенации 100 % кислородом в течение 3-5 мин дробными дозами каждые 2-3 мин вводят препарат седативно-гипнотического действия (на­пример, метогекситал, 20 мг), в то время как с больным поддерживают вербальный контакт. Разряд наносят, когда больной теряет способность разговаривать, а иногда — в момент исчезновения роговичного рефлекса. Разряд обычно пробуждает больного. Иногда возникают преходящая обструк­ция дыхательных путей или апноэ, особенно после нанесения нескольких разрядов.

С какими осложнениями сопряжена кардиоверсия?

Осложнения включают преходящую депрессию миокарда, ятрогенные аритмии и артериальные эмболии. Возникновение аритмии чаще всего обусловлено неадекватной синхронизацией, но иногда даже правильно синхронизированная кар­диоверсия приводит к фибрилляции желудочков. Большинство аритмий носят преходящий харак­тер и исчезают без лечения. Иногда отмечается подъем сегмента ST, однако концентрация креа-тинфосфокиназы в сыворотке (МВ-фракция) обычно остается нормальной. Причиной замедлен­ного пробуждения после кардиоверсии может стать эмболия.

Как вести больного после кардиоверсии ?

Хотя обычно сознание у таких больных восста­навливается очень быстро, их нужно вести так, как будто им проводили общую анестезию (гл. 49). В процессе восстановления больного не­обходимо следить за возможным развитием реци­дива аритмии и симптомов эмболии мозговых ар­терий.

Избранная литература

Estafanous F. G., Barash P. G., Reves J. G. Cardiac Anesthesia: Principles and Clinical Practice. Lippincott, 1994.

Fabian J. A. Anesthesia for Organ Transplantation. Lippincott, 1992.

Hensley F. A., Martin D. E. A Practical Approach to Cardiac Anesthesia, 2nd ed. Little, Brown, 1995.

Kaplan J. A. Cardiac Anesthesia, 3rd ed. Saunders, 1993.

Anesthesia, Churchill

Kaplan J. A. Vascular Livingstone, 1991.

Lake C. L. Pediatric Cardiac Anesthesia, 2nd ed. Appleton & Lange, 1993.

Roizen M. F. Anesthesia for Vascular Surgery. Churchhill Livingstone, 1990.

Yeager M. P., Glass D. D. Anesthesiology and Vascular Surgery. Appleton & Lange, 1990.