IX. Дифференциальный диагностика

	ИЗСД (I тип)	ИНЗСД (II тип)
1. Клинические проявления	Обычно острое начало Классические симптомы : жажда, полиурия, слабость, уменьшение массы тела.	Постепенное развитие, часто асимптоматическое течение.
2. Ожирение.	Не характерно	Часто (70 - 80% больных)
3. Кетоацидоз	Часто	Редко
4. Течение	Часто лабильное при неправильном лечении	Стабильное
5. Необходимость лечения инсулином	Обязательно	Для большинства больных не требуется.
II. Эпидемиология
1. Частота	15 - 20%	80 - 85%
2. Пол	Одинаково, и женщины и мужчины.	Чаще женщины
3. Возраст начала сахарного диабета	Большинство ранее 40 лет (диабет ювенильного типа).	Большинство после 40 лет.
III. Патанатомические изменения
1. Масса островков	Менее	Умеренно уменьшена - 10%
2. Масса бета - клеток	Менее 10%	Умеренно уменьшена
IV. Иммунологические изменения
1. Нарушение клеточного иммунитета	У 35 - 40% в начале заболевания	Менее 5%
2. Антипанкреатические АП	У 60 - 85% больных в начале заболевания	До 55% больных
3. Наличие других иммунных нарушений	Часто	Не характерно
4. Генетические изменения	Налицо	Отсутствуют

X. Лечение

Принципы леченичя:

-инсулинотерапия

-диетотерапия

-индивидуальные физическин гагрузки

-обучение самрконтролю

Режим: общий.

Диета: стол № 9.

Диета 9

Расчет суточного калоража:

1000 ккал+ (100*14)=2400

Углеводы 1200, белки 480, жиры720

1200/4=300 300/12=25

Первый завтрак:=5хе

Кофе с молоком 1 стакан 0.5 ХЕ

Омлет 200 г 0 ХЕ

Каша геркулесовая молочная без сахара 4 ст.л2.5 хе

Салат из свежей моркови 0хе

Масло сливочное5 гр 0хе

Хлеб с отрубями 50 гр 1хе

Хлеб черный 25 гр 1хе

Второй завтрак=1хе

Фрукты(яблоко) 1хе

Чай 1 стакан 0 хе

Обед5хе

Борщ вегетар 250 мл охе

Жаркое по домашнему 3.5хе

Салат из капусты охе

Кампот из сухофруктов 0.5хе

Хлеб с отрубями 50 мг 2 хе

Полдник1хе

Фрукты(апельсин) 1хе

Ужин5хе

Творожная запеканка без сахара 0хе

Зеленый горошек 0хе

Каша пшенная молочная без сахара 2хе

Хлеб ржаной 70 мг 3хе

Второй ужин2хе

Кефир 1 стакан 1хе

Хлеб 25 мг 1 хе

Предпочте­ние отдается продуктам, содержащим медленно усваиваемые углеводы — полисахариды. К ним принадлежат черный хлеб, картофель, крупы (овсяная, гречневая, перловая, пшенная). Исключается из диеты манная крупа, резко ограничивают белый хлеб, рис. Макароны, вермишель и другие изделия из белой пшеничной муки используются только для за­правки супов. Количество углеводосодержащих продуктов необходимо строго учитывать в соответствии с разрешенным общим количеством углеводов.

Исключаются из диеты продукты, содержащие легко-усваиваемые углеводы: сахар, конфеты, варенье, мед, торты, пирожные, мороженое, печенье, повидло, мармелад, шоколад, сладкие напитки и т. д.

Можно употреблять:

· овощи – огурцы , помидоры, капуста белокочанная и цветная, кабачки, баклажаны, салат, щавель, шпинат, спаржа, редис, редька, укроп, петрушка, морковь, лук, брюква, свекла, сельдерей, картофель, зеленый горо­шек, бобы.

· грибы,

· фрукты – зеленый крыжовник, клюква, яблоки и сливы кислых сортов, арбуз, цитрусовые (лимоны, апельсины, грейпфруты), бананы, виноград, ананасы, груши, айва, дыня, сладкие сорта яблок, пер­сики, абрикосы, сушеные фрукты (изюм, инжир, чер­нослив).

· ягоды - клубника, смородина, брусника, малина).

Питание с подсчетом хлебных единиц. 1 ХЕ соответствует 12 г углеводов, содержащихся, например, в 25 г ржаного хлеба.

Нежелательно употребление животных тугоплавких жиров (свиного, бараньего, говяжь­его), а также продуктов, содержащих много холестерина (например яичные желтки).

Белковв диете больного диабетом должно соответствовать физио­логическим нормативам для здорового человека, до 2—2,5 г/кг. Источником белков являются тощее мясо, вареная рыба, молоко, творог, сыр.

Количество свободной жидкости около 1,5 л. Разрешается пить чаи, натуральный кофе (без сахара), минеральные воды. Фруктовые воды, сиропы, соки, приготовляемые с добавлением сахара, противопоказаны.

Соблюдение режима питания. Приемы пищи в одно и то же время, 5—6 раз в сутки. Дробное питание.

Патогенетическая терапия

Инсулинотерапия 1.0ЕД/кг/сут. 1.0*29=29 ед в сутки

Инсулин пролонгированного действия Лантус – .(1.0*29)/2=14.5ед. 2 раза в день по 7.3 ЕД.

Инсулин короткого действия Новорапид – 14.5 делим на 3 раза== ед.

14.5ед/3= 5ед. 3 раза в сутки перед основными приемами пищи.

- Эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день,во время еды, не разжёвывая, запивая небольшим количеством воды.

-Rp :Levothyroxini swodii 0.05

D.t.d № 50

S.по 1 таб. Внутрь натощак утром, запивать водой.

-электрозвук на места липодистрофии, массаж области липодистрофии

XI. Дневник

27.01.2013

Предъявляет жалобы на сухость кожных покров, жажду, учащенное мочеиспускание, незначительную болезненность в области послеоперационного шва.сахар крови 12.5ммоль/л. Общее состояние средней степени тяжести, Эмоциональный тонус снижен, настроение упадческое. Запаха ацетона из-за рта нет. Кожные покровы, физиологической окраски, сухие имеются некротические язвы на верхних и нижних конечностях, папуло-пустулезные высыпания сохранены. В зеве чисто,налетов нет. В легких дыхание везикулярное, ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены, шумов нет, ЧСС 102 в минуту. Живот мягкий безболезненный, увеличен в объеме, печень выступает из под края реберной дуги на 5.5смю. Край ровный плотный,болезненный.Стул со слов пациента без особенностей. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, прослеживается никтурия(2 -3 раза в ночное время). Питание с подсчетом хлебных единиц.

Контроль гликемии:

XII. Этапный эпикриз

Валитова Альбина Радиковна , 14 лет, поступила в детское отделение ТОКБ 23.01.2013, с диагнозом: Сахарный диабет 1 типа. Тяжелое течение, стадия декомпенсации без кетоза. Жалобы при поступлении на колебание гликемии от 3 до 18,3 ммоль/л (гипогликемия чаще в вечерние часы), жажду (выпивает до 3 литров в день), повышенный аппетит, сухость кожных покровов. Переведена из ОКБ№2 в состоянии после дренирования флегмоны забрюшинного пространства. Реконвалесцент гнойного псоита, для компенсации данного заболевания.

· Из анамнеза:длительность заболевания 9лет. Считает себя больной 2004 года. Диагноз подтвержден в ОКБ № 1 получает инсулинотерапию (лантус, новорапид). Диету не соблюдает, самоконтроль не проводит. Периоды декомпенсации возникают около 3-5х раз в год. Имеет осложнения сахарного диабета в виде диабетическая энцефалопатия(2004). Диабетическая, сенсорная полинейропатия нижних конечностей(2004).Гипертрофические липодистрофии. Диабетическая нефропатия на стадии МАУ(2008)Диабетический гепатоз (2009).Хайропатия 3 степени. Синдром Мариадка.. Со слов девочки, данное ухудшение началось с 2 декабря 2012 когда появилось колебание гликемии от 3 до 18,3 ммоль/л, повышение температуры до субфибрильных цифр. С этими жалобами 5.01.2013 была госпитализирована в детское отделение ТОКБ.№1 При обследовании обнаружено: флегмона забрюшинного пространства, псоит. По экстренным показаниям было проведено хирургическое вмешательство.

Находись в стационаре, получает лечение с положительной динамикой: уменьшилась жажда,снизился диурез, нормализовались показатели крови.

Проведено обследование: ОАК(лейкоцитоз, повышенное соэ признаки восполения), ОАМ(лейкоцитурия,), анализ мочи по Зимницкому: (Никтурия, СД по нижней границе нормы, ацетон мочи отрицательный во всех пробах, глюкоза положительна в двух порциях 1.9г в сутки ), биохимический анализ( гиперхолестеринимия, повышение креатинина, гиперпротеинимии ), кал на яйца глистов в норме, тест на МАО +, что свидетельствует о диабетической нефропатии. Уровень Hb A_1c. От ноября 2012 14% ,Протеинограмма( диспротеинимия за счет гипоальбуминимиии, гиперальфа и беттаглобулинимии.) ЭКГ– предсердная тахикардия, чсс 144 в минуту. Кровь нa RW.– отрицательный результат.

УЗИ органов брюшной полости Свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве не найдено. Гепатомегалия,(правая доля 16.5 см, левая 8.8 см.)Диффузные изменения печени. Получает лечение инсулинотерапия, Лантус 2 раза в день по 7.3 ЕД.

Инсулин короткого действия Новорапид –3 раза в день по5 ед.

Л-тироксин по 50мг1 раз в день

Эссенциале 1 кап* 3 раза в день

Улбтрозвук, массаж на область липодистрофий.

Рекомендации:

-диета №9(строгое соблюдение режима и рациона питания).

- контроль уровня сахара в крови 4-5 раз в день.

-посещать школу сахарного диабета.

-наблюдение у эндокринолога 1раз в месяц

Прогноз заболевания: неблагоприятный, так как при такой продолжительности заболевания (9лет), сформировались осложнения, к тому же пациентка не соблюдает диету, недостаточный самоконтроль.